2025年湖北住院医师规范化培训考试(临床)综合能力测试题及答案

2025年湖北住院医师规范化培训考试(临床)综合能力测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.患者男性，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平。查体：BP160/95mmHg，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3mV。最可能的诊断是：A.不稳定型心绞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性ST段抬高型心肌梗死D.主动脉夹层答案：C2.新生儿出生后1分钟Apgar评分：心率90次/分，呼吸浅慢不规则，四肢稍屈曲，刺激足底皱眉，皮肤青紫。评分应为：A.3分B.4分C.5分D.6分答案：B（心率＜100次/分→1分；呼吸浅慢→1分；肌张力稍屈曲→1分；反射皱眉→1分；皮肤青紫→0分，总计4分）3.女性，28岁，妊娠34周，主诉“头痛、视物模糊3天”。血压170/110mmHg，尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.5g。最恰当的处理是：A.立即剖宫产终止妊娠B.静脉滴注硫酸镁+降压治疗，严密监测母胎情况C.口服拉贝洛尔，门诊随访D.静脉滴注地塞米松促胎肺成熟后观察答案：B（妊娠期高血压疾病子痫前期重度，需硫酸镁解痉+降压，控制病情后根据孕周决定终止时机，34周需促胎肺成熟但非立即剖宫产）4.患者男性，45岁，因“上腹痛6小时”就诊，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：T38.5℃，P110次/分，BP120/80mmHg，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以中上腹为著。血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），腹部CT示胰腺肿胀，周围渗出明显。最关键的治疗措施是：A.禁食、胃肠减压B.静脉滴注奥曲肽C.广谱抗生素抗感染D.快速补液纠正休克答案：A（急性胰腺炎治疗核心为抑制胰液分泌，禁食、胃肠减压是基础措施）5.6个月男婴，人工喂养，近1个月来烦躁、夜惊，多汗，枕秃明显。查体：前囟2.5cm×2.5cm，未出牙。血钙2.1mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L），血磷1.0mmol/L（正常1.3-2.1mmol/L），碱性磷酸酶350U/L（正常＜250U/L）。最可能的诊断是：A.维生素D缺乏性佝偻病初期B.维生素D缺乏性佝偻病激期C.低钙血症D.先天性甲状腺功能减退症答案：B（激期表现为骨骼改变+血生化异常，初期以神经兴奋性增高为主，无明显骨骼改变）二、病例分析题（每题20分，共60分）病例1患者女性，55岁，因“咳嗽、咳痰伴发热7天，加重伴气促2天”入院。7天前受凉后出现干咳，逐渐转为咳黄色脓痰，每日约30mL，伴发热（最高39.2℃），自行服用“感冒药”（具体不详）无好转。2天前出现活动后气促，爬2层楼即需休息。既往体健，否认吸烟史。查体：T38.8℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。急性病容，口唇轻度发绀，右下肺可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。辅助检查：血常规：WBC14.2×10⁹/L，N89%，L8%，Hb125g/L，PLT280×10⁹/L；CRP120mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原0.8ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；胸片示右下肺大片致密影，边缘模糊；动脉血气（未吸氧）：pH7.45，PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。问题：1.初步诊断及诊断依据？（8分）2.需与哪些疾病鉴别？