《基层常见病诊疗指南》

《基层常见病诊疗指南》一、上呼吸道感染临床表现：起病急，以鼻咽部卡他症状为主，常见鼻塞、流清水样涕、咽痛、咳嗽，可伴畏寒、低热（体温多＜38.5℃）、头痛、乏力。部分患者出现声嘶、流泪。体检可见鼻黏膜充血水肿、咽部充血，扁桃体无肿大或轻度充血，无脓性分泌物。病程通常3-7天，少数可延长至10天。诊断要点：1.病史：近期有受凉、劳累或接触类似患者史。2.症状：以鼻咽部局部症状为主，全身症状轻。3.辅助检查：血常规示白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高（病毒性）；若白细胞及中性粒细胞升高，提示合并细菌感染。鉴别诊断：-过敏性鼻炎：突发鼻痒、喷嚏、流清涕，无发热，过敏原接触史明确，血常规嗜酸性粒细胞升高。-流行性感冒：全身症状重（高热、肌肉酸痛、乏力显著），局部症状轻，流行病学史（群体发病）可鉴别。-急性传染病前驱期（如麻疹、猩红热）：早期可类似上感，但后续出现特征性皮疹或其他系统症状。治疗原则：1.一般治疗：休息，多饮水，保持室内空气流通。2.对症治疗：-发热（体温＞38.5℃或伴明显不适）：对乙酰氨基酚（成人0.3-0.6g/次，每4-6小时1次，日最大量4g）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，每6-8小时1次，日最大量2.4g）。儿童避免使用阿司匹林（易致Reye综合征）。-鼻塞：伪麻黄碱（成人30-60mg/次，每4-6小时1次，日最大量240mg）；妊娠期、高血压患者慎用。-咳嗽：无痰干咳可用右美沙芬（成人15-30mg/次，3-4次/日）；痰多时予氨溴索（成人30mg/次，3次/日）或乙酰半胱氨酸（成人0.2g/次，3次/日）。3.抗病毒治疗：仅用于流感病毒感染（发病48小时内），奥司他韦（成人75mg/次，2次/日，疗程5天）；普通病毒感染无需常规使用。4.抗菌治疗：明确细菌感染（如咽部脓苔、白细胞升高）时，首选青霉素类（阿莫西林0.5g/次，3次/日）或第一代头孢（头孢拉定0.5g/次，4次/日），疗程3-5天。转诊指征：-持续高热（＞39℃）超过3天，或出现胸痛、呼吸困难、意识改变。-咽部出现大片脓性分泌物，或颈部淋巴结明显肿大、压痛。-原有基础疾病（如糖尿病、免疫缺陷）患者症状加重。健康指导：-避免受凉、过度劳累，流行季节减少去人群密集场所。-勤洗手，避免用手触摸眼、鼻、口。-老年人、儿童及慢性病患者可接种流感疫苗。二、急性支气管炎临床表现：初期为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，转为黏液脓性痰，偶有痰中带血。伴胸骨后不适或钝痛，可有低热（＜38.5℃）、乏力。体检双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音，咳嗽后啰音位置改变或消失。诊断要点：1.症状：咳嗽、咳痰（可伴发热），无呼吸困难及肺实变体征。2.辅助检查：血常规多正常或淋巴细胞轻度升高（病毒感染）；细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高。胸片示肺纹理增粗，无片状阴影。鉴别诊断：-肺炎：高热、咳嗽伴胸痛，肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音），胸片见片状浸润影。-咳嗽变异性哮喘：刺激性干咳，夜间或运动后加重，肺功能支气管激发试验阳性。-肺结核：长期低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌阳性，胸片见结核病灶。治疗原则：1.一般治疗：多饮水，避免冷空气、粉尘刺激。2.对症治疗：-镇咳：剧烈干咳影响休息时用可待因（成人15-30mg/次，3次/日），但痰多时禁用。-祛痰：氨溴索（30mg/次，3次/日）或溴己新（8-16mg/次，3次/日）。-平喘：伴喘息者予氨茶碱（成人0.1-0.2g/次，3次/日）或沙丁胺醇气雾剂（2喷/次，必要时）。