2025年医保知识考试题库：医保信息化平台操作案例分析试卷集及答案

2025年医保知识考试题库：医保信息化平台操作案例分析试卷集及答案考试时间：______分钟总分：______分姓名：______第一题某参保职工张三因急性阑尾炎入院治疗，住院期间产生医疗费用共计5万元。出院结算时，系统显示其个人账户可支付1.2万元，统筹基金支付比例为85%。张三对住院费用中部分药品费用的合理性提出疑问，并称自己有慢性胃炎，之前在定点药店购药已花费近2000元。医院财务人员在核对系统数据时发现，张三此次住院的医保结算费用中，个人账户支付金额已扣除，但系统未对其慢性胃炎药品进行目录外费用提示或单独标注。请结合医保政策及信息化平台操作流程，分析以下问题：1.根据现行医保政策，张三的个人账户支付1.2万元是否合理？请说明依据。2.统筹基金支付比例为85%是否符合政策规定？请结合张三的参保类型（假设为职工基本医疗保险）进行分析。3.张三对药品费用合理性的疑问，医院应如何初步核实？信息化平台在处理此类疑问时应提供哪些支持？4.系统未对慢性胃炎药品进行目录外提示可能涉及哪些操作环节的问题？医院和医保经办机构应如何协同处理，确保后续类似情况得到规范处理？第二题某定点零售药店工作人员李四在为参保居民王五结算购药费用时，王五购买了价值300元的抗癌药品（属于医保乙类目录），以及一些非医保目录的保健品。李四在操作系统中录入药品信息后，系统提示王五个人账户余额不足，但统筹基金可支付额度充足。李四遂建议王五将部分非医保目录药品暂时不买，以使用个人账户支付乙类抗癌药。同时，李四发现王五的医保电子凭证状态显示为“暂停使用”，但王五表示自己并未办理暂停手续，近期也未有大病住院。请分析以下情况：1.李四建议王五调整购药行为是否合规？为什么？2.系统提示个人账户余额不足，但统筹基金可支付额度充足，这可能涉及哪些原因或系统设置？3.医保电子凭证状态显示为“暂停使用”有哪些可能的原因？李四应如何操作以确认王五当前的医保使用资格？此时信息化平台应提供哪些功能支持？4.若确认王五的医保使用资格正常，但其个人账户确实不足以支付乙类药品费用，药店应如何处理？信息化平台在处理个人账户不足情况时，应如何体现政策规定？第三题某医院医保办工作人员在审核系统上传的住院费用数据时，发现某患者（参保职工赵六）的结算数据存在异常：其住院总费用较高，但系统中申报的医疗服务项目数量与实际病历记录明显不符，且存在多项高价值耗材费用的入组记录，但缺乏相应的检查或治疗依据在系统中体现。系统智能审核模块对此未发出明显预警。请结合医保智能审核和反欺诈相关规定，分析以下问题：1.描述医院费用数据中可能出现“项目数量与病历不符”和“高价值耗材无依据入组”这两种异常情况的具体表现。2.医保智能审核模块未发出明显预警可能的原因有哪些？（至少列举三点）3.医保办工作人员应如何对赵六的住院数据进行深入核查？需要调取哪些信息或进行哪些操作？4.若核查发现确实存在过度医疗或欺诈行为，医院应采取哪些后续处理措施？信息化平台在支持医保反欺诈工作中，还可以发挥哪些作用？第四题某区医保经办机构正在对辖区内定点医疗机构进行年度服务协议考核，考核小组需要通过信息化平台提取和分析相关数据。在核查某三甲医院时，发现该医院2024年度门诊统筹基金支出总额超出预算5%，且门诊费用增长主要集中在少数几个专科。考核小组需要利用平台数据判断超支原因是否合理，并分析门诊费用增长是否与该院的特色专科发展及相关药品耗材使用有关。请分析以下问题：1.医保信息化平台应具备哪些功能模块或数据报表，能够支持医保经办机构进行服务协议的考核与数据分析？2.考核小组在分析门诊统筹基金超支时，应关注哪些关键指标和维度？除了费用总额，还需要分析哪些数据？3.如何利用信息化平台的数据，分析门诊费用增长是否与特定专科发展相关？