2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理政策实施路径试题

2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理政策实施路径试题考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题1.根据《医疗保障定点医药机构协议管理办法》，医保部门与定点医疗机构签订的协议有效期通常为（）年。A.一B.二C.三D.四2.医保定点医疗机构必须严格执行医保部门制定的药品、耗材目录，以下哪种行为属于违规？（）A.按规定为参保人员使用目录内药品B.在目录范围内，根据临床需要使用超说明书药品（符合特定条件）C.隐瞒目录外药品使用情况以套取医保基金D.按规定收取目录内药品的医保结算费用3.“按病种分值付费（DRG）”模式下，定点医疗机构管理政策实施路径的核心环节之一是（）。A.加强药品库存管理B.提高床位周转率，控制单病床日费用C.限制患者使用进口医疗器械D.降低门诊就诊人次4.医保智能监控系统通过对定点医疗机构提交的数据进行实时或非实时监控，旨在（）。A.完全替代人工审核B.发现和防范医保基金使用违法违规行为C.直接决定定点医疗机构的医保结算金额D.规范医疗机构的诊疗行为5.定点医疗机构在执行医保政策过程中，若发现医保部门提出的协议履约问题，正确的应对首先应是（）。A.拒绝整改，等待上级指示B.与医保部门沟通，了解具体要求和原因C.立即停止所有医疗服务D.向上级主管部门汇报，寻求保护6.医保部门对定点医疗机构的现场检查，通常不属于以下哪种类型的检查？（）A.飞行检查B.定期考核C.匿名举报核查D.医疗质量评级检查7.协议期满前，定点医疗机构需要按照医保部门要求提交履约报告，报告内容通常不包括（）。A.医保费用收支情况B.参保人员满意度调查结果C.信息系统升级改造情况D.单位员工绩效考核详情8.对于定点医疗机构提交的医保结算数据，医保部门进行审核的主要依据是（）。A.医疗机构自行制定的内部收费标准B.医保部门核定的预算费用C.定点医疗服务协议及其附件规定的项目、价格和支付标准D.患者的实际花费凭证二、判断题1.定点医疗机构有权根据市场需求自主调整医疗服务价格，只要不高于政府指导价即可。（）2.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的费用，无论是否使用医保基金支付，医疗机构均需如实记录。（）3.医保部门对定点医疗机构的协议履行情况进行考核评估，考核结果直接影响其下一年度的医保支付份额。（）4.定点医疗机构需要建立医保政策内部培训机制，确保所有相关人员都能理解和执行相关政策规定。（）5.医保飞行检查是由医保部门组织的、带有一定突然性的现场检查，旨在抽查定点医疗机构的合规情况。（）6.实施DRG/DIP支付方式改革后，定点医疗机构的管理重点完全从控制费用转向控制医疗服务质量。（）7.定点医疗机构因自身管理不善导致医保基金流失，相关责任人员可能面临民事甚至刑事责任。（）8.定点医疗机构与医保部门签订的协议是双方权利和义务的法律依据，具有合同效力。（）三、简答题1.简述定点医疗机构在接收医保部门飞行检查时的基本流程和注意事项。2.请列举至少三种医保定点医疗机构在费用结算管理方面需要遵守的主要规定。3.在推进DRG/DIP支付方式改革背景下，定点医疗机构管理政策实施路径应如何调整以适应新要求？四、论述题结合定点医疗机构管理政策实施过程中可能遇到的实际问题，论述医疗机构应如何建立健全内部管理体系以有效防范医保基金使用风险。试卷答案一、选择题1.C2.C3.B4.B5.B6.D7.D8.C二、判断题1.×2.√3.√4.√5.√6.×7.√8.√三、简答题1.基本流程：接到检查通知后，立即指定专人负责，按要求准备并提供相关资料（如病历、财务账目、协议、培训记录等）；检查期间，配合检查组工作，提供必要协助，如实反映情况，不得阻挠、拒绝检查；检查结束后，根据检查组反馈的问题，认真梳理，制定整改措施，并按要求提交整改报告。注意事项：保持冷静，积极配合；确保提供的资料真实、完整、规范；不得私自向检查组人员透露与检查无关的信息；对检查组指出的问题要认真对待，及时整改。2.主要规定：（1）严格按照医保目录、诊疗规范和药品目录进行诊疗和用药，不得分解项目、重复收费；（2）执行医保部门核定的项目价格和收费标准，不得擅自提高价格或进行价格欺诈；（3）规范医疗文书书写，确保收费项目与诊疗行为相符，真实反映患者病情和费用；（4）建立健全费用审核制度，加强内部管理，防止不合理费用发生；（5）按要求提交准确的费用结算数据，配合医保部门的审核与稽核工作。3.管理路径调整：（1）加强成本核算与控制意识，将成本管理前移至临床诊疗环节，优化诊疗方案，提高资源利用效率；（2）提升数据管理能力，确保病案编码、药品耗材使用等数据的准确性和规范性，以符合DRG/DIP分组和支付要求；（3）完善内部绩效考核机制，将医疗质量、成本控制、协议履约情况等纳入考核指标；（4）加强政策学习和培训，使医务人员和管理人员充分理解DRG/DIP原理及相关政策要求；（5）关注支付方式改革对医疗服务行为的影响，持续改进服务质量和效率，体现医疗服务价值。四、论述题建立健全内部管理体系是定点医疗机构有效防范医保基金使用风险的关键。首先，应建立健全组织保障机制，明确管理层级和职责，设立专门负责医保管理、合规风控的部门或岗位，确保有足够资源和专业人员从事相关工作。其次，完善制度建设，依据国家及地方医保政策法规、定点服务协议，结合医疗机构实际，制定涵盖医疗行为规范、费用管理、药品耗材管理、信息系统管理、合同管理、内部审计、投诉处理、人员培训考核等全流程的内部管理制度和操作规程，做到有章可循。再次，强化全员培训和意识提升，定期组织医保政策、法规、制度以及合规风险案例的培训，提高全体员工，特别是医务人员的政策知晓率和合规意识，营造“人人懂合规、人人守合规”的文化氛围。然后，加强信息化建设和数据应用，利用信息系统固化合规要求，实现诊疗行为、费用结算等环节的自动化监控和预警，提高管理效率和精准度。同时，健全内部监督审计机制，定期或不定期对医保基金使用情况、协议履行情况、内部管理制度的执行情