2025年急危重案例处理技巧挑战试题及答案解析

2025年急危重案例处理技巧挑战试题及答案解析案例一：急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者男性，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛4小时，意识模糊1小时”急诊入院。4小时前于晨练时无诱因出现胸骨后疼痛，伴大汗、恶心、呕吐胃内容物2次，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未缓解。1小时前家属发现其呼之不应，呼“120”送医。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍0.5gtid），吸烟史40年（20支/日），否认冠心病史。查体：T36.5℃，P118次/分（律齐），R24次/分（浅快），BP75/45mmHg（右上肢），SpO₂88%（未吸氧）。意识模糊，皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝。颈静脉充盈，双肺底可闻及细湿啰音。心界不大，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：急诊心电图（院前）：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml），NT-proBNP3500pg/ml（正常<125pg/ml）。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂68mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-5.2mmol/L，Lac4.2mmol/L（正常<2mmol/L）。血常规：Hb135g/L，WBC12.5×10⁹/L，PLT200×10⁹/L。血生化：K⁺3.8mmol/L，Cr110μmol/L（正常<110μmol/L），随机血糖12.6mmol/L。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？答案解析：初步诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；②心源性休克；③高血压病3级（极高危）；④2型糖尿病。诊断依据：（1）急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）：①中老年男性，急性起病，活动后突发胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解；②心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高（前壁导联）；③cTnI显著升高（超过99th百分位）。（2）心源性休克：①收缩压<90mmHg（BP75/45mmHg）；②组织低灌注表现（意识模糊、皮肤湿冷、Lac升高4.2mmol/L、SpO₂降低）；③病因明确（急性心肌梗死导致心肌收缩力下降）。（3）高血压病3级（极高危）：既往最高血压160/100mmHg（收缩压≥160mmHg且<180mmHg，属2级，但合并糖尿病、吸烟、心肌梗死，危险分层为极高危）；④2型糖尿病：既往病史+随机血糖12.6mmol/L。问题2：患者入院后需立即采取哪些关键救治措施？答案解析：（1）快速评估与生命支持：①高流量吸氧（6-8L/min）或无创通气（若SpO₂仍<90%，需气管插管机械通气）；②持续心电监护（监测心率、血压、ST段变化）；③建立2条静脉通路（1条用于血管活性药物，1条用于容量复苏）。（2）抗休克治疗：①容量负荷试验（先予生理盐水100-200ml静脉滴注，观察血压反应，心源性休克患者需谨慎，避免肺水肿加重）；②血管活性药物：首选去甲肾上腺素（0.03-1.5μg/kg/min）维持收缩压≥90mmHg（目标平均动脉压≥65mmHg），若合并低心排，可联合多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）增强心肌收缩力。（3）再灌注治疗：①STEMI合并心源性休克为急诊PCIⅠ类指征（无论发病时间），需立即启动导管室，争取门球时间（D2B）<90分钟；②若无条件行PCI，应考虑溶栓治疗（但心源性休克患者溶栓成功率低，出血风险高，需权衡）。（4）抗栓治疗：①负荷剂量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）口服；②普通肝素50-70U/kg静脉推注（维持活化凝血时间250-350秒）。（5）其他：①纠正代谢性酸中毒（若pH<7.2，可予5%碳酸氢钠100ml静脉滴注）；②控制血糖（胰岛素静脉泵入，目标血糖8-10mmol/L）；③评估是否需要机械循环支持（如IABP或ECMO）：心源性休克经药物治疗无效（收缩压<90mmHg持续≥30分钟，或Lac持续升高），应尽早启动ECMO（2023年AHA指南推荐为Ⅰ类指征）。