2025年医院病案首页填写规范测试题（附答案）

2025年医院病案首页填写规范测试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者张某，65岁，因“2型糖尿病伴视网膜病变”入院，住院期间因肺部感染接受治疗，出院时主要诊断应选择：A.2型糖尿病伴视网膜病变（E11.36）B.肺部感染（J98.8）C.糖尿病（E11.9）D.视网膜病变（H36.0）答案：A（依据《住院病案首页数据填写质量规范（2025年修订版）》第17条，主要诊断应选择本次住院治疗的主要疾病，当合并症或并发症为治疗重点时，以治疗重点为主要诊断；本例中患者因糖尿病并发症入院，肺部感染为合并症，非主要治疗目标，故选择原发病伴并发症。）2.新生儿出生记录中，“出生体重”的填写单位应为：A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.两答案：A（规范第25条明确要求出生体重以“克”为单位填写，精确到个位。）3.手术操作编码时，“腹腔镜下胆囊切除术”的主导词应选择：A.切除B.胆囊C.腹腔镜D.胆囊切除答案：D（根据ICD-11编码规则，手术操作编码以“操作+部位”为核心，主导词为具体操作名称，故选择“胆囊切除”。）4.患者入院时间为2025年3月5日8:00，出院时间为2025年3月10日10:00，住院天数应为：A.5天B.6天C.7天D.4天答案：B（规范第13条规定，住院天数计算为出院日期减入院日期，不足24小时按1天计算，3月5日至3月10日共5个完整日+1天，总计6天。）5.下列哪项不属于“离院方式”的填写内容：A.医嘱离院B.转院（本院其他科室）C.死亡D.未愈自动出院答案：B（规范第15条明确离院方式包括医嘱离院、转院（外院）、死亡、未愈自动出院等，转本院其他科室不属于离院方式，应在“转科情况”中记录。）6.患者因“急性阑尾炎”入院，行“阑尾切除术”，手术切口类别应为：A.Ⅰ类（清洁）切口B.Ⅱ类（清洁-污染）切口C.Ⅲ类（污染）切口D.Ⅳ类（感染）切口答案：B（规范第32条规定，进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染的手术为Ⅱ类切口，阑尾属于消化道器官，未穿孔时为Ⅱ类。）7.医保类型为“城乡居民基本医疗保险”的患者，其“医保付费方式”应填写：A.按项目付费B.按病种付费C.按床日付费D.根据实际结算方式填写答案：D（规范第22条要求，医保付费方式需根据患者本次住院实际结算方式填写，如按病种、按DRG、按项目等，不可笼统选择。）8.主要诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”（I25.1），其他诊断包括“高血压3级”（I10）、“高脂血症”（E78.5），其诊断顺序应为：A.I25.1、I10、E78.5B.I10、I25.1、E78.5C.E78.5、I10、I25.1D.任意顺序答案：A（规范第18条规定，主要诊断应列于首位，其他诊断按与主要诊断的关联程度、病情严重程度依次排列，合并症按重要性排序。）9.手术“经皮冠状动脉球囊扩张术”的ICD-11编码核心部分为：A.02HF3ZZ（心脏的血管内球囊扩张术）B.02H03ZZ（心脏的开放性血管吻合术）C.02H43ZZ（心脏的血管内支架置入术）D.02HA3ZZ（心脏的血管内溶栓术）答案：A（根据ICD-11手术操作分类，经皮冠状动脉球囊扩张术属于“心脏的血管内球囊扩张术”，编码为02HF3ZZ。）10.患者为7个月早产儿，出生体重1800g，“新生儿胎龄”应填写：A.28周B.30周C.32周D.34周答案：C（规范第26条规定，胎龄以周为单位，7个月约为30-32周，结合出生体重1800g（符合32周早产儿体重范围），应填写32周。）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列哪些情况需要填写“新生儿窒息”诊断：A.出生后1分钟Apgar评分≤7分B.出生后5分钟Apgar评分≤7分C.因窒息需气管插管复苏D.出生后无窒息表现但母亲有妊娠高血压答案：ABC（规范第27条规定，新生儿窒息需根据Apgar评分（1分钟或5分钟≤7分）或复苏措施判断，与母亲疾病无直接关联。）2.手术操作填写中，需明确的内容包括：A.手术及操作名称B.手术日期C.手术级别（甲/乙/丙/丁类）D.麻醉方式答案：ABCD（规范第30条要求，手术操作需填写名称、日期、级别、麻醉方式、切口类别、愈合等级等信息。）3.下列关于“其他诊断”的填写要求，正确的是：A.应填写所有影响患者本次住院诊疗的疾病B.包括入院前已存在但未治疗的疾病C.不包括住院期间新发生的并发症D.需按ICD-11编码规范填写答案：ABD（规范第19条规定，其他诊断包括入院前已存在、入院后新发生的所有影响诊疗的疾病，需编码且按重要性排序。）4.住院费用填写中，“总费用”应等于：A.自费费用+医保支付费用B.西药费+中成药费+中草药费+检查费+化验费+治疗费+手术费+护理费+床位费+其他费用C.个人自付部分+统筹基金支付部分D.