（6分）3.治疗原则？（6分）答案：1.初步诊断：社区获得性肺炎（右下肺，重症？）、Ⅰ型呼吸衰竭。诊断依据：①急性起病，咳嗽、脓痰、发热伴气促；②查体：右下肺湿啰音，SpO₂92%；③血WBC及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT升高；④胸片示右下肺实变影；⑤血气分析PaO₂＜80mmHg，PaCO₂正常，符合Ⅰ型呼衰。2.鉴别诊断：①肺结核（结核中毒症状、痰找抗酸杆菌、结核菌素试验）；②肺癌伴阻塞性肺炎（多有长期吸烟史、痰中带血、胸部CT可见占位）；③肺栓塞（突发胸痛、D-二聚体升高、CTPA可鉴别）；④非感染性肺浸润（如机化性肺炎，需病理检查）。3.治疗原则：①呼吸支持：鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂≥93%；②抗感染：根据社区获得性肺炎指南，选择β-内酰胺类（如头孢曲松）联合大环内酯类（如阿奇霉素），或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）；③对症治疗：祛痰（氨溴索）、退热（对乙酰氨基酚）；④支持治疗：补液维持水电解质平衡，监测生命体征及血气变化；⑤病情评估：若出现意识障碍、循环衰竭等，需转入ICU。病例2患者男性，32岁，因“转移性右下腹痛18小时”入院。18小时前无诱因出现上腹痛，呈持续性隐痛，伴恶心，未呕吐，6小时后疼痛转移至右下腹，呈锐痛，程度加重。查体：T38.2℃，P90次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。右下腹麦氏点固定压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），结肠充气试验（+）。血常规：WBC15.6×10⁹/L，N92%。尿常规：RBC2-3/HP，WBC0-1/HP。腹部B超：右下腹探及一管状低回声结构，直径约1.2cm，壁增厚，周围可见少量液性暗区。问题：1.最可能的诊断及诊断依据？（7分）2.需与哪些急腹症鉴别？（7分）3.下一步处理措施？（6分）答案：1.诊断：急性化脓性阑尾炎。依据：①转移性右下腹痛典型病史；②右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征）；③体温升高，血WBC及中性粒细胞显著升高；④B超提示阑尾肿胀、周围渗出。2.鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔（突发剧烈刀割样痛，全腹压痛，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体）；②右侧输尿管结石（阵发性绞痛向会阴部放射，尿常规大量RBC，B超或CT见结石影）；③急性肠系膜淋巴结炎（多见于儿童，上呼吸道感染史，腹痛范围广，压痛不固定）；④右侧输卵管妊娠破裂（育龄女性，停经史，阴道出血，血hCG阳性，腹腔穿刺抽不凝血）；⑤急性胃肠炎（腹痛伴腹泻，无固定压痛点）。3.处理措施：①完善术前准备：禁饮食、备皮、交叉配血；②急诊手术治疗（腹腔镜或开腹阑尾切除术）；③围手术期抗感染：静脉使用二代头孢（如头孢呋辛）联合甲硝唑覆盖需氧菌及厌氧菌；④术后处理：早期下床活动预防肠粘连，监测体温、腹部体征及切口情况。病例3患儿男性，2岁，因“发热、咳嗽4天，加重伴喘息1天”就诊。4天前受凉后发热（T38.5-39.5℃），阵发性咳嗽，无痰，1天前出现喘息，活动后明显，夜间不能平卧。既往体健，无湿疹及过敏史。查体：T39.0℃，P140次/分，R45次/分，BP90/55mmHg，SpO₂90%（未吸氧）。神清，烦躁，三凹征（+），双肺可闻及广泛哮鸣音及中细湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，脾未及。血常规：WBC12.0×10⁹/L，N45%，L50%，M5%，Hb115g/L，PLT300×10⁹/L。胸片：双肺纹理增多，可见散在斑片状阴影，肺气肿征（+）。问题：1.最可能的诊断及诊断依据？（7分）2.需与哪些疾病鉴别？（7分）3.治疗方案？（6分）答案：1.诊断：支气管肺炎（细菌性？病毒性？）伴喘息。