3.抗感染治疗：-病毒感染（占70%-80%）：无需抗生素，可短期使用利巴韦林（成人0.15g/次，3次/日，疗程5天）。-细菌感染（如咳脓痰、白细胞升高）：首选大环内酯类（阿奇霉素0.5g/日，首剂加倍，疗程3天）或β-内酰胺类（阿莫西林克拉维酸钾0.625g/次，3次/日）。转诊指征：-咳嗽持续＞3周不缓解，或出现咯血、呼吸困难。-发热＞38.5℃持续3天以上，或伴胸痛、意识障碍。-原有心肺疾病患者症状加重（如COPD急性发作）。健康指导：-戒烟，避免接触二手烟及有害气体。-加强锻炼，增强体质，预防感冒。-慢性支气管炎患者可接种肺炎链球菌疫苗。三、急性胃肠炎临床表现：起病急，恶心、呕吐（胃内容物，可含胆汁）、腹痛（脐周或上腹部，呈阵发性绞痛）、腹泻（黄色稀水便，每日数次至十余次，偶带黏液）。可伴发热（低热为主）、乏力、口渴。重症者出现脱水（皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少）、电解质紊乱（如低钾致肌无力）或酸中毒（呼吸深快、口唇樱桃红）。诊断要点：1.病史：发病前24小时内有不洁饮食史（如生冷、变质食物）或集体发病史。2.症状：以呕吐、腹泻为核心，伴腹痛、发热。3.辅助检查：-便常规：白细胞＜15/HP为病毒性或非感染性；＞15/HP或见脓细胞提示细菌感染（如志贺菌、沙门菌）。-血常规：细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高；病毒感染多正常。鉴别诊断：-细菌性痢疾：黏液脓血便、里急后重明显，便培养见志贺菌。-急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点压痛，白细胞显著升高。-霍乱：米泔水样便，量多（＞1000ml/日），无腹痛，有流行病学史。治疗原则：1.补液治疗（关键）：-轻度脱水（失水量占体重3%-5%）：口服补液盐（ORSⅢ，每袋冲250ml水，50-75ml/kg，4小时内补完）。-中重度脱水（失水量＞5%）：静脉补液，先快后慢。初始30分钟予生理盐水或林格液20ml/kg，之后按“先盐后糖、见尿补钾”原则，总量=累积损失量+继续损失量+生理需要量（成人约3000-4000ml/日）。2.对症治疗：-腹痛：山莨菪碱（5-10mg/次，肌内注射）或匹维溴铵（50mg/次，3次/日），避免吗啡类（抑制肠蠕动）。-呕吐：甲氧氯普胺（10mg/次，肌内注射），但需排除肠梗阻。-腹泻：非感染性或恢复期可用蒙脱石散（3g/次，3次/日）；感染性腹泻早期避免用洛哌丁胺（抑制毒素排出）。3.抗感染治疗：-细菌感染（便常规白细胞＞15/HP、发热＞38.5℃）：首选喹诺酮类（左氧氟沙星0.5g/日，疗程3-5天）；儿童用头孢克肟（3-6mg/kg/日，分2次）。-病毒感染（如轮状病毒）：自限性，无需抗生素。转诊指征：-持续呕吐无法进食，或腹泻＞10次/日，伴意识模糊、血压下降（收缩压＜90mmHg）。-血便或黑便，腹痛进行性加重，或出现腹肌紧张、反跳痛（提示肠穿孔）。-儿童、老年人或合并糖尿病、肾功能不全者出现中重度脱水。健康指导：-注意饮食卫生，食物充分加热，避免生食海鲜。-呕吐后2小时可少量多次进食米汤、粥等清淡易消化食物，避免高脂、辛辣。-腹泻患者勿自行长期使用抗生素，以免肠道菌群失调。四、原发性高血压临床表现：多数患者无明显症状，偶于体检发现血压升高；部分出现头痛（颞部或枕部胀痛）、头晕、心悸、耳鸣、失眠。血压急剧升高（＞180/120mmHg）时可伴视物模糊、恶心、呕吐（高血压急症）。长期未控制者可出现靶器官损害表现（如胸闷、夜尿增多、肢体麻木）。诊断要点：1.血压测量：非同日3次诊室血压≥140/90mmHg（未使用降压药）；家庭自测血压≥135/85mmHg。2.分级（表1）：|分级|收缩压（mmHg）|舒张压（mmHg）|||-|-||1级（轻度）|140-159|90-99||2级（中度）|160-179|100-109||3级（重度）|≥180|≥110|3.