医院安全生产自查自改制度

医院安全生产自查自改制度一、总则

1.1目的和依据

为规范医院安全生产自查自改工作，强化安全生产主体责任，防范和遏制生产安全事故，保障医患生命财产安全，维护医院正常医疗秩序，根据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《消防安全管理规定》等法律法规及行业标准，结合医院实际，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于医院各部门、科室、班组及全体工作人员（含合同制人员、进修实习人员、外包服务人员等），涵盖医疗、护理、医技、行政、后勤等所有与医院运行相关的安全生产活动。

1.3基本原则

医院安全生产自查自改工作遵循“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，坚持“全员参与、分级负责、问题导向、闭环管理”原则，做到责任明确、标准清晰、整改及时、记录完整，实现安全生产风险可控、能控、在控。

1.4组织领导

医院成立安全生产管理委员会（以下简称“安委会”），由院长任主任，分管副院长任副主任，各职能部门、临床医技科室负责人为成员，负责统筹领导全院安全生产自查自改工作。安委会下设安全生产管理办公室（设在后勤保障部或指定部门），配备专职安全生产管理人员，具体负责自查自改的组织协调、监督检查、考核评估等日常工作。各部门、科室成立安全生产自查小组，科室负责人为第一责任人，明确至少1名兼职安全生产管理员，负责本科室自查自改的具体落实。

二、自查自改组织体系

2.1组织架构

2.1.1院级领导机构

医院安全生产管理委员会作为最高决策机构，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医务科、护理部、院感科、总务科、设备科、保卫科等职能部门负责人及临床科室主任。委员会每季度召开专题会议，审议自查自改计划、评估整改成效，协调解决重大安全隐患。

2.1.2职能部门执行机构

安全生产管理办公室作为常设执行机构，设专职安全主管2名、安全管理员5名，负责制定自查标准、组织跨部门联合检查、建立隐患台账、跟踪整改进度。各职能部门指定1名兼职安全联络员，负责本领域自查工作的具体实施。

2.1.3科室基层单元

各科室、班组设立安全自查小组，科室主任/护士长担任组长，医疗组长、护士长、设备管理员、总务协调员为核心成员。每日开展班前安全提醒，每周进行专项检查，每月提交自查报告。

2.2职责分工

2.2.1院级职责

院长对全院安全生产负总责，审批年度自查计划，保障整改经费投入；分管副院长牵头组织季度综合大检查，签署重大隐患整改指令书。

2.2.2职能部门职责

医务科牵头医疗安全检查，重点核查手术安全核查、危急值报告、病历书写规范；护理部督查护理操作安全、患者身份识别、跌倒/压疮预防措施；总务科负责建筑结构、水电管网、环境卫生的日常巡查；设备科监管医疗设备维护、特种设备检测、辐射安全防护；保卫科实施消防设施、监控设备、应急通道的专项检查。

2.2.3科室职责

科室主任/护士长是本科室安全生产第一责任人，组织制定科室自查清单，落实班前安全五分钟教育，督促整改科室级隐患；医疗组长负责医疗质量与安全控制，护士长督查护理安全措施执行，设备管理员维护本科室设备安全运行，总务协调员保障环境整洁与物资供应。

2.3人员配置

2.3.1专职人员

按每500张床位配备1名专职安全管理员的标准配置，要求具备医疗、消防或工程管理背景，持有注册安全工程师或消防设施操作员证书。

2.3.2兼职人员

各科室选拔业务骨干担任兼职安全管理员，优先考虑具有5年以上工作经验的主治医师、主管护师或高级技师，每年接受不少于16学时的安全培训。

2.3.3外部专家

聘请第三方安全技术服务机构专家，每半年开展一次全面安全评估，重点指导特种设备、危化品管理、应急演练等专业技术领域。

2.4运行机制

2.4.1会议制度

安委会每季度召开例会，分析自查数据，部署整改重点；安全管理办公室每月召开协调会，通报隐患整改进展；科室安全小组每周召开碰头会，解决日常检查发现的问题。

2.4.2考核机制

将自查自改成效纳入科室年度绩效考核，实行"一票否决制"——发生重大安全事故的科室取消评优资格。考核指标包括隐患整改率（≥95%）、员工安全培训覆盖率（100%）、应急演练参与度（≥90%）等。

