肝门胆管癌护理查房

肝门胆管癌护理查房主诉乏力纳差1月余,伴皮肤巩膜黄染2周现病史患者于1月前无明显诱因下出现乏力纳差,无皮肤巩膜黄染,无皮肤瘙痒,无恶心呕吐,与腹胀腹痛,无头晕头痛,无寒战高热,小便成呈深褐色,大便无明显变化,近一月来无明显改善。2周前患者出现皮肤巩膜黄染,并伴有明显瘙痒,无高热寒战,无恶心呕吐,无腹痛腹胀。患者患病以来神志清,精神可,体温平,饮食差,大便正常,小便颜色较深,尿量正常,体重无明显变化。体格检查T:37P:80次/分R:20次/分BP:130/70mmHg

神志清晰,精神尚可,呼吸平稳,营养中等,表情自如,发育正常,自主体位,应答流畅,查体合作。全身皮肤及粘膜黄染,无肝掌,蜘蛛痣。投入无畸形,巩膜黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏,听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清。心前区无隆起,心界不大,心率80次/分,律齐。腹部平软,无压痛反跳痛,右侧腹部可见一长约15cm手术疤痕,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。肛门集生殖器未检,四肢脊柱无畸形,活动自如,神经系统检查(—)。既往史疾病史:07年鼻咽癌行放射治疗1月余

08年胆囊结石行开腹胆囊切除术糖尿病病史3年余,目前饮食控制

否认考血压病史传染病史:否认过敏史:否认重要药物使用史:否认预防接种史:否认输血史:否认辅助检查CT外院(2014-07-15)胆总管区可见结节状高密度影,胆总管下段可见结节状高密度影。诊断为:胆总管区高密度影,考虑解释不除外,胆总管下段结石可能性大,建议MRCP。MRI(2014-7-20)肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张;增强后上述结节灶动脉期明显强化,静脉期及延迟期持续强化。诊断:肝门胆管MT,合并肝内胆管梗阻扩张专科检查神志清晰,精神尚可,呼吸平稳,营养中等,表情自如,发育正常,自主体位,应答流畅,查体合作。全身皮肤及粘膜黄染,无肝掌、蜘蛛痣,巩膜可见黄染。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,腹部平软无压痛反跳痛,右侧腹部可见一长约15cm手术疤痕,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分、血常规:2014-07-22,白细胞升高出凝血功能:凝血时间延长肝功能:总胆红素明显升高(黄疸)碱性硫酸酶显著升高(胆汁淤积)

r-谷氨酰转移酶升高(胆汁排泄受阻)＊X线:两侧胸腔积液(右侧明显),右肺炎症可能剖腹探查术,术中冰冻术前诊断:胆囊切除术后,胆总管结石,肝门胆管癌可能术中诊断:胆囊切除术后,胆囊残株癌侵犯肝门、肝胆总管麻醉方法:全麻麻醉术后带管:胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧PTCD术前诊断:胆总管MT,梗阻性黄疸术中诊断:胆总管MT,梗阻性黄疸麻醉方法:局部麻醉术后带管:PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧胆道Stent植入术术前诊断:胆管MT术中诊断:胆管MT麻醉方法:局部麻醉术后带管:PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静饮食情况低脂糖尿病普食禁食低脂糖尿病流质糖尿病流质糖尿病半流护理级别I级III级解剖位置左肝管:细长,几近于横位,平均14、9mm,管径3、3mm,与肝总管约成100°角,故胆汁引流比较缓慢,出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起得胆管扩张。右肝管:较短,几乎接近垂直位,平均长8、8mm,管径3、5mm。短、粗,且与肝总管约成129°角,故胆汁引流比较通畅。病因有关HCCA得发病原因或危险因素尚不清楚,可能与胆道慢性炎症有关,如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿得危险。病理HCCA发病隐匿,呈多极化浸润性生长。根据肿瘤得生长方式可大体分为以下三型:

1、乳头状癌呈息肉状向管腔内生长

2、结节状癌

小而局限得硬化型或结节状

3、弥漫性癌

广泛侵犯胆管,就是胆管壁增厚、管腔狭窄

其中,硬化型癌,最常见者,占64%-70%。肝门部胆管癌按癌细胞分化程度与细胞类型可分为:

腺鳞癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌

高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上为腺癌。胆管壁得慢性炎症引起得纤维组织增生有时很难与分化良好得胆管癌区别。根据癌肿对肝动脉、门静脉得侵犯,可将胆管癌得病程分为4期。Ⅰ期:局限于胆管,无门静脉及肝动脉侵犯;Ⅱ期:累及单侧得门静脉及肝动脉;

a期:累及一侧肝动脉及门静脉得分叉部;Ⅲ期:

b期:累及一侧门静脉及肝固有动脉;Ⅳ期:累及肝固有动脉及门静脉得分叉部。肝门胆管周围血管、淋巴与脂肪组织丰富,有腹腔神经丛纤维。因此,癌细胞可经多通道向肝内及十二指肠韧带内扩散与蔓延,虽较少发生远处转移,但也就是其难以根治与容易复发得主要原因。其主要病理特点为:①大体形态较少形成肿块,多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞;②组织学上多为腺癌;③癌组织常侵犯神经与向肝脏浸润;④易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治,术后复发得可能性很大;⑤常发生肝内与胆道感染。临床表现肝门胆管癌好发于50~70岁得中老年人,60岁左右最多,为老年性疾病。(78岁)由于位置特殊,在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现,不易引起病人及外科医生得重视。早期临床症状为非特异症状:纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等,部分病人可反复出现胆管感染。随着病变得进展,可出现阻塞性黄疽得症状与体征。最使病人注意得就是进行性黄疽、皮肤瘙痒症与体重下降,这就是HCCA特征性得临床征象。肝门区解剖结构复杂,肿瘤位置深、起病隐匿,缺乏典型得临床症状与体征。临床上常以黄疸作为HCCA得首选症状,以患者出现黄疸得时间作为疾病开始得时间。

黄疸表现为迅速加深得无痛性梗阻性黄疽,伴有皮肤瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。黄疸一般较深,且很少有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。

血清胆红素显著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者则全身情况恶化更为迅速,最后出现肝昏迷、肝功能衰竭。诊断肝门胆管癌得经典诊断模式为:黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变诊断并不困难,但由于早期临床表现呈非特征性,发现时多已属中晚期,若能在黄疸出现之前得以确诊,对提高切除治愈率具有积极意义。治疗目前治疗肝门胆管癌最有效得方法仍为手术切除,化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗与介入治疗。手术根治性切除术

左、右侧肝内胆管空肠吻合术姑息性手术置管引流术

U管引流(国外)

外引流术原位肝移植术(OLT)预后肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切除,姑息性切除疗效优于单纯引流。因此,疑似或确诊病例,除有明确手术禁忌症外,应积极行手术探查,争取行根治性切除。对无法手术者,积极行PTCD、ENBD引流或采取介入方法经PTCD、ERCP放置支架,以期延长生命,提高生存质量。随着扩大根治术临床推广,切除范围大,手术风险大,术后并发症增多,死亡率高。护理诊断1、焦虑与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。2、疼痛与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。3、营养失调:低于机体需要量与肿瘤所致得高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。4、体液过多:腹水可能与肝功能损伤、门静脉高压有关。5、阻塞性黄疸由于胆道阻塞,阻塞上方得压力升高,胆管扩张,最后导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中得胆红素返流入血造成黄疸。6、低效型呼吸形态(气促)与腹水与肺部感染有关7、潜在并发症护理措施1、减轻焦虑患者由于长期食欲减退,一般情况差,对自己得手术耐受力缺乏信心,担心手术意外与手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。(1)积极主动关心病人,鼓励病人表达内心得感受,让病人产生信赖感。(2)说明手术得意义、重要性及手术方案,使病人积极配合检查、手术及护理。(3)及时为病人提供有利于治疗康复得信息,增强战胜疾病得信心。2、缓解疼痛

(1)卧床休息,取舒半卧位以减少腹部张力,深呼吸,分散注意力等。(2)必要时遵医嘱应用止痛药物。3、营养支持(1)营造良好得进餐环境,提供清淡爽口得饮食。(2)对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲得病人,餐前可就是当时有药物控制,鼓励病人尽可能经口摄入营养素(3)不能经口进食或经口摄入不足者,根据其营养状况,给予肠内、肠外营养支持,以改善病人营养状况,提高对手术及其她治疗得耐受性,促进康复。4、腹水得护理

(1)按病情给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣食物,少食多餐,以减轻消化道负担。(2)皮肤护理患者腹部皮肤膨隆,紧绷发亮,变薄,很容易擦伤引起感染。护理上要注意保持皮肤清洁与完整性。患者穿宽松得棉质内衣,如臀部、阴囊、下肢水肿,可用棉垫或水垫垫于此处,以减轻局部压力,改善血液循环。保持床单位干燥,平整。定时翻身,每２ｈ一次。防止发生褥疮。如有皮肤瘙痒不可手抓,及时给予止痒处理,防止皮肤感染。(3)观察尿量准确记录２４ｈ尿量,每小时不少于4０～５０ｍｌ,如尿少,给予利尿剂。尿量过多应注意补钾,防止电解质紊乱。5、阻塞性黄疸

皮肤瘙痒得病人应做好卫生宣教,剪短指甲,每天用温开水擦浴并更衣,禁用肥皂,防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重,可用炉甘石洗剂外涂。6、低效型呼吸形态得护理(1)病人清醒,待生命体征平稳后取半卧体位。(2)通风,保持室内空气得新鲜。(3)给以吸氧3L/min,监测动脉血氧饱与度。(4)给以病人拍背,鼓励病人早期翻身、活动,遵医嘱给予化痰药物,使病人将痰咳出。潜在并发症HCCA患者除有高胆红素血症外,常合并内毒素血症,营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害,加上手术创伤大,术后并发症多,严重时直接导致死亡。

1、腹腔大出血

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