危险分层：结合年龄、吸烟、糖尿病、靶器官损害等因素，分为低危、中危、高危、很高危。鉴别诊断：-继发性高血压：血压突然升高且难以控制，伴以下线索需排查：-年轻（＜30岁）或老年（＞65岁）起病；-血压波动大（伴阵发性头痛、心悸、多汗，提示嗜铬细胞瘤）；-双上肢血压差＞20mmHg（提示主动脉缩窄）；-低血钾（提示原发性醛固酮增多症）。治疗原则：1.生活方式干预（基础，贯穿全程）：-限盐（＜5g/日），增加钾摄入（新鲜蔬菜、水果）；-控制体重（BMI＜24kg/m²，腰围男＜90cm、女＜85cm）；-规律运动（每周5-7天，每次30分钟中等强度有氧运动）；-戒烟限酒（白酒＜50ml/日，葡萄酒＜100ml/日，啤酒＜300ml/日）；-心理平衡（避免焦虑、紧张）。2.药物治疗：-启动时机：-1级高血压：无危险因素，先生活方式干预3-6个月，无效则药物；-1级伴≥1个危险因素或2级及以上，立即药物。-药物选择（表2）：|药物类别|代表药|适应症|禁忌/慎用||-|-|-|-||钙通道阻滞剂（CCB）|氨氯地平（5-10mg/日）|老年、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛|心动过速（非二氢吡啶类）||血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）|依那普利（5-20mg/日）|合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭|双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾||血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）|厄贝沙坦（150-300mg/日）|ACEI不耐受者（干咳）|同ACEI||利尿剂|氢氯噻嗪（12.5-25mg/日）|老年、单纯收缩期高血压、心力衰竭|痛风、低钾血症||β受体阻滞剂|美托洛尔（25-50mg/日）|合并心绞痛、快速性心律失常|哮喘、房室传导阻滞|-联合用药：单药控制不佳时，优先选择不同机制药物联用（如CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂）。3.血压目标：-一般患者：＜140/90mmHg；-糖尿病、慢性肾病、冠心病：＜130/80mmHg（老年人可放宽至＜140/90mmHg）；-80岁以上：＜150/90mmHg（如能耐受可降至＜140/90mmHg）。转诊指征：-血压≥180/120mmHg伴头痛、呕吐、视物模糊（高血压急症），需立即静脉降压（如乌拉地尔）并转诊。-怀疑继发性高血压（如血压波动大、低血钾、腹部血管杂音）。-规律治疗后血压仍未达标（3级高血压或伴靶器官损害）。健康指导：-教会患者家庭自测血压，记录每日早晚血压（服药前、早餐前及晚餐前、睡前）。-强调长期服药的重要性，避免自行停药或增减剂量。-定期复查肾功能、血钾（使用ACEI/ARB、利尿剂者）及心电图（评估心脏损害）。五、2型糖尿病临床表现：多隐匿起病，典型“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）仅见于部分患者。常见症状包括乏力、皮肤瘙痒（尤其外阴）、视物模糊（早期晶状体渗透压改变）、手足麻木（周围神经病变）。部分患者以并发症首诊（如疖肿反复不愈、尿路感染、下肢溃疡）。诊断要点：1.诊断标准（符合1条即可）：-典型症状+随机血糖≥11.1mmol/L；-空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹≥8小时）；-葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L；-糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需静脉血检测）。2.