临床技能产科检查

临床技能产科检查演讲人：日期:06异常情况识别目录01孕妇基础评估02产科专项检查03胎儿状态评估04重点检查流程05辅助诊断技术01孕妇基础评估孕产史及月经史详细询问既往妊娠次数、分娩方式、流产史及月经周期规律性，评估是否存在高危妊娠因素如前置胎盘、妊娠期高血压等。家族遗传病史重点排查糖尿病、高血压、先天性畸形等家族遗传性疾病，为产前诊断及孕期管理提供依据。药物及过敏史记录孕妇当前用药情况（包括处方药、保健品）及药物过敏史，避免妊娠期用药风险。生活习惯与社会因素了解吸烟、饮酒、职业暴露及家庭支持情况，针对性指导孕期行为干预。病史采集要点生命体征测量血压监测采用标准袖带测量双侧上肢血压，妊娠期高血压需警惕子痫前期风险，动态监测血压变化趋势。01020304心率与呼吸频率评估孕妇基础心肺功能，心动过速或呼吸异常可能提示贫血、感染或心肺疾病。体温检测排除感染或发热性疾病，妊娠期体温升高可能影响胎儿神经管发育。体重与BMI计算定期追踪体重增长曲线，结合孕前BMI制定个性化增重目标，预防巨大儿或低出生体重。全身体格检查甲状腺与淋巴结触诊检查甲状腺肿大或结节，评估淋巴结是否异常增大，排除内分泌或免疫系统疾病。通过听诊器检测心音异常（如杂音）、肺底湿啰音，早期识别妊娠合并心脏病或肺部感染。采用四步触诊法确定胎位、胎先露，结合软尺测量宫高评估胎儿生长是否符合孕周。观察踝部及胫前凹陷性水肿程度，检查下肢静脉曲张，预防深静脉血栓形成。心肺听诊腹部触诊与宫高测量下肢水肿与静脉曲张检查02产科专项检查四步触诊法通过手掌轻压孕妇腹部，感知子宫收缩强度、持续时间和频率，区分真假宫缩，评估产程进展及胎儿耐受性。宫缩触诊胎动触诊结合孕妇主观感受与触诊确认胎儿活动情况，判断胎儿宫内状态，异常胎动可能提示缺氧或其他并发症。通过系统性的四步手法评估胎儿位置、胎先露及胎方位，第一步触诊子宫底高度判断胎儿部分，第二步触诊胎儿背部与肢体侧，第三步确认胎先露是否衔接，第四步进一步核实胎先露与骨盆关系。腹部触诊手法子宫底高度测量动态监测意义连续测量子宫底高度可追踪胎儿生长趋势，若增长停滞或过快需排查胎儿生长受限、巨大儿或羊水异常等问题。手法估测法通过触诊子宫底与解剖标志（如剑突、脐部）的相对位置估测孕周，适用于快速筛查，但需注意孕妇体型、羊水量等因素的影响。软尺测量法使用无弹性软尺自耻骨联合上缘至子宫底最高点测量，数值与孕周相符可初步评估胎儿生长发育是否正常，偏差过大需结合超声进一步检查。髂棘间径测量坐骨结节间径测量使用骨盆测量仪测量两侧髂前上棘外缘距离，正常值范围反映骨盆入口横径宽度，狭窄可能影响胎头入盆。评估骨盆出口横径，孕妇取仰卧位屈膝，测量两侧坐骨结节内侧缘距离，过小可能增加难产风险。骨盆外测量操作耻骨弓角度评估通过触诊耻骨联合下缘与坐骨结节形成的角度，角度过小（<90°）提示骨盆出口前后径狭窄，需结合其他径线综合判断分娩方式。骶耻外径测量自第五腰椎棘突至耻骨联合上缘中点的距离，反映骨盆入口前后径，异常缩短需警惕骨盆入口狭窄可能。03胎儿状态评估胎心率听诊定位多普勒超声定位使用多普勒超声仪在孕妇腹部不同区域探测胎心音，通常胎心音最清晰处位于胎儿背部对应的母体腹壁位置，需结合胎位调整探头角度。