问题3：患者PCI术中发现左前降支（LAD）近端完全闭塞，植入1枚支架后血流恢复（TIMI3级），但术后2小时血压仍波动于80/50mmHg，Lac5.6mmol/L，需考虑哪些可能原因？如何处理？答案解析：可能原因：①心肌再灌注损伤（心肌顿抑或冬眠，导致收缩力未完全恢复）；②合并右心室梗死（心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低可能为镜像改变，需加做V3R-V5R导联，若V4R导联ST段抬高≥0.1mV可确诊）；③机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）；④低氧血症未纠正（需复查血气分析）；⑤容量不足（需结合CVP、尿量评估）。处理措施：①完善右心导联心电图及床旁心脏超声（重点观察室壁运动、室间隔连续性、二尖瓣反流）；②监测CVP（目标8-12cmH₂O，右室梗死时需适当扩容至CVP15-20cmH₂O）；③若超声提示室间隔穿孔或乳头肌断裂，需请心外科紧急会诊（机械并发症是心源性休克的重要死因，需尽早手术）；④加强机械循环支持（如升级ECMO流量至3.5-4.0L/min，或联合IABP）；⑤优化血管活性药物（若存在右室梗死，避免使用硝酸酯类及利尿剂，可增加补液量至中心静脉压达标）。案例二：重症肺炎合并ARDS（重度）患者女性，52岁，因“发热、咳嗽伴进行性呼吸困难3天”收入ICU。3天前受凉后出现发热（T38.5℃）、咳嗽（咳少量黄痰），自服“头孢克肟”（具体剂量不详）无缓解。2天前出现活动后气促，1天前静息状态下呼吸困难，夜间不能平卧。既往体健，无基础疾病，否认吸烟史。查体：T39.2℃，P125次/分，R35次/分，BP110/70mmHg，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）。急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，三凹征（+）。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，未闻及哮鸣音。心率125次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC18.6×10⁹/L，N%92%，Hb120g/L，PLT150×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）200mg/L（正常<10mg/L），降钙素原（PCT）5.2ng/ml（正常<0.5ng/ml）。动脉血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.45，PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，SpO₂82%。胸部CT：双肺弥漫性斑片状磨玻璃影及实变影，以中下肺为著，可见“白肺”征（病变范围>75%）。痰涂片革兰染色见大量革兰阴性杆菌，血培养（未出结果）。问题1：该患者ARDS的诊断是否成立？若成立，严重程度如何分级？答案解析：ARDS诊断成立（符合柏林标准2012）：①时间窗：已知临床损害后1周内发病（3天）；②胸部影像：双肺弥漫性渗出影（CT提示磨玻璃影及实变影）；③肺水肿原因：排除心源性肺水肿（无基础心脏病，BNP正常范围，血压正常）；④氧合指数（PaO₂/FiO₂）：鼻导管吸氧5L/min时FiO₂≈0.4（FiO₂=21+4×氧流量=21+20=41%），PaO₂=55mmHg，故PaO₂/FiO₂=55/0.41≈134mmHg（<200mmHg），符合重度ARDS（轻度：200-300mmHg；中度：100-200mmHg；重度：<100mmHg？注：柏林标准中重度ARDS为PaO₂/FiO₂<100mmHg，此处需修正。患者实际FiO₂需准确计算：鼻导管5L/min时，FiO₂=21%+4×5=41%（0.41），PaO₂=55mmHg，故PaO₂/FiO₂=55/0.41≈134mmHg，属于中度ARDS（柏林标准：中度为100<PaO₂/FiO₂≤200；重度为PaO₂/FiO₂≤100）。若患者经高流量吸氧（FiO₂0.6）后PaO₂仍<60mmHg，则PaO₂/FiO₂=60/0.6=100mmHg，升级为重度。问题2：患者目前需立即采取的核心治疗措施有哪些？答案解析：（1）呼吸支持：①尽快气管插管机械通气（患者SpO₂82%，呼吸频率35次/分，存在高碳酸血症风险，需避免呼吸肌疲劳）；②肺保护通气策略：潮气量4-6ml/kg理想体重（患者理想体重=52kg×0.9=46.8kg，潮气量≈280-280ml），平台压≤30cmH₂O，呼吸频率16-22次/分，PEEP根据ARDSnet方案或P-V曲线滴定（初始可设10-12cmH₂O，目标SpO₂88-95%，PaO₂55-80mmHg）；③若常规机械通气效果差（PaO₂/FiO₂<100mmHg持续>6小时），考虑俯卧位通气（12-16小时/日，Ⅰ类推荐）或ECMO（VV-ECMO，适用于可逆性肺损伤）。