2.4.3激励机制

设立"安全生产示范科室"称号，对连续两年无安全事件的科室给予专项奖励；对主动上报重大隐患、避免事故发生的个人给予通报表扬和物质奖励。

2.5协同机制

2.5.1部门联动

建立"医务-护理-设备-保卫"四方联合检查机制，每月开展一次跨部门综合检查，重点核查手术室、ICU、检验科等高风险区域。

2.5.2信息共享

开发安全生产管理信息系统，实现隐患录入、整改指派、验收销号的闭环管理。系统自动推送预警信息，如设备维保超期、消防设施故障等。

2.5.3应急协同

修订《综合应急预案》，明确火灾、停电、医疗纠纷等突发事件的应急处置流程，要求各科室自查时同步检验应急物资储备和疏散通道畅通性。

2.6监督机制

2.6.1上级监督

接受卫生健康行政部门、消防救援机构的专项督查，对提出的整改意见建立专项台账，明确责任人和完成时限。

2.6.2内部监督

设立安全生产监督岗，由党办、纪检部门人员组成，不定期抽查各科室自查记录，重点核查隐患整改的真实性和有效性。

2.6.3社会监督

在门诊大厅、住院部等区域公示安全生产举报电话和邮箱，对反映的安全隐患实行首问负责制，24小时内启动核查程序。

三、自查内容与标准

3.1医疗安全自查

3.1.1诊疗规范执行

重点核查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等核心制度落实情况。随机抽查门诊病历、住院病历，评估诊断依据充分性、治疗方案合规性。检查手术安全核查表填写完整性，确保麻醉、手术、护理三方核对环节无遗漏。

3.1.2用药安全管理

核查处方点评制度执行情况，重点监控抗生素、激素、抗肿瘤药物使用合理性。检查高危药品（如胰岛素、氯化钾）存放标识、双人核对记录。核查药品不良反应监测系统运行状态，确保上报流程畅通。

3.1.3医院感染防控

检查手卫生设施配置率、速干手消毒剂消耗量等量化指标。核查手术部位感染预防措施落实情况，包括术前备皮规范、预防性抗生素使用时机。检验科需报告多重耐药菌检出率及隔离措施执行记录。

3.2设备安全自查

3.2.1医疗设备管理

核查大型设备（CT、MRI等）的定期检测报告、计量合格证。检查急救设备（除颤仪、呼吸机）的日常维护记录、备用电池状态。核查设备操作人员资质证书有效性，重点检查新入职人员培训记录。

3.2.2特种设备安全

核查电梯、压力容器、供氧系统等特种设备的安全检验合格标志。检查锅炉房、配电房等场所的运行日志、巡检记录。核查特种设备作业人员持证上岗情况，确保无超期未检设备运行。