依据：①2岁幼儿，急性起病，发热、咳嗽、喘息；②查体：呼吸急促（＞40次/分）、三凹征、双肺哮鸣音及湿啰音；③胸片示斑片状阴影+肺气肿；④血常规提示病毒或混合感染可能（淋巴细胞比例升高）。2.鉴别诊断：①毛细支气管炎（多见于＜2岁，喘憋明显，病原体多为RSV，胸片以肺气肿为主）；②支气管哮喘（有反复喘息史，过敏原接触史，肺功能可逆性气流受限）；③肺结核（结核接触史，结核中毒症状，胸片见结核灶，PPD试验阳性）；④气管异物（呛咳史，单侧哮鸣音，胸部CT或支气管镜可确诊）。3.治疗方案：①一般治疗：保持气道通畅，吸氧维持SpO₂≥92%，雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林2.5mg）缓解喘息；②抗感染：考虑病毒感染可能（如腺病毒、流感病毒），可经验性使用头孢曲松（覆盖肺炎链球菌等细菌），若高度怀疑流感可加奥司他韦；③对症治疗：退热（对乙酰氨基酚）、补液（维持尿量1-2mL/kg/h）；④糖皮质激素：喘息严重者可静脉使用甲泼尼龙1-2mg/kg·d；⑤监测：观察呼吸、心率、SpO₂变化，警惕呼吸衰竭、心力衰竭（若出现肝大、奔马律需强心治疗）。三、技能操作题（20分）题目：患者男性，65岁，因“右侧胸痛、气促3天”入院，胸片提示右侧大量胸腔积液（积液上缘达第4前肋水平）。请描述胸腔穿刺术的操作步骤及注意事项。答案：操作步骤：1.术前准备：①核对患者信息，签署知情同意书；②完善凝血功能、血小板计数（PLT＞50×10⁹/L）；③定位：B超或胸片标记穿刺点（常选肩胛线或腋后线第7-8肋间，或腋中线第6-7肋间）；④物品准备：胸腔穿刺包（含穿刺针、注射器、引流管等）、2%利多卡因、无菌手套、消毒用品、标本瓶、急救药品（肾上腺素等）。2.操作过程：①患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能坐起者取半卧位，患侧上肢上举）；②消毒：以穿刺点为中心，直径15cm，2%碘伏消毒3遍；③铺巾：覆盖无菌洞巾；④麻醉：2%利多卡因自皮肤至壁层胸膜逐层浸润麻醉（回抽无血后推药）；⑤穿刺：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（连接50mL注射器）沿麻醉路径缓慢进针，突破胸膜时感阻力消失，回抽见胸水后固定穿刺针；⑥抽液：首次抽液≤600mL，以后每次≤1000mL（诊断性抽液50-100mL），抽液过程中密切观察患者反应；⑦拔针：抽液完毕后拔针，覆盖无菌纱布，胶布固定。注意事项：①严格无菌操作，避免胸腔感染；②抽液过程中若患者出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白等“胸膜反应”，立即停止操作，取平卧位，监测血压，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5mL；③避免在第9肋间以下穿刺（防止损伤膈肌及腹腔脏器）；④恶性胸腔积液需留取标本送常规、生化、细胞学及病原学检查；⑤操作后嘱患者静卧，观察30分钟，复查胸片了解有无气胸等并发症。四、医学人文题（20分）题目：患者女性，40岁，因“乳腺癌术后1年，发现肺转移1周”入院。患者情绪低落，拒绝配合化疗，对家属说：“治了也没用，不如回家。”作为主管医师，你将如何与患者沟通？请模拟沟通场景（要求体现人文关怀、尊重患者意愿、提供合理建议）。答案：医师（轻敲门进入病房，拉椅坐在患者床边，保持目光平视）：“王姐，今天感觉怎么样？吃饭还香吗？”（先建立情感连接）患者（低头）：“没胃口，反正治不治都那样……”医师（轻触患者手背）：“我理解您现在心里特别难受，知道病情进展后肯定有很多委屈和害怕。其实我刚拿到您的检查结果时，也特别想找您聊聊——不是催您做决定，是想和您一起理清楚现在的情况。”（共情患者情绪）患者（抬头）：“医生，我真的不想再遭罪了，化疗太痛苦，而且……治好了又能怎样？”医师：“您说的我都明白，化疗确实会有恶心、乏力这些副作用，换作是我也会犹豫。不过咱们先看看现在的情况：肺上的转移灶是单个的，体积也不大，根据最新的治疗指南，靶向药联合小剂量化疗的有效率能达到60%以上，很多患者用了之后病灶缩小，生活质量也能保持。更重要的是，您女儿下个月要结婚，您不想亲眼看着她穿婚纱吗？”（用具体案例和患者关心的生活事件激发治疗意愿）患者（沉默片刻）：“我女儿……她确实一直劝我治……”医师