（2）抗感染治疗：①经验性覆盖革兰阴性杆菌（痰涂片提示G⁻杆菌，需覆盖肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等），首选β-内酰胺类/酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h）+呼吸喹诺酮（如莫西沙星0.4gqd）；②待血培养及痰培养结果回报后调整（若为多重耐药菌，可换用碳青霉烯类如美罗培南1gq8h）；③疗程7-10天（若为坏死性肺炎或耐药菌，延长至14天）。（3）液体管理：①限制液体入量（目标净平衡-500至-1000ml/日），维持CVP4-8cmH₂O（低容量状态可改善氧合）；②避免过度利尿（血乳酸正常、尿量≥0.5ml/kg/h即可）；③若存在低蛋白血症（白蛋白<25g/L），可补充白蛋白+利尿剂（提高胶体渗透压，促进肺水肿吸收）。（4）其他：①控制体温（物理降温或小剂量激素？目前不推荐常规使用激素，除非合并感染性休克或ARDS进展期，可短期使用甲泼尼龙1-2mg/kg/d）；②营养支持（早期肠内营养，目标热量25-30kcal/kg/d）；③预防VAP（床头抬高30°，口腔护理，定期吸痰）。问题3：患者机械通气第3天，复查胸部CT提示双肺实变加重，出现皮下气肿，血气分析：pH7.28，PaO₂45mmHg（FiO₂0.8，PEEP15cmH₂O），PaCO₂55mmHg，Lac3.5mmol/L。此时需考虑哪些并发症？如何处理？答案解析：可能并发症：①气压伤（皮下气肿提示气胸或纵隔气肿）；②呼吸机相关肺损伤（VILI，高平台压导致肺泡破裂）；③脓毒症进展（感染未控制，Lac升高）；④急性右心衰竭（高PEEP导致右心室后负荷增加）。处理措施：①立即床旁胸片或超声排查气胸（若存在张力性气胸，需紧急胸腔穿刺引流）；②调整通气参数（降低潮气量至4ml/kg，延长呼气时间，降低平台压<28cmH₂O；若PaCO₂升高可允许性高碳酸血症，维持pH>7.2）；③加强抗感染（复查痰培养+血培养，升级抗生素至碳青霉烯类+氨基糖苷类）；④评估ECMO指征（PaO₂/FiO₂=45/0.8=56mmHg<100mmHg，符合VV-ECMOⅠ类指征）；⑤监测右心功能（超声评估右心室大小、三尖瓣反流速度，若存在右心衰竭，可降低PEEP或使用正性肌力药物如多巴酚丁胺）。案例三：多发伤合并失血性休克患者男性，35岁，因“车祸致全身多处疼痛、意识模糊30分钟”急诊入院。30分钟前驾驶摩托车与货车相撞，被抛出约5米，左侧身体着地。现场目击者称患者伤后短暂昏迷（约2分钟），后意识模糊，左侧大腿及腹部可见活动性出血。既往体健，无基础疾病，否认药物过敏史。查体：T35.8℃，P135次/分（细弱），R28次/分（浅快），BP60/40mmHg，SpO₂90%（未吸氧）。意识模糊（GCS评分10分：睁眼2分，语言3分，运动5分），面色苍白，四肢湿冷。左侧额部头皮血肿（5cm×5cm），左外耳道少量血性液体流出。左侧胸廓压痛（+），可及骨擦感，左肺呼吸音减弱。腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），肝区叩击痛（+），移动性浊音（+）。左侧大腿中段肿胀、畸形，可见约8cm开放性伤口，活动性出血（喷射状）。骨盆挤压分离试验（+）。辅助检查：血常规：Hb65g/L，Hct20%，WBC15×10⁹/L，PLT80×10⁹/L。凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT50秒（正常25-35秒），纤维蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L）。血气分析：pH7.25，PaO₂85mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8.5mmol/L，Lac6.2mmol/L。床旁超声：腹腔大量积液（肝周、脾周可见液性暗区），左胸腔少量积液。骨盆X线：左侧耻骨支骨折，骶髂关节分离。问题1：该患者的损伤严重度评估及休克分期如何？答案解析：（1）损伤严重度评估：采用AIS-ISS评分系统：①头部：左外耳道血性液体（可能颅底骨折），AIS3分；②胸部：左侧多发肋骨骨折（骨擦感），AIS3分；③腹部：脾破裂可能（腹腔积液+肝区叩痛），AIS4分；④骨盆：耻骨支骨折+骶髂关节分离，AIS3分；⑤左大腿：开放性骨折伴活动性出血，AIS3分。ISS=（4²+3²+3²）=16+9+9=34分（>16分为严重多发伤）。（2）休克分期：失血性休克Ⅲ期（重度）：①收缩压<70mmHg（BP60/40mmHg）；②心率>120次/分（135次/分）；③Hct<25%（20%）；④Lac>4mmol/L（6.2mmol/L）；⑤意识模糊（组织低灌注）。