《医疗保障基金使用监督管理条例》考核试题与答案

《医疗保障基金使用监督管理条例》考核试题与答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2021年2月19日B.2021年5月1日C.2021年10月1日D.2022年1月1日答案：B2.医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持的原则不包括（）。A.保障基本B.促进公平C.稳健持续D.高效盈利答案：D3.负责全国医疗保障基金使用监督管理工作的部门是（）。A.国务院卫生健康主管部门B.国务院医疗保障行政部门C.国务院财政部门D.国务院审计机关答案：B4.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员（）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。A.可以B.不得C.经备案后可以D.直系亲属可以答案：B5.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保存期限不少于（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C6.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象（）如实提供相关资料和信息。A.可以拒绝B.应当配合C.经上级批准后配合D.部分配合答案：B7.定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗保障待遇（）。A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月答案：C9.医疗保障经办机构有未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度行为的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予（）。A.警告B.记过C.记大过D.处分答案：D10.医疗保障行政部门进行监督检查时，应当由（）以上工作人员共同进行。A.1名B.2名C.3名D.5名答案：B11.定点医药机构应当按照（）和（）的约定提供医药服务。A.服务协议、医疗保障行政部门要求B.服务协议、卫生健康部门要求C.行业规范、服务协议D.法律规定、服务协议答案：D12.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人（）侵占或者挪用。A.不得B.经批准可以C.特殊情况下可以D.部分可以答案：A13.医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定的，应当（）。A.口头通知B.书面通知C.电话通知D.无需通知答案：B14.医疗保障基金使用监督管理实行（）、社会监督、行业自律和个人守信相结合。A.政府监管B.部门监管C.机构自查D.群众监督答案：A15.定点医药机构应当按照规定向医疗保障行政部门报告（）等情况。A.药品价格B.医疗服务成本C.医疗保障基金使用D.患者满意度答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.医疗保障基金使用监督管理条例适用于（）。A.基本医疗保险（含生育保险）基金B.医疗救助基金C.商业健康保险基金D.职工大额医疗费用补助基金答案：ABD2.医疗保障基金使用应当遵循（）的原则。A.合法B.安全C.公开D.便民答案：ABCD3.定点医药机构应当建立健全（）等制度。A.医疗保障基金使用内部管理制度B.考核评价体系C.药品采购制度D.财务审计制度答案：AB4.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施包括（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.复制必要资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存答案：ABCD5.定点医药机构不得有下列行为（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务项目C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.重复收费、超标准收费答案：ABCD6.参保人员不得有下列行为（）。A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取基金答案：ABCD7.医疗保障经办机构应当建立健全（）制度。A.业务B.财务C.安全D.风险管理答案：ABCD8.医疗保障基金使用监督管理部门及其工作人员应当（）。A.依法履行职责B.保守在监督检查中知悉的商业秘密C.保护个人隐私D.接受社会监督答案：ABCD9.违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人（）。A.处上一年度从本单位取得收入50%以上1倍以下罚款B.由有关部门依法给予处分C.5年内禁止从事定点医药机构管理活动D.构成犯罪的，依法追究刑事责任答案：ACD10.医疗保障行政部门可以会同（）等部门开展联合检查。A.卫生健康B.中医药C.市场监督管理D.财政、审计答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金以及其他由医疗保障部门管理的公共卫生费用。（）答案：×（解析：公共卫生费用不属于医疗保障基金范畴）2.定点医药机构可以将医疗保障基金用于偿还债务。（）答案：×（解析：基金必须专款专用）3.参保人员可以要求定点医药机构以其他商品替代药品。