2025年医保知识竞赛题库及答案：政策变动与医保制度优化

2025年医保知识竞赛题库及答案：政策变动与医保制度优化考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（请选择最符合题意的选项）1.2025年，国家基本医疗保险制度的主要覆盖范围不包括以下哪一项？A.职工基本医疗保险B.居民基本医疗保险C.生育保险D.失业保险2.根据最新的政策规定，2025年度职工基本医疗保险个人缴费比例的调整原则是？A.全国统一提高一个百分点B.全国有别，由各地区根据经济发展水平和财政状况自主确定C.基本保持稳定，部分困难地区可适当降低D.全国统一降低一个百分点3.2025年医保政策在推进异地就医直接结算方面的主要目标之一是？A.实现所有省份间住院费用100%直接结算B.重点解决跨省门诊药品费用直接结算问题C.落实“应保尽保”原则，扩大异地就医备案范围D.取消异地就医结算的起付线4.2025年，国家组织药品/耗材集中带量采购的品种范围预计将？A.保持不变，继续扩大到所有非专利药品B.稳步扩大，重点向高值医用耗材和部分专利到期药品延伸C.调整收缩，聚焦于临床必需且价格较高的药品D.基本维持现有品种，不再新增5.2025年，关于基本医疗保险个人账户资金的运用，以下说法正确的是？A.个人账户资金只能用于本人本地的住院费用支付B.个人账户可用于支付本人及其家庭成员在定点零售药店购买的部分药品和医疗器械费用C.个人账户资金可以全部用于购买商业健康保险D.个人账户资金归个人所有，可随意支配6.2025年，医保支付方式改革的核心趋势是？A.全面恢复按项目付费方式B.推广按病种分值付费（DIP）和按疾病诊断相关分组付费（DRG）C.仅在公立医院试点按床日付费D.取消所有支付方式改革7.2025年，新纳入或调整进入医保目录的药品主要依据什么原则？A.药品的价格是否低于市场平均水平B.药品的临床价值、社会价值和经济价值C.生产企业的规模和影响力D.药品的专利保护期限8.2025年，关于“互联网+医保”服务，政策重点支持的方向是？A.限制线上医疗服务范围B.仅支持部分慢性病复诊线上开药C.推动远程医疗服务、在线备案和购药等应用规范发展D.禁止任何形式的互联网医保服务9.2025年，针对大病保险的运行，政策强调要？A.降低大病保险起付标准B.提高大病保险报销比例，减轻大病患者的经济负担C.将大病保险并入基本医保统一管理D.取消大病保险制度10.2025年，医保基金监管的重点领域不包括？A.定点医药机构的医疗服务行为和收费B.医保参保人员的就医购药行为C.商业保险机构对医保基金的运营管理D.医保经办机构的服务效率和质量二、判断题（请判断下列说法的正误）1.2025年，国家将继续推进医保目录国家、省、市三级动态调整机制。2.职工基本医疗保险个人账户资金余额可以全部用于支付本人及其配偶的住院费用。3.异地就医直接结算原则上实行“就医地政策”，即按照就医地所在省份的医保政策享受待遇。4.国家组织药品集中带量采购旨在降低药品和耗材价格，并将节约的基金全部用于提高医保支付比例。5.支付方式改革（DRG/DIP）的目的是完全取消医生在诊疗过程中的自主权。6.2025年政策鼓励发展商业健康保险，作为基本医保的有益补充。7.“互联网+医保”服务要求所有参保人员必须通过线上渠道办理所有医保相关业务。8.医疗救助对象在参保缴费困难时，可以申请由政府代缴部分或全部基本医疗保险费。9.医保基金的使用实行“量入为出、收支平衡、略有结余”的原则。10.对定点医药机构存在骗取医保基金等严重违法违规行为的，将实行永久拒付其所有费用。三、简答题1.简述2025年医保政策在优化异地就医结算方面的主要举措及其意义。2.请列举2025年医保政策在促进药品和耗材降价方面可能采取的几种主要手段。3.解释什么是DRG/DIP支付方式改革，并简述其实施的主要目的。4.个人医疗保险账户资金在2025年的使用范围有哪些变化或拓展？四、论述题结合2025年医保制度改革与优化的趋势，论述如何更好地平衡医保基金的可持续性、医疗服务的可及性与医疗质量的可靠性之间的关系。试卷答案一、选择题1.D2.C3.C4.B5.B6.B7.B8.C9.B10.C二、判断题1.正确2.错误(通常有支付限额和范围限制)3.正确4.错误(节约的基金按规定用于医保目录支付、降低个人自付比例或创新支付方式等，并非全部用于提高支付比例)5.错误(旨在规范医疗行为，控制成本，但并未完全取消医生自主权)6.正确7.错误(提供线上线下多种服务渠道，满足不同人群需求，并非强制)8.正确9.正确10.错误(通常会暂停或终止医保服务，并处以罚款等，并非永久拒付所有费用)三、简答题1.主要举措：(1)进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，推动更多省份接入国家异地就医结算平台；(2)落实“应保尽保”原则，基本实现异地就医直接结算普通门诊医疗费用；(3)优化异地就医备案流程，推广线上备案，简化所需材料；(4)完善就医地政策执行机制，确保参保人员在异地享受与本地相近的医保待遇。意义：减少参保人员因就医地点变更而产生的额外负担，方便参保人员异地就医，提升医保制度的公平性和便捷性，促进医疗资源优化配置。2.主要手段：(1)继续开展国家和地方药品、高值医用耗材集中带量采购，以量换价，降低采购价格；(2)完善医保目录动态调整机制，将更多疗效确切、价格合理的药品和耗材纳入目录；(3)支持创新药发展，探索“以量换价”等新机制；(4)规范医疗服务价格调整，引导医疗机构控制成本；(5)加强医保基金监管，打击骗取医保基金行为，确保基金有效使用。3.定义：DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）是两种主要的按病种付费改革方式。DRG将具有相似临床路径、治疗方式和预后结果的病例归为一组，按组制定付费标准；DIP则根据疾病诊断和操作进行分组，并赋予每组一个分值，按分值乘以价格系数支付费用。目的：控制医疗费用不合理增长，规范医疗服务行为，提高医疗资源利用效率，引导医疗机构注重医疗质量而非服务量，构建更加科学合理的医保支付体系。4.使用范围变化/拓展：(1)扩展到定点零售药店，可用于购买医保目录内的药品和部分医疗器械、医用耗材；(2)部分地区探索可用于支付部分健康体检费用；(3)探索用于购买个人大病保险等补充医疗保险产品；(4)支持家庭成员共用（在规定比例和限额内）。四、论述题答案要点应包括：(1)平衡内涵：可持续性强调基金长期稳定运行，可及性强调参保人能方便获得所需医疗服务，可靠性强调医疗服务质量和安全。(2)可持续性与可及性平衡：通过改革支付方式（如DRG/DIP）、加强基金监管、推行集中采购降低成本、动态调整目录等方式控制支出，保障基金长期收支平衡，从而确保医保制度的可持续性，并在此基础上扩大保障范围、降低个人负担，提升可及性。(3)可持续性与可靠性平衡：确保基金稳定是提供高质量医疗服务的物质基础。同时，通过支付方式改革引导医疗机构注重质量效益，加强监管杜绝浪费，确保有限的基金能用在刀刃上，支持提供更可靠、高效的医疗服务。(4)可及性与可靠性平衡：改善医疗服务网络布局，特别是基层服务能力，提升可及性。同时，通过设定标准、加强监管、