2025年急诊科常见危重病例处理技巧综合测试卷答案及解析

2025年急诊科常见危重病例处理技巧综合测试卷答案及解析一、单项选择题（每题2分，共20题）1.患者男性，65岁，突发持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心，血压85/50mmHg，心率52次/分，ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV。最优先的处理措施是：A.立即静脉注射阿托品提升心率B.快速静脉输注生理盐水扩容C.嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgD.紧急行床旁超声评估右心室功能答案：C解析：患者为下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并低血压及窦性心动过缓（下壁心梗常累及右冠状动脉，易导致房室结缺血）。STEMI的核心治疗是尽早实现再灌注（药物或介入），但抗血小板治疗需优先于其他措施。阿司匹林+替格瑞洛（或氯吡格雷）是STEMI的标准抗血小板方案，需在就诊后尽快给予（首剂负荷量）。阿托品可用于严重心动过缓（如心率＜40次/分伴血流动力学障碍），但本例心率52次/分，血压降低更可能与右心室梗死导致的低血容量相关，此时扩容需谨慎（右心衰时过度补液可能加重肺淤血），应先完成抗血小板治疗。床旁超声有助于评估右室功能，但非最优先步骤。2.青年女性，22岁，进食海鲜后突发全身皮疹、喉头紧缩感20分钟，血压70/40mmHg，呼吸30次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。首要的治疗是：A.静脉注射地塞米松10mgB.肌内注射肾上腺素0.3mg（1:1000）C.雾化吸入沙丁胺醇D.快速输注林格液500ml答案：B解析：过敏性休克的核心病理是IgE介导的全身肥大细胞脱颗粒，导致血管扩张、毛细血管通透性增加及支气管痉挛。肾上腺素是唯一能同时逆转血管扩张、增加外周阻力、缓解支气管痉挛的药物，需尽早肌内注射（大腿中外侧，吸收最快）。剂量为0.3-0.5mg（1:1000溶液），可重复使用。补液（D）是重要辅助措施，但需在肾上腺素之后立即开始；激素（A）和支气管扩张剂（C）起效慢，不能作为首要治疗。3.老年患者，78岁，意识模糊3小时，既往有糖尿病史，未规律监测血糖。查体：血压110/70mmHg，呼吸深大28次/分，呼气有烂苹果味，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。最可能的血气分析结果是：A.pH7.25，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻12mmol/LB.pH7.50，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻32mmol/LC.pH7.35，PaCO₂50mmHg，HCO₃⁻26mmol/LD.pH7.10，PaCO₂55mmHg，HCO₃⁻20mmol/L答案：A解析：患者有糖尿病史，意识模糊、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、烂苹果味（丙酮），符合糖尿病酮症酸中毒（DKA）表现。DKA为高AG代谢性酸中毒，血气特点为pH降低（＜7.35），HCO₃⁻显著降低（＜18mmol/L），PaCO₂代偿性降低（根据Winter公式，PaCO₂≈1.5×HCO₃⁻+8±2）。选项A中pH7.25（酸中毒），HCO₃⁻12mmol/L，PaCO₂30mmHg（1.5×12+8=26，实际30在代偿范围内），符合DKA血气表现。4.创伤患者，男性，35岁，车祸后意识不清10分钟，GCS评分8分（E2V2M4），右侧外耳道流血，右侧瞳孔直径5mm，左侧3mm，对光反射迟钝。首要处理是：A.立即行头颅CT检查B.静脉注射20%甘露醇125mlC.气管插管维持气道通畅D.急查血常规+凝血功能答案：C解析：创伤患者的评估遵循ABCDE原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露）。该患者GCS8分（昏迷），存在气道保护能力丧失，且右侧瞳孔散大（提示颅内高压或脑疝），需优先确保气道通畅（C）。气管插管可防止误吸，并为控制通气（降低PaCO₂以减轻脑水肿）创造条件。