（）答案：×（解析：参保人员不得利用基金套取其他利益）4.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象有权拒绝提供与检查无关的资料。（）答案：×（解析：被检查对象应当配合如实提供相关资料）5.定点医药机构未按照规定保管相关资料的，由医疗保障行政部门责令改正，并给予警告。（）答案：√（解析：条例第四十五条规定）6.医疗保障经办机构可以与定点医药机构签订服务协议，约定双方权利义务。（）答案：√（解析：条例第十五条规定）7.参保人员因特殊情况无法持本人医疗保障凭证就医的，可以委托他人代为办理，但需提供委托证明。（）答案：√（解析：条例第八条允许特殊情况委托办理）8.医疗保障基金使用监督检查结果应当向社会公开，接受社会监督。（）答案：√（解析：条例第二十六条规定）9.定点医药机构被责令暂停相关责任部门医疗保障结算3个月以上1年以下的，暂停期间可以开展其他正常业务。（）答案：√（解析：条例第三十九条规定）10.个人因过失导致医疗保障基金损失的，不需要承担赔偿责任。（）答案：×（解析：无论故意或过失造成损失均需退回）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述医疗保障基金使用的基本原则。答案：医疗保障基金使用应当遵循合法、安全、公开、便民的原则。合法即严格遵守法律法规和政策规定；安全即确保基金使用规范，防范风险；公开即信息透明，接受社会监督；便民即优化服务流程，方便群众使用。2.定点医药机构在医疗保障基金使用中的主要义务有哪些？答案：（1）建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，配备专职或兼职人员负责管理；（2）按照规定提供医药服务，提高服务质量；（3）规范内部诊疗行为，合理使用基金，不得诱导过度医疗；（4）保管好财务账目、病历等资料，保存期限不少于5年；（5）按照规定向医疗保障行政部门报告基金使用情况；（6）配合监督检查，如实提供相关资料。3.医疗保障行政部门实施监督检查时可以采取哪些措施？答案：（1）进入定点医药机构、经办机构等现场进行检查；（2）询问与检查事项有关的单位和个人，要求其对相关问题作出说明；（3）查阅、复制与被检查事项相关的资料，包括财务账目、病历、费用明细等；（4）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料、设备等予以封存；（5）对与被检查事项相关的银行账户进行查询；（6）法律、行政法规规定的其他措施。4.参保人员在医疗保障基金使用中的权利和义务分别是什么？答案：权利：（1）持本人医疗保障凭证按规定享受医疗保障待遇；（2）对医疗保障基金使用提出意见和建议；（3）对侵害基金的行为进行举报投诉。义务：（1）如实提供与医疗保障待遇相关的个人信息；（2）不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用；（3）不得重复享受待遇或套取基金；（4）配合医疗保障行政部门的监督检查。5.简述定点医药机构骗取医疗保障基金支出的法律责任。答案：（1）由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；（2）责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；（3）有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格；（4）造成重大损失或严重不良影响的，对法定代表人或主要负责人处上一年度从本单位取得收入50%以上1倍以下罚款，5年内禁止从事定点医药机构管理活动；（5）构成犯罪的，依法追究刑事责任。五、案例分析题（共30分）案例1：某县人民医院为增加收入，在2022年1月至6月期间，通过虚构“心肌梗死”病例，为未实际住院的患者办理住院手续，伪造住院病历、检查报告等资料，向医保基金申报结算住院费用共计120万元。问题：该医院的行为是否违法？若违法，应如何处理？答案：该医院的行为违法。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，属于违法行为。处理措施：（1）由医疗保障行政部门责令退回骗取的120万元基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即240万元至600万元）；（3）责令暂停相关责任部门（如心内科）6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；（4）对医院法定代表人或主要负责人处上一年度从本单位取得收入50%以上1倍以下罚款；（5）若造成重大损失或不良影响，5年内禁止相关负责人从事定点医药机构管理活动；（6）构成犯罪的，依法追究刑事责任。案例2：某连锁药店为吸引顾客，在2022年3月至8月期间，将顾客购买的保健品、日用品（如洗发水、牙膏）费用，通过串换药品名称的方式，使用医保个人账户资金结算，涉及金额85万元。问题：该药店的行为违反了条例哪些规定？应承担什么法律责任？答案：该药店违反了条例第三十八条“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的禁止性规定。法律责任：（1）责令退回骗取的85万元医保基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（170万元至425万元）；（3）暂停该药店6个月以上1年以下医保结算服务，情节严重的解除服务协议；（4）对药店负责人处上一年度收入50%以上1倍以下罚款；（5）若涉及多次违法或造成恶劣影响，依法吊销药品经营许可证；（6）构成犯罪的，追究刑事责任。案例3：参保人张某因患高血压长期服药，2022年5月至10月期间，将