问题2：患者入院后需遵循的急救流程及关键处理步骤是什么？答案解析：遵循ATLS（高级创伤生命支持）流程：（1）初级评估（ABCDE）：A（气道）：确保气道通畅（患者意识模糊，存在呕吐风险，需气管插管保护气道）；B（呼吸）：高流量吸氧（15L/min），检查胸部体征（左侧胸廓畸形，考虑连枷胸或气胸），立即行床旁超声或胸片（若左肺呼吸音减弱为气胸，需胸腔闭式引流）；C（循环）：控制出血（左大腿开放性伤口用无菌纱布加压包扎，若仍出血，使用止血带（位置：大腿中上1/3，记录时间，每1小时放松5分钟）；骨盆骨折用骨盆带固定（减少骨折端出血）；建立2条大口径静脉通路（上肢或颈内静脉），快速输注平衡盐溶液（初始30ml/kg，约2000ml），同时准备输血（红细胞悬液4U+血浆400ml+血小板1U，遵循大量输血方案：红细胞:血浆:血小板=1:1:1）；D（残疾）：评估神经功能（GCS10分，需排除颅内出血，急查头颅CT）；E（暴露）：充分暴露患者，检查全身伤情（避免低体温，覆盖保暖毯，输注液体预热至37℃）。（2）次级评估：①完善辅助检查：头颅CT（排除颅内血肿）、腹部增强CT（明确脾破裂程度）、胸部CT（评估肋骨骨折及肺挫伤）；②控制致命性出血：若腹部CT提示脾破裂（Ⅲ级以上），需紧急行损伤控制手术（脾动脉栓塞或脾部分切除，避免全脾切除）；骨盆骨折若为开放性或伴大出血，需血管介入栓塞；③纠正凝血功能障碍：输注冷沉淀（10U）补充纤维蛋白原（目标>1.5g/L），使用氨甲环酸（首剂1g静脉推注，1小时后1g维持）；④处理低体温（T35.8℃）：使用升温毯、加热输液、呼吸机湿化（温度37℃），目标核心温度>36℃（低体温加重凝血障碍）。问题3：患者经紧急处理后血压升至85/50mmHg，输血4U红细胞+400ml血浆后复查Hb80g/L，PLT60×10⁹/L，Lac5.0mmol/L，但仍有腹腔活动性出血。此时应如何调整治疗策略？答案解析：（1）明确出血源：若腹部CT提示脾破裂（如动脉性出血），立即联系介入科行脾动脉栓塞术（微创，可快速止血）；若为广泛实质破裂，需急诊行损伤控制手术（填塞止血+脾部分切除，术后转入ICU复苏）。（2）优化输血方案：继续输注血小板（目标PLT>75×10⁹/L）、冷沉淀（目标纤维蛋白原>2g/L），必要时使用重组Ⅶa因子（rFⅦa，10-20μg/kg，用于难治性凝血功能障碍）。（3）控制酸中毒：予5%碳酸氢钠100ml静脉滴注（维持pH>7.25），避免酸血症抑制心肌收缩力及凝血功能。（4）监测乳酸清除率：每2小时复查Lac，若清除率<10%/h，提示复苏不充分，需增加输血或启动ECMO（VA-ECMO改善全身灌注）。（5）多学科协作：联合普外科、骨科、麻醉科制定后续手术计划（优先处理致命性出血，待生命体征稳定后处理骨折）。案例四：新型抗凝血灭鼠药中毒患者女性，42岁，因“反复鼻出血3天，皮下瘀斑1天”急诊入院。3天前无诱因出现鼻出血（量约50ml），自行压迫后止血，次日再次鼻出血（量约100ml），伴牙龈渗血。1天前双下肢出现散在瘀斑（最大5cm×5cm），无腹痛、黑便、血尿。既往体健，否认出血性疾病史，近期无外伤、手术史，未服用抗凝药物。家属补充：患者1周前曾在家中放置“新型灭鼠药”（包装标注含“溴敌隆”），怀疑误服。查体：T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SpO₂98%。神志清楚，贫血貌（睑结膜苍白），双侧鼻腔可见血痂，牙龈可见渗血。双下肢散在瘀斑（压之不褪色），未见活动性出血。心肺腹查体无异常。辅助检查：血常规：Hb90g/L，Hct27%，WBC7.5×10⁹/L，PLT200×10⁹/L（正常）。凝血功能：PT35秒（正常11-14秒），INR3.2（正常0.8-1.2），APTT45秒（正常25-35秒），TT18秒（正常14-21秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常）。肝肾功能：ALT25U/L，AST20U/L，Cr70μmol/L。血溴敌隆检测（毒理实验室）：0.5ng/ml（治疗窗0.1-0.5ng/ml，中毒浓度>0.5ng/ml）。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病鉴别？答案解析：诊断：溴敌隆中毒（抗凝血类灭鼠药中毒）。诊断依据：①有灭鼠药接触史（1周前家中放置含溴敌隆的灭鼠药）；②出血表现（鼻出血、牙龈渗血、皮下瘀斑）；③实验室检查：PT、INR显著延长（维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏），PLT正常（排除血小板减少性紫癜）；④毒理检测：血溴敌隆浓度>0.5ng/ml（中毒阈值）。需鉴别疾病：①血友病（APTT延长为主，有家族史）；②维生素K缺乏（长期腹泻、胆道梗阻史，无灭鼠药接触史）；③DIC（PLT减少、纤维蛋白原降低、FDP升高）；④肝病（ALT