胎心音频率分析正常胎心率范围为每分钟110-160次，听诊时需持续监测至少1分钟，注意排除母体血管杂音干扰，并记录是否存在加速、减速或基线变异等异常波形。听诊体位选择孕妇取仰卧位或侧卧位，充分暴露腹部，听诊前需触诊确定宫底高度及胎儿先露部位，以提高定位准确性。宫高测量方法用软尺测量耻骨联合上缘至宫底最高点的垂直距离，需确保孕妇膀胱排空且体位平躺，测量值应与孕周参考范围对比，评估胎儿生长速度是否正常。宫高与腹围监测腹围测量要点在脐水平绕腹一周测量，注意尺子松紧适度，避免压迫皮肤，结合宫高数据可初步判断羊水量及胎儿大小，异常增长需警惕巨大儿或羊水过多。动态监测意义连续多次测量可绘制宫高-孕周曲线，若增长停滞或过快需进一步超声检查排除胎儿生长受限、胎盘功能异常或双胎妊娠等特殊情况。胎位触诊判定四步触诊法操作第一步触诊宫底确定胎头或胎臀，第二步双手触诊腹部两侧区分胎背与肢体，第三步按压耻骨上方判断先露部是否衔接，第四步确认胎先露与骨盆关系。触诊注意事项操作前需温暖双手，动作轻柔避免刺激宫缩，触诊不清或怀疑异常胎位时需通过超声或阴道检查辅助诊断，确保评估结果可靠。常见胎位识别头位表现为宫底触及胎臀、胎背位于母体侧腹；臀位则宫底为胎头，耻骨上触及不规则胎臀；横位时胎儿长轴与母体脊柱垂直，需结合超声确诊。04重点检查流程确定宫底高度及胎儿部分：检查者面向孕妇头部，双手置于宫底，轻压判断宫底高度及宫底处胎儿部分（胎头硬而圆，胎臀软而不规则），同时评估胎儿大小与孕周是否相符。01040302四步触诊法步骤第一步分辨胎背与四肢位置：双手分别置于腹部两侧，一手固定，另一手深压触摸胎背（平坦坚硬）及胎儿四肢（结节感），明确胎方位（如枕左前或骶右后）。第二步确认先露部及衔接情况：右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住先露部，判断是否为胎头或胎臀，并评估先露部是否入盆（固定或浮动）。第三步核实先露部下降程度：检查者转向孕妇足端，双手沿骨盆入口方向向下深压，确认先露部进入骨盆的深度（如“-3”至“+3”分级），评估产程进展。第四步阴道检查规范严格无菌操作检查前需洗手消毒，戴无菌手套，使用碘伏消毒外阴及阴道，避免逆行感染，尤其对胎膜早破者需加强无菌管理。评估宫颈条件检查宫颈位置（前、中、后）、质地（软/硬）、消退程度（0-100%）、扩张度（厘米数）及先露部位置，记录Bishop评分（≥6分提示宫颈成熟）。判断胎方位及骨盆情况通过触诊矢状缝、囟门（前囟呈菱形，后囟呈三角形）确定胎方位，同时评估骨盆对角径、坐骨棘突出度及骶骨弯曲度，排除头盆不称。注意事项动作轻柔，避免频繁检查（间隔≥4小时），对前置胎盘或疑似胎盘早剥者禁忌阴道检查，以防大出血。Bishop评分系统综合宫颈扩张度（0-3分）、消退程度（0-3分）、先露位置（-3至+3分）、宫颈硬度（0-2分）及宫口位置（0-2分），总分≥6分提示宫颈成熟，适合引产。激素水平检测检测血清松弛素、前列腺素等激素水平，间接反映宫颈胶原纤维降解程度，预测宫颈软化速度。