分型：排除1型糖尿病（青少年起病、酮症倾向、胰岛素绝对缺乏）及特殊类型糖尿病（如胰腺炎后）。鉴别诊断：-应激性高血糖：急性感染、创伤等应激状态下血糖升高，应激缓解后恢复正常。-药物性高血糖：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等引起，停药后改善。治疗原则：1.综合管理目标（表3）：|指标|目标值||--|-||空腹血糖|4.4-7.0mmol/L||餐后2小时血糖|＜10.0mmol/L||HbA1c|＜7.0%（老年可放宽至＜7.5%-8.0%）||血压|＜130/80mmHg||LDL-C|＜2.6mmol/L（合并动脉粥样硬化者＜1.8mmol/L）|2.生活方式干预：-饮食：总热量=理想体重（kg）×25-30kcal（理想体重=身高cm-105），碳水化合物占50%-60%（以低GI食物为主），蛋白质15%-20%（优质蛋白占50%），脂肪＜30%（饱和脂肪＜10%）。-运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），餐后1小时进行，避免空腹运动（防低血糖）。3.药物治疗：-一线药物：二甲双胍（初始0.5g/次，2次/日，最大剂量2.0g/日），无禁忌证者首选（禁忌：血肌酐男＞132.6μmol/L、女＞123.8μmol/L，严重感染、缺氧）。-二线药物：单药控制不佳（HbA1c＞7.0%）时，联合：-磺脲类（格列美脲1-4mg/日，注意低血糖风险）；-格列奈类（瑞格列奈0.5-2mg/餐，适合餐后血糖高者）；-列净类（达格列净5-10mg/日，降血糖、减重、保护心肾）；-GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽0.6-1.8mg/日，皮下注射，减重效果显著）。-胰岛素：适用于口服药失效、急性并发症（酮症酸中毒）、严重慢性并发症、妊娠糖尿病。起始剂量0.3-0.5U/kg/日，基础胰岛素（如甘精胰岛素）睡前注射，根据空腹血糖调整。4.并发症管理：-低血糖（血糖＜3.9mmol/L）：立即口服15-20g葡萄糖（如4-5块方糖），15分钟后复查，未纠正重复给药；意识障碍者静脉注射50%葡萄糖20-40ml。-糖尿病酮症酸中毒（DKA）：表现为恶心、呕吐、呼吸深快（烂苹果味），需立即补液（生理盐水）、小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/kg/h），转诊至上级医院。转诊指征：-初诊糖尿病需分型（如青少年起病、酮症倾向）。-出现急性并发症（DKA、高渗高血糖综合征）或严重慢性并发症（如大量蛋白尿、眼底出血）。-调整药物后仍反复低血糖或血糖波动大（空腹＞10mmol/L或餐后＞13.9mmol/L）。健康指导：-教会患者自我血糖监测（空腹、餐后2小时、睡前），记录监测结果。-足部护理：每日检查足部皮肤（有无破损、鸡眼），穿宽松软底鞋，避免赤足行走。-定期随访：每3个月查HbA1c，每年查眼底、尿微量白蛋白、神经传导速度。六、颈椎病（神经根型）临床表现：颈肩痛向单侧或双侧上肢放射（沿神经根分布区，如拇指/食指麻木提示C5-6病变，中指麻木提示C6-7病变），伴上肢无力、手指精细动作困难。颈部活动受限，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。体检：颈椎棘突旁压痛，臂丛神经牵拉试验（+）（一手推颈，一手拉腕，出现放射痛），压头试验（+）（头顶加压，颈痛放射至上肢）。诊断要点：1.症状：颈肩痛伴上肢放射性麻木/疼痛。2.体征：臂丛神经牵拉试验、压头试验阳性。3.辅助检查：颈椎X线示生理曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生；CT/MRI可见神经根受压（椎间盘突出、骨赘形成）。鉴别诊断：-胸廓出口综合征：上肢麻木伴桡动脉搏动减弱（Adson试验+），锁骨上窝可闻血管杂音。-周围神经病变（如腕管综合征）：仅手部麻木（正中神经分布区），