可能需要进行哪些数据处理或分析操作？4.基于平台数据分析结果，医保经办机构应如何与该医院进行沟通，共同探讨费用控制措施或协议调整方案？信息化平台在促进医保与医疗机构良性互动中可以扮演什么角色？试卷答案第一题1.合理。职工基本医疗保险个人账户通常按一定比例划扣工资，并可用于支付门诊、住院等医疗费用。个人账户支付1.2万元是依据张三的个人账户累计金额和相关规定进行的扣款。2.符合。职工基本医疗保险统筹基金支付比例根据地区、医院级别、参保人员类别等因素确定。85%属于常见比例范围，具体需参照当地2025年政策。假设张三为在职职工，符合统筹基金支付条件。3.医院应要求张三提供购药清单和处方，核对药品名称、规格、数量与医保目录及政策相符性。信息化平台应提供药品目录查询、费用构成明细展示、目录内外费用区分标记等功能，方便核对。4.可能涉及药品信息录入错误、系统未正确设置药品目录属性（如乙类标识）、或未按规定执行“先自付后报销”规则。医院应加强内部培训和管理，确保录入准确。医保经办机构应核实定点医药机构上传数据的合规性，并利用信息化平台加强监管，对不合规行为进行处理和警告。第二题1.不合规。医保政策通常规定，乙类药品需先自付一定比例费用，再由统筹基金按比例支付。李四建议王五放弃部分药品并非合规操作，应引导其按规定使用个人账户和统筹基金。2.原因可能包括：系统设置了不同的个人账户支付限额或优先级；王五个人账户近期有其他大额支付；存在系统Bug或数据传输错误；或王五参保类型特殊（如退休人员个人账户计入统筹基金）。系统设计上可能未清晰展示统筹基金可支付额度是基于扣除个人账户后的余额。3.李四应建议王五出示身份证件，通过系统核验其医保参保状态和电子凭证有效性。信息化平台应提供便捷的参保状态查询、电子凭证验证、以及费用预估功能（显示自付、个人账户支付、统筹基金支付预计金额）。4.药店应向王五解释政策，说明乙类药品的自付规则，可协助其咨询医保政策或转诊。信息化平台应明确展示费用构成（个人账户部分、统筹基金部分、自付部分），并提供清晰的支付提示，确保患者了解费用承担方式。第三题1.“项目数量与病历不符”表现为：系统申报的项目数与病历记载的检查、治疗次数/数量不一致，如多次检查只申报一次。“高价值耗材无依据入组”表现为：系统申报了高价值耗材（如心脏支架、人工关节），但在相应病历记录（如手术记录、检查报告）中缺少对应操作或适应症的描述。2.原因可能：医护人员对系统操作不规范，如漏报、错报；系统智能审核规则不够完善，未能覆盖所有异常模式；存在刻意规避审核的行为，如利用模糊描述规避规则；数据上传前未经过人工复核。3.医保办应调取患者的电子病历全文、收费项目明细清单、相关检查/化验报告单、医嘱记录等，进行交叉比对。可通过信息化平台调阅病历数据，并利用平台提供的费用明细查询、医嘱与收费项目关联查询等功能辅助核查。4.医院应配合调查，核实情况，对确认存在问题的费用进行清退或修正，追究相关人员责任，并加强内部管理和培训。信息化平台可支持反欺诈数据监测、预警、案件初步筛查、以及与医疗机构之间的数据调取与反馈，提升监管效率和精准度。第四题1.平台应具备：医保费用结算数据统计报表（按机构、按类别、按统筹区等）、费用结构分析报表（费用构成、占比分析）、医疗行为分析报表（如次均费用、门诊/住院比例、特定病种费用）、药品耗材使用分析报表、协议管理及考核模块、数据可视化展示工具等。2.应关注：门诊统筹基金支出增长率、次均门诊费用、门诊费用结构（药品/服务占比）、特定科室/病种费用占比、个人自付比例变化等。需要分析不同科室、不同病种、不同支付方式（现金/医保）的费用数据。3.可利用平台进行：按科室/病种细分门诊费用统计，对比历史数据或同区域平均水平；分析门诊费用增长与相关药品耗材（特别是高值药品耗材）使用