医院感染预防与控制制度

医院感染预防与控制制度第一章总则第一条目的与意义医院感染是医疗服务过程中不可忽视的潜在风险，它不仅直接影响患者的治疗效果与安全，延长住院时间，增加医疗负担，也对医务人员的职业健康构成威胁，并可能引发社会层面的关注。为有效预防和控制医院感染，保障医疗质量与患者安全，维护正常医疗秩序，特制定本制度。第二条制定依据本制度依据国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，并结合本院实际情况制定。全院各级各类人员在医疗、护理、检验、后勤等所有与医疗活动相关的工作中，均须严格遵守。第三条适用范围本制度适用于本院所有医务人员（包括医生、护士、医技人员、实习进修人员、规培人员、保洁人员、安保人员及其他相关工作人员），以及在院患者、探视者和陪护人员的相关行为规范。第四条基本原则医院感染预防与控制工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“标准预防”与“基于疾病传播途径的预防”相结合的原则，强化全员参与意识，落实各项防控措施，持续改进工作质量。第二章组织管理与职责第五条组织架构医院成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常工作的组织、协调、监督与指导。各科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控兼职人员组成。第六条职责分工1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染管理规划、制度及年度工作计划；审议重大医院感染事件的处理方案；组织开展全院医院感染管理工作的监督检查与评估。2.医院感染管理科（专职人员）：负责具体落实委员会的各项决议；制定和完善医院感染管理相关制度与操作流程；开展医院感染监测、预警与报告；组织全院范围的医院感染知识培训与教育；对临床科室的感染控制工作进行技术指导和监督检查；参与医院感染暴发的调查与控制；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、使用及用后处理进行监督管理。3.临床科室：科主任为科室医院感染管理第一责任人，护士长负责具体落实。科室感染管理小组应定期开展工作，组织科内人员学习感染控制知识，执行各项感染控制措施，监测本科室医院感染发病情况，及时上报医院感染病例及暴发事件，参与本科室感染控制相关问题的讨论与改进。4.医务人员：严格执行医院感染预防与控制的各项规章制度和技术操作规程，掌握并正确运用标准预防、手卫生、个人防护等基本技能，积极参与医院感染监测与报告，发现问题及时上报。第三章医院感染预防与控制基本措施第七条手卫生手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范，掌握正确的洗手、卫生手消毒和外科手消毒方法。在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均应进行手卫生。科室应配备合格的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等），并定期进行监测与维护。第八条个人防护装备（PPE）的使用医务人员在从事可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他潜在感染性物质的工作时，应根据暴露风险正确选择和佩戴合适的个人防护装备，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。使用后应按照规定程序正确脱卸，并进行手卫生。PPE的选择应基于风险评估，并确保其质量合格、佩戴规范。第九条环境清洁与消毒医院环境表面、医疗器械、器具和物品的清洁与消毒是预防医院感染的重要环节。应根据其风险等级（如低度风险、中度风险、高度风险）和污染程度，选择适宜的清洁与消毒方法。严格执行清洁消毒制度，规范操作流程，确保消毒效果。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。使用的消毒产品应符合国家相关标准，并在有效期内使用。第十条医疗废物管理医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置必须严格遵守国家及地方相关法律法规和医院规定。医疗废物应分类放置于符合要求的容器或包装袋内，并有明显标识。转运过程中应防止泄漏、流失和扩散，确保安全。禁止将医疗废物混入生活垃圾或其他废物中。第十一条抗菌药物合理使用严格执行抗菌药物临床应用管理办法，加强抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测等环节的管理。医务人员应严格掌握抗菌药物使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，减少不必要的预防性用药和联合用药，避免滥用。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，关注细菌耐药性变化趋势。第十二条重点部门感染控制手术室、重症医学科、新生儿病房、血液净化中心、消毒供应中心、内镜中心、口腔科等重点部门，应根据其功能特点和感染风险，制定并落实更为严格的感染控制措施。加强环境管理、人员管理、流程管理和监测工作，确保各项指标符合规范要求。第十三条重点环节感染控制手术、侵入性操作（如中心静脉导管置管、导尿管置管、呼吸机使用等）、输血、输液等重点环节，应严格执行操作规程，加强无菌技术管理，降低感染风险。对留置导管患者，应每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的导管。第十四条医院感染监测与报告建立健全医院感染监测系统，对医院感染发病率、感染部位分布、高危因素、病原体构成及耐药性等进行常规监测。医务人员发现医院感染病例时，应按照规定时限和程序及时上报。发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即上报医院感染管理科和相关部门，并积极配合调查与控制工作。第十五条职业暴露的预防与处理建立职业暴露预防与处理预案。医务人员应掌握职业暴露的预防知识和技能，正确使用防护用品。发生职业暴露后（如针刺伤、锐器伤、黏膜接触等），应立即进行局部处理，并按照规定流程报告、评估和随访，必要时采取预防性用药等措施。第四章教育与培训第十六条培训要求医院应将医院感染预防与控制知识纳入各级各类医务人员的岗前培训、在岗培训和继续教育内容。培训内容应包括相关法律法规、规章制度、基本知识、基本技能（如手卫生、PPE使用、消毒灭菌技术等）以及新进展、新要求。培训应有针对性，定期组织，并进行考核评估，确保培训效果。第五章监督与改进第十七条监督检查医院感染管理科及相关职能部门应定期或不定期对各科室医院感染预防与控制制度的执行情况进行监督检查，内容包括手卫生依从性、PPE使用情况、环境清洁消毒效果、医疗废物管理、抗菌药物使用等。对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室，并督促其限期整改。第十八条持续改进建立医院感染管理质量持续改进机制。定期对医院感染管理工作进行数据分析和总结评估，针对存在的问题和薄弱环节，制定改进措施并跟踪落实。鼓励不良事件