3.2.3电气安全检查

核查医疗场所接地电阻测试报告、漏电保护器动作测试记录。检查配电箱标识清晰度、线路绝缘层老化情况。重点核查手术室、ICU等特殊场所的电气安全防护措施。

3.3消防安全自查

3.3.1消防设施状态

核查灭火器压力指示、瓶体锈蚀情况，确保配置数量符合规范。检查消防栓箱内水带、水枪完整性，测试消火栓水压。核查应急照明、疏散指示标志的完好率，确保断电后自动启动。

3.3.2疏散通道管理

核查楼梯间、安全出口是否堆放杂物，防火门是否保持常闭状态。检查疏散通道宽度是否符合规范，消防车道是否被占用。核查住院部、门诊部等人员密集场所的疏散预案。

3.3.3用火用电管理

核查氧气瓶存放区、手术室等禁火区域的警示标识。检查实验室酒精、乙醚等易燃品存储规范。核查违规使用大功率电器情况，重点检查护士站、休息区等场所。

3.4环境安全自查

3.4.1建筑结构安全

核查老旧建筑墙体裂缝、屋顶渗水情况。检查电梯井道、管道井等防火分隔措施。核查施工区域安全警示标识、防护设施设置情况。

3.4.2水电气保障

核查二次供水设施清洗消毒记录、水质检测报告。检查中央空调系统清洗消毒记录、新风量检测数据。核查备用发电机启动测试记录、燃油储备情况。

3.4.3环境卫生管理

核查医疗废物分类收集、暂存、转运全流程记录。检查污水处理站运行参数、排放达标情况。核查食堂卫生许可证、从业人员健康证有效性。

3.5信息安全自查

3.5.1数据安全防护

核查电子病历系统访问权限分级管理情况。检查患者信息加密存储、传输措施。核查数据备份策略执行记录，确保关键数据异地备份。

3.5.2网络安全防护

核查防火墙、入侵检测系统运行日志。检查终端设备杀毒软件更新情况。核查钓鱼邮件演练记录、员工安全意识培训档案。

3.5.3应急响应机制

核查信息系统应急预案演练记录。检查数据恢复流程文档。核查网络安全事件上报机制，明确24小时响应时限。

3.6其他专项自查

3.6.1危化品管理

核查麻醉药品、精神药品"五专"管理执行情况。检查实验室剧毒化学品存储双人双锁制度。核查危险化学品安全技术说明书（MSDS）配备情况。

3.6.2放射安全防护

核查放射诊疗场所辐射监测数据、警示标识设置。检查放射工作人员个人剂量监测档案。核查受检者防护用品配备情况。

3.6.3公共卫生安全

核查发热门诊、肠道门诊设置规范。检查传染病报告卡填写质量。核查应急物资储备清单，确保防护用品、消杀设备充足。

四、自查流程与方法

4.1自查准备阶段

4.1.1标准制定

医院安全生产管理办公室组织编制《医院安全生产自查标准手册》，涵盖医疗、设备、消防等八大类检查项目，细化236条具体检查条款。每项条款明确检查方法、判定依据及整改要求，如手术室核查需包含"手术安全核查表填写完整率100%"等量化指标。标准手册每年修订一次，结合最新法规及事故案例动态更新。

4.1.2计划制定

各部门按季度制定自查计划，明确检查频次、范围及重点。例如：

-日常检查：科室每日自查，重点关注设备运行、用电安全

-周度检查：科室每周联合检查，覆盖医疗操作、消防通道

-月度检查：职能部门专项检查，聚焦特种设备、危化品管理

-季度检查：安委会组织跨部门综合大检查，覆盖全院重点区域

计划需提前5个工作日公示，明确检查组人员、时间及分工。

4.1.3人员培训

新入职员工须完成8学时安全生产培训，考核合格后方可上岗。专职安全管理人员每年参加不少于40学时的专业培训，重点学习《医疗设备安全操作规范》《医院消防安全管理》等内容。培训采用"理论+实操"模式，如组织消防器材使用现场演练、医疗设备故障应急处置模拟等。