直接医疗费用+间接医疗费用答案：AB（规范第23条明确总费用为各分类费用之和，且等于自费与医保支付之和；C为医保结算分项，D非规范分类。）5.下列哪些情况属于“主要诊断选择错误”：A.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，选择“慢性阻塞性肺疾病”（J44.9）为主要诊断B.患者因“胆囊结石伴急性胆囊炎”行胆囊切除术，选择“急性胆囊炎”（K81.0）为主要诊断C.患者因“脑梗死”后遗症入院康复治疗，选择“脑梗死”（I63.9）为主要诊断D.患者因“妊娠合并糖尿病”入院分娩，选择“2型糖尿病”（E11.9）为主要诊断答案：CD（C应选择“脑梗死后遗症”（G81.9）；D应选择“妊娠合并糖尿病”（O24.4），原发病为妊娠相关疾病时，主要诊断需体现妊娠关联。）三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.患者姓名为“王芳”，病案首页中填写“王方”属于一般错误，不影响数据质量。（）答案：×（规范第4条规定，患者基本信息需与身份证完全一致，姓名错误属于严重数据质量问题。）2.手术记录中“右肺上叶切除术”与病案首页填写“肺叶切除术”为同一操作，无需细化部位。（）答案：×（规范第31条要求，手术操作名称需完整填写部位、术式，“右肺上叶”为关键信息，不可省略。）3.患者住院期间因护士操作失误导致静脉炎，该并发症应作为其他诊断填写。（）答案：√（规范第20条规定，住院期间发生的医源性并发症需作为其他诊断，编码为Y60-Y69（医疗操作的并发症）。）4.新生儿“出生体重”未测量时，可填写“未测”。（）答案：×（规范第25条要求，出生体重为必填项，未测量时需注明原因，不可填写“未测”。）5.主要诊断编码为“C34.9”（肺恶性肿瘤，未特指），其他诊断编码为“Z85.0”（个人恶性肿瘤史），顺序正确。（）答案：×（规范第18条规定，当前治疗的恶性肿瘤应作为主要诊断，“Z85.0”为病史编码，应列于其他诊断，顺序应为C34.9在前。）四、案例分析题（共55分）（一）基础信息填写（10分）患者李某，女，48岁，身份证号：42010619770512XXXX，2025年4月8日14:00因“反复上腹痛3天，加重1天”入院。既往有“2型糖尿病”史5年，未规律服药。医保类型为“城镇职工基本医疗保险”，本次住院通过“急诊”入院。4月15日9:00经治疗好转后医嘱离院。问题：1.填写“入院时间”应为：（2分）2.“入院途径”应填写：（2分）3.“离院方式”应填写：（2分）4.“身份证号”是否需要完整填写？（2分）5.“既往史”中的“2型糖尿病”应在首页哪部分体现？（2分）答案：1.2025年04月08日14:00（需精确到分钟）2.急诊3.医嘱离院4.是（规范第5条要求身份证号需完整填写，无特殊情况不可隐藏）5.其他诊断（作为影响本次诊疗的合并症）（二）诊断与编码（20分）患者入院后完善检查，诊断为“胆囊结石伴急性胆囊炎”（K80.0），空腹血糖11.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），胸部CT提示“双肺下叶少许炎症”（J98.8）。4月10日行“腹腔镜下胆囊切除术”（0FT44ZZ）。术后恢复良好，血糖控制至7.8mmol/L出院。问题：1.主要诊断应选择：（3分）2.其他诊断应包括（至少列出2项）：（4分）3.“腹腔镜下胆囊切除术”的ICD-11编码是否正确？若错误，正确编码为？（4分）4.血糖异常应如何编码？（4分）5.双肺下叶炎症是否需要编码？说明理由。（5分）答案：1.胆囊结石伴急性胆囊炎（K80.0）（本次住院因该疾病入院并手术，为主要治疗目标）2.2型糖尿病（E11.9）、双肺下叶炎症（J98.8）（均为影响诊疗的合并症）3.错误。正确编码为0FT44ZZ（ICD-11中，腹腔镜下胆囊切除术属于“经腹腔镜的胆囊切除术”，编码0FT44ZZ，原编码正确，此处为示例，实际需核对最新编码库）4.编码为R73.0（空腹血糖增高）（糖尿病未控制时，需同时编码原发病E11.9和血糖异常R73.0）5.需要。双肺下叶炎症为本次住院期间发现的合并症，影响患者术后恢复（如可能影响麻醉评估），需作为其他诊断编码。（三）手术与费用填写（25分）手术记录显示：患者于4月10日10:00在“全身麻醉”下完成手术，手术切口为“右上腹3cm小切口”（未进入消化道），术后第3天切口愈合良好，无红肿渗液。住院费用总计18500元，其中：西药费3500元，检查费2800元，手术费8000元，护理费1200元，床位费1000元，其他费用2000元；医保统筹支付12000元，个人自费6500元。问题：1.手术日期应填写：（2分）2.麻醉方式应填写：（2分）3.手术切口类别应为：（3分）4.切口愈合等级应填写：（3分）5.手术级别（甲/乙/丙/丁类）如何判断？需参考什么文件？（4分）6.总费用是否等于各分类费用之和？计算验证。（4分）7.医保支付方式应填写：（3分）8.若患者术后出现切口脂肪液化（属于Ⅱ/丙级愈合），首页填写是否需要修改？说明理由。（4分）答案：1.2025年04月10日2.全身麻醉3.Ⅰ类（清洁）切口（未进入消化道