2025年医保知识竞赛试卷：医保政策调整与影响实务操作试题

2025年医保知识竞赛试卷：医保政策调整与影响实务操作试题考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题1.某省2025年调整了城乡居民基本医疗保险个人缴费标准，将原每人每年200元提高至250元。此项调整属于（）。A.国家层面统一政策调整B.省级层面自主政策调整C.市级层面补充政策调整D.县级层面细化政策调整2.2025年国家医保局发布通知，将某种治疗特定罕见病的创新药纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（乙类）。以下关于该药品报销的说法，正确的是（）。A.参保人使用该药品发生费用，全额由个人垫付B.参保人使用该药品发生费用，按规定比例由统筹基金支付，个人无需负担C.参保人使用该药品发生费用，按甲类药品比例由统筹基金支付D.该药品仅适用于住院患者使用3.某参保人在门诊因感冒发烧就诊，医生开具了处方。根据2025年最新政策，该参保人可以选择在定点零售药店使用个人账户资金支付部分费用。以下关于该操作的表述，正确的是（）。A.任何门诊费用都可以使用个人账户资金支付B.仅限于住院费用可以使用个人账户资金支付C.仅限于定点医疗机构门诊费用，且需全额支付D.仅限于定点零售药店购药费用，且符合医保目录范围的部分可使用个人账户资金支付4.2025年医保政策调整规定，某类慢性病门诊待遇由原来的“一年最多报销3次”调整为“不限次数”。这一调整主要目的是（）。A.进一步减轻参保人长期用药费用负担B.提高定点医疗机构的门诊服务量C.鼓励参保人住院治疗D.缩小基本医疗保险的保障范围5.根据国家2025年关于医保基金使用监管的规定，以下行为中，属于欺诈骗保行为的是（）。A.定点医疗机构为参保人提供医疗服务，按规定收取费用B.定点零售药店销售医保目录内的药品，按规定收取费用C.参保人虚构医疗服务或费用，骗取医保基金支付D.参保人因个人原因未使用完的当年个人账户资金，可结转至下一年度使用二、判断题1.2025年起，所有符合条件的门诊慢性病、特殊病病种目录均统一由国家医保局制定发布。（）2.参保人在不同统筹地区之间流动就业，其基本医疗保险关系随本人转移接续，医保待遇标准完全一致。（）3.定点医疗机构可以将属于医保基金支付范围的费用，通过分解项目、虚开发票等方式，转嫁给参保人个人负担。（）4.2025年政策鼓励发展“互联网+”医疗服务，参保人通过符合条件的在线问诊平台获得的诊疗服务，按规定纳入医保报销范围。（）5.个人账户资金主要用于支付参保人在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购药费用。（）三、简答题1.简述2025年医保政策调整中，关于药品目录动态调整的主要原则和目的。2.参保人因工作需要到外地短期居住（如3个月），其医保待遇如何享受？请简述相关流程和注意事项。3.医保政策对控制医疗费用增长有哪些常见的调控机制？请列举至少三种。四、案例分析题张先生是某市职工基本医疗保险参保人员。2025年2月，他在定点医院住院治疗，出院时共发生费用10万元，其中医保目录内费用8万元，目录外费用2万元。根据该市2025年医保政策规定：*职工基本医疗保险统筹基金起付标准为800元；*报销比例为85%；*统筹基金支付限额为20万元。张先生个人账户账户余额有500元。请根据以上信息，分析并计算：1.张先生此次住院费用中，哪些部分可以由统筹基金支付？哪些部分需要个人自付？2.统筹基金实际支付多少元？张先生个人需要承担多少元医疗费用？3.张先生需要使用个人账户资金支付多少元？个人账户余额剩余多少元？4.如果张先生个人自付费用过高，符合当地规定，可以申请大病保险报销吗？请简述其基本条件和流程。试卷答案一、单项选择题1.B*解析思路：个人缴费标准的调整通常由省级根据国家指导意见并结合本地实际情况自主决定，题目描述符合省级层面自主政策调整的特征。2.D*解析思路：将药品纳入乙类目录，意味着参保人使用时需先自付一定比例费用，再按比例报销，并非全额支付（A错），也非按甲类比例支付（C错），且门诊慢性病也可使用（D错）。正确理解是个人需承担部分费用。3.D*解析思路：政策允许个人账户用于支付定点零售药店购药费用，且限于医保目录范围内的部分，符合选项D的描述。A、C过于绝对，B与门诊无关。4.A*解析思路：放宽次数限制直接体现了政策向参保人倾斜，旨在减轻其长期慢性病治疗的费用负担。5.C*解析思路：虚构服务或费用是典型的骗保行为。A、B是合规操作，D描述的是个人账户资金的使用规则，并非欺诈骗保。二、判断题1.×*解析思路：国家和省级通常共同管理目录，省级目录在国家指导原则下有自主权，并非所有目录都由国家统一制定发布。2.×*解析思路：不同统筹地区医保待遇标准（如起付线、报销比例、支付限额）可能存在差异。3.√*解析思路：分解项目、虚开发票是将应由基金支付的费用转嫁个人，是欺诈骗保行为。4.√*解析思路：“互联网+”医疗服务纳入医保是政策发展趋势，符合条件的在线问诊服务已逐步纳入报销范围。5.√*解析思路：这是个人账户资金的基本用途和规定。三、简答题1.答：主要原则包括：安全有效、技术先进、经济适用、群众可及。目的在于动态跟踪临床需求和技术进步，及时将符合条件的药品纳入目录，保障参保人用药需求，同时控制目录规模和基金支出。2.答：通常情况下，参保人需先向原参保地医保经办机构申请办理异地就医备案手续（可通过线上平台、电话或柜台办理）。备案成功后，可在居住地定点医疗机构就医，按规定享受医保待遇。需要注意的是，异地就医的起付线、报销比例等可能低于本地，且需按规定垫付费用后报销。短期居住（如3个月）一般按临时异地就医处理。3.答：常见调控机制包括：实施医保目录管理（将有效且必要的药品、诊疗项目纳入支付范围，控制成本）；采用按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元复合医保支付方式，引导医疗机构规范行为；设立起付线、报销比例、最高支付限额，控制个人和基金的支出；加强医保基金使用监管，打击欺诈骗保行为；推行药品集中带量采购，降低药品价格等。四、案例分析题1.答：可以由统筹基金支付的费用是医保目录内的费用，即8万元。需要个人自付的费用包括：目录外的2万元费用，以及医保目录内费用中超过起付线（800元）和最高支付限额（20万元）部分应自付的费用。计算：统筹基金支付限额20万元>(目录内费用8万元-起付线800元)，所以目录内费用8万元均可由统筹基金按比例支付。个人自付=目录外费用2万元+(目录内费用8万元-起付线800元)*(1-报销比例85%)=2万元+7.2万元=9.2万元。2.答：统筹基金实际支付=目录内费用8万元*85%=6.8万元。张先生个人需要承担=目录外费用2万元+应自付的目录内费用=9.2万元。3.答：张先生个人需承担9.2万元，个人账户余额500元，因此需要使用个人账户资金支付500元。个人账户余额剩余=500元-5