4.2自查实施阶段

4.2.1日常检查方法

科室安全小组采用"三查三看"工作法：

-查设备：查看设备运行参数、维护记录、警示标识

-查环境：查看地面清洁度、通道畅通性、物品堆放规范

-查行为：查看操作人员防护措施、违规用电行为

检查结果记录于《科室安全日志》，发现问题立即整改并登记。

4.2.2专项检查方法

针对高风险领域开展穿透式检查：

-手术室核查：现场观摩手术安全核查流程，抽查5份麻醉记录单

-检验科危化品：检查双人双锁执行情况，核对MSDS与实物对应性

-配电房：使用红外测温仪检测开关触点温度，查看巡检记录连续性

检查过程留存影像资料，重大隐患拍摄视频记录。

4.2.3联合检查方法

每季度组织"四部门联合检查组"，采取"四步工作法"：

1.事前沟通：提前3天明确检查清单，避免重复检查

2.现场核查：分医疗组、设备组、消防组、环境组同步检查

3.问题汇总：现场召开碰头会，交叉验证检查发现

4.签字确认：科室负责人与检查组共同签署《问题确认单》

4.3自查结果处理

4.3.1问题分级

根据风险程度将隐患分为三级：

-重大隐患：可能导致人员伤亡或重大财产损失（如消防设施失效）

-较大隐患：可能造成不良事件或功能中断（如备用发电机故障）

-一般隐患：存在管理缺陷但风险可控（如标识缺失）

分级标准由安委会每半年评估调整。

4.3.2记录管理

使用安全生产管理系统实现电子化记录：

-隐患信息包含位置、类型、描述、照片、责任人

-整改要求明确整改措施、时限、验收标准

-整改记录包含过程照片、验收人签字、关闭时间

系统自动生成《隐患整改率统计报表》，实时监控整改进度。

4.3.3分析评估

安全管理办公室每月开展隐患分析：

-统计各科室隐患数量、类型分布

-分析重复出现问题的深层次原因

-评估整改措施有效性及风险降低程度

分析结果形成《月度安全形势报告》，提交安委会审议。

4.4整改落实阶段

4.4.1整改实施

隐患整改实行"五定原则"：

-定措施：制定具体整改方案（如更换老化线路、补充消防标识）

-定责任人：明确科室主任为第一责任人

-定资金：纳入年度安全生产预算

-定时限：重大隐患24小时内启动整改

-定预案：制定临时防范措施（如设置警示围栏）

4.4.2验收销号

整改完成后实行三级验收：

1.自查验收：科室负责人确认整改完成

2.专业验收：职能部门组织专项核查

3.抽查验收：安委会随机抽取10%已整改项目

验收通过后系统自动关闭隐患条目，未通过则重新下达整改指令。

4.4.3闭环管理

建立"发现-整改-验证-反馈"闭环机制：

-对整改不力的科室进行约谈

-对重复出现的问题启动追责程序

-定期开展整改"回头看"活动

每季度形成《隐患整改闭环管理报告》，纳入院长办公会议题。

4.5持续改进机制

4.5.1标准优化

根据检查结果动态调整自查标准：

-新增检查条款：如新增"医疗设备网络防护"检查项

-修订判定依据：如调整"手卫生合格率"标准至95%

-删除过时条款：如取消"纸质病历存档"相关要求

标准修订需经安委会三分之二以上成员表决通过。

4.5.2方法创新

引入智能化检查手段：

-使用物联网传感器实时监测氧气压力、消防水压

-应用AI视频分析系统识别违规行为（如通道堵塞）

-开发移动端自查APP，支持现场拍照上传问题

4.5.3经验推广

建立"安全经验共享平台"：

-每季度评选"最佳整改案例"

-组织优秀科室开展现场观摩会

-编制《隐患整改最佳实践手册》全院推广

五、自查保障机制

5.1组织保障

5.1.1责任体系

医院实行"党政同责、一岗双责"安全生产责任制，党委每半年专题研究安全生产工作，院长与各科室负责人签订年度安全生产责任书，明确"谁主管、谁负责"原则。科室主任作为第一责任人，将安全职责纳入岗位说明书，与绩效工资直接挂钩。

5.1.2机构建设

安全生产管理办公室配备3名专职安全管理员，其中1人具备注册安全工程师资格。各临床医技科室设立安全专员岗位，由高年资主治医师或主管护师兼任，每月至少8小时专职从事安全管理工作。

5.1.3协同机制

建立"院-科-组"三级安全管理网络，每周科室安全例会向院级安全专员汇报隐患整改进展。每月召开跨部门协调会，解决设备科与临床科室的维修需求冲突、总务科与护理部的物资供应矛盾等问题。

5.2制度保障

5.2.1责任追究

制定《安全生产责任追究办法》，明确七种追责情形：重大隐患未按期整改、瞒报安全事故、安全培训弄虚作假等。实行"双线问责"——既追究直接责任人，也追究分管领导责任。

5.2.2考核评价

推行"安全积分制"，基础分100分/年，扣分项包括：发现重大隐患加5分，发生轻微事故扣10分，年度积分低于80分的科室取消评优资格。积分结果在院务公开栏公示，与科室奖金分配比例挂钩。