超声评估通过经阴道超声测量宫颈长度（＜25mm提示早产风险高）及内口形态（漏斗状提示宫颈机能不全），辅助判断宫颈状态。动态监测意义对于妊娠晚期或计划引产者，需连续评估宫颈变化，及时调整分娩方案（如使用前列腺素制剂促宫颈成熟）。宫颈成熟度评估05辅助诊断技术胎心监护图解读基线胎心率分析宫缩-胎心相关性加速与减速识别正常范围为110-160次/分，需评估基线变异（6-25次/分为中度变异），持续＞160次/分提示胎儿心动过速，＜110次/分提示心动过缓，需结合临床判断胎儿缺氧或感染可能。胎动后加速≥15次/分持续15秒为正常反应性表现；晚期减速（宫缩高峰后出现，波形对称）提示胎盘功能不全，可变减速（形态不规则）多与脐带受压相关，需紧急干预。通过观察宫缩曲线与胎心变化的时间关系，判断是否存在子宫胎盘血流灌注不足，需结合NST（无应激试验）或CST（宫缩应激试验）综合评估。确认宫内妊娠（孕囊位置、卵黄囊及胎心搏动）、排除异位妊娠或葡萄胎，测量头臀长（CRL）核定孕周，NT筛查（11-13⁺⁶周）预测染色体异常风险。超声检查指征早孕期评估20-24周系统超声排查胎儿畸形（如神经管缺陷、心脏结构异常），评估胎盘位置（排除前置胎盘）、羊水量（AFI＞24cm为羊水过多，＜5cm为过少）及脐血流S/D比值。中晚孕期结构筛查针对高危妊娠（如FGR、妊娠期高血压）需动态监测胎儿生物物理评分（BPP）、脐动脉多普勒血流，或行三维超声辅助诊断颜面部及肢体畸形。特殊指征检查OCT试验实施适用于评估胎儿胎盘储备功能（如FGR、妊娠期糖尿病），禁忌症包括前置胎盘出血、胎膜早破、既往子宫手术史（如古典式剖宫产）及多胎妊娠。静脉滴注缩宫素诱发规律宫缩（10分钟内3次，持续40秒），同步持续胎心监护，观察是否出现晚期减速或延长减速，阳性结果提示胎儿缺氧风险需终止妊娠。阴性（无晚期减速伴正常基线变异）可继续妊娠；可疑（偶发晚期减速）需结合其他检查；阳性（≥50%宫缩伴晚期减速）应立即终止妊娠，必要时行急诊剖宫产。适应症与禁忌症操作流程结果判读与处理06异常情况识别妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期及子痫，表现为血压升高、蛋白尿、水肿等症状，需密切监测母婴安全，必要时及时干预。胎盘异常如前置胎盘、胎盘早剥等，可能导致产前出血、胎儿窘迫，需通过超声检查早期诊断并制定个体化分娩方案。多胎妊娠并发症多胎妊娠易引发早产、胎儿生长受限、妊娠期糖尿病等，需加强产前监护及营养指导。胎儿宫内发育迟缓通过超声评估胎儿生长曲线，结合母体营养状态及胎盘功能分析，制定针对性干预措施。高危妊娠征象产程异常判断宫口扩张停滞超过一定时间，可能与头盆不称、胎位异常有关，需及时进行阴道检查或影像学评估，必要时考虑剖宫产。活跃期停滞第二产程延长胎心异常初产妇潜伏期超过规定时间，可能因宫缩乏力、胎位异常或心理因素导致，需评估是否需人工破膜或缩宫素加强宫缩。胎儿下降受阻或产妇用力不当可能导致产程延长，需评估胎儿心率及产妇体力，决定是否器械助产或手术终止妊娠。如反复晚期减速、变异减速等，提示胎儿窘迫，需立即改变体位、吸氧，无效时紧急终止妊娠。潜伏期延长立