5.2.3激励措施

设立"安全创新奖"，鼓励员工提出安全改进建议，被采纳的给予500-2000元奖励。评选"安全之星"员工，在年度表彰大会上颁发证书并给予带薪休假奖励。

5.3资源保障

5.3.1经费投入

年度安全生产预算不低于业务收入的0.8%，专款用于消防设施更新、设备检测、安全培训等。设立应急储备金50万元，用于突发安全隐患的紧急处置。

5.3.2人员配置

按每100张床位配备1名专职安全管理员的标准配置，重点保障手术室、ICU、检验科等高风险科室的专人值守。新入职员工必须通过安全知识考核，考核不合格者不得上岗。

5.3.3技术支持

与消防技术服务机构签订年度维保合同，每月对全院消防系统进行检测。引入第三方安全评估公司，每两年开展一次全面安全风险评估，出具专业整改建议。

5.4持续改进

5.4.1标准迭代

建立"安全标准动态更新机制"，每年结合新法规、新事故案例修订自查标准。例如：2023年新增"医疗设备网络安全"检查项，2024年补充"智慧医院系统容灾备份"要求。

5.4.2问题复盘

对典型安全隐患开展"四不放过"分析会：

-事件经过还原：调取监控录像、访谈当事人

-根本原因分析：采用鱼骨图法追溯管理漏洞

-整改措施制定：形成《同类问题预防手册》

-责任教育落实：组织全员警示教育

5.4.3经验推广

每季度召开"安全经验分享会"，由优秀科室介绍自查自改经验。例如：骨科推行的"手术安全五分钟交班法"、急诊科设计的"急救设备快速响应流程"等，形成可复制模板全院推广。

5.5应急联动

5.5.1预案体系

编制《综合应急预案》等28项专项预案，明确火灾、停电、医疗纠纷等12类突发事件的处置流程。每季度组织一次实战演练，检验预案有效性。

5.5.2物资储备

建立"双通道应急物资库"，在门诊楼、住院部分别储备：

-消防类：灭火器、消防水带、应急照明灯

-医疗类：急救包、除颤仪、备用氧气瓶

-后勤类：发电机、沙袋、防汛物资

每月检查物资有效期，确保随时可用。

5.5.3联动机制

与消防救援支队、120急救中心建立"五分钟响应圈"，签订《应急联动协议》。重大节假日前开展联合演练，提升协同处置能力。

5.6文化培育

5.6.1安全教育

开展"五个一"活动：

-每月一期安全知识讲座

-每季度一部安全警示教育片

-每半年一次安全技能比武

-每年一次安全知识竞赛

-新员工一次安全宣誓仪式

5.6.2宣传引导

在门诊大厅、住院部设置"安全文化墙"，展示安全标语、事故案例、先进事迹。利用医院公众号开设"安全微课堂"，每周推送安全知识。

5.6.3参与机制

设立"安全隐患随手拍"平台，鼓励员工通过手机APP上报安全隐患。对有效建议给予积分奖励，积分可兑换体检卡、图书等礼品。

六、考核与评价

6.1考核指标

6.1.1安全指标

医院通过设定安全指标量化自查自改成效。事故发生率记录每季度医疗事故、设备故障等事件数量，目标值逐年降低，如2023年较2022年下降15%。隐患整改率计算为已整改隐患数与发现隐患总数比例，要求达到95%以上，重大隐患整改时限不超过72小时。员工安全培训覆盖率确保所有员工每年完成16学时培训，新员工入职培训考核合格率需100%。这些指标由安全管理办公室每月统计，数据录入系统自动生成报表。

6.1.2管理指标

管理指标聚焦自查自改过程规范性。自查记录完整率检查科室是否按时提交报告，数据录入系统准确率要求98%以上。责任落实率评估各级责任人履职情况，如科室主任组织自查频次每月不少于4次。文档管理指标确保安全文件、整改记录保存完整，可追溯期不少于3年。管理指标通过内部审核抽查，每季度通报一次，未达标科室需提交整改报告。

6.1.3效率指标

效率指标衡量自查自改及时性和资源利用。整改响应时间从发现问题到启动整改的平均时长，重大隐患要求24小时内响应。资源使用效率评估安全预算执行情况，如年度预算使用率需达90%以上，避免资金闲置。流程优化指标通过分析自查流程，减少重复检查，如联合检查覆盖科室比例提升至80%。效率指标由系统自动计算，每月反馈给相关部门。

6.2评价方法

6.2.1内部评价