甘露醇（B）虽可降低颅内压，但需在气道通畅、循环稳定后使用；头颅CT（A）是明确诊断的关键，但需在生命体征稳定后进行；实验室检查（D）非首要。5.患者女性，50岁，突发呼吸困难2小时，端坐位，咳粉红色泡沫痰，BP180/110mmHg，双肺满布湿啰音，心率130次/分，律齐。首选的药物是：A.毛花苷丙0.4mg静脉注射B.呋塞米40mg静脉注射C.硝普钠50μg/min静脉泵入D.吗啡3mg静脉注射答案：B解析：急性左心衰竭（急性肺水肿）的治疗原则是减轻心脏前后负荷、改善通气。患者血压显著升高（180/110mmHg），提示高血压性急性心衰，此时快速利尿（呋塞米）可通过减少血容量、扩张静脉（快速起效）迅速减轻肺淤血。硝普钠（C）虽可降低前后负荷，但需在利尿基础上使用，且低血压风险较高；吗啡（D）可缓解焦虑和支气管痉挛，但呼吸抑制风险需谨慎；毛花苷丙（A）适用于房颤伴快速心室率或收缩功能障碍，但起效较慢（20-30分钟），非首选。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.关于脓毒症休克的早期目标导向治疗（EGDT），正确的措施包括：A.3小时内完成30ml/kg晶体液复苏B.中心静脉压（CVP）目标8-12mmHgC.平均动脉压（MAP）目标≥65mmHgD.乳酸升高时需持续补液至乳酸正常答案：A、C解析：2021年SSC指南更新后，EGDT的核心调整为：3小时内完成30ml/kg晶体液复苏（A正确）；MAP目标≥65mmHg（C正确）；CVP不再作为严格目标（因受胸内压、右心功能等影响，特异性低）；乳酸升高提示组织灌注不足，但补液需结合血流动力学指标（如每搏量变异度、动态补液试验），而非单纯追求乳酸正常（D错误）。2.急性上消化道大出血的处理原则包括：A.快速输注红细胞悬液维持Hb≥90g/LB.静脉注射质子泵抑制剂（PPI）C.急诊胃镜检查（出血后24-48小时内）D.三腔二囊管压迫仅用于食管胃底静脉曲张破裂出血答案：B、C、D解析：上消化道大出血的处理：①液体复苏优先晶体液，输血目标为Hb≥70g/L（大出血时可放宽至90g/L，但非“快速输注”）；②PPI（如奥美拉唑）可提高胃内pH，促进血小板聚集和血凝块稳定（B正确）；③急诊胃镜是明确出血部位和止血的关键，应在24-48小时内进行（C正确）；④三腔二囊管仅用于食管胃底静脉曲张破裂出血的临时止血（D正确）。三、案例分析题（每题15分，共4题）案例1：患者男性，60岁，“突发胸痛6小时”入院。既往有高血压病史10年，吸烟史30年。查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。ECG：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。问题1：该患者的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？问题2：列出急诊处理的关键步骤及依据。答案及解析：问题1：诊断：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。鉴别诊断：①不稳定型心绞痛（无ST段抬高，cTn正常）；②主动脉夹层（撕裂样疼痛，双上肢血压差异＞20mmHg，ECG无ST段抬高）；③肺栓塞（胸痛伴呼吸困难、D-二聚体升高，ECG可见SⅠQⅢTⅢ）；④急性心包炎（广泛ST段抬高，伴心包摩擦音，cTn轻度升高）。问题2：关键处理步骤及依据：1.一般处理：绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO₂≥95%），建立静脉通路。依据：减少心肌耗氧，早期发现心律失常。2.抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，减少TXA₂生成）+替格瑞洛180mg嚼服（P2Y12受体抑制剂，起效快）。依据：STEMI需双重抗血小板以防止血栓扩展。3.抗凝治疗：普通肝素5000U静脉推注，后1000U/h静脉泵入（或低分子肝素0.4ml皮下注射）。依据：抑制凝血酶活性，配合抗血小板治疗预防血栓形成。4.再灌注治疗：评估发病时间（6小时内），首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若PCI不可及时予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg静脉溶栓（90分钟内）。依据：STEMI的核心是尽早开通梗死相关动脉（TIMI3级血流），降低死亡率。5.镇痛与控制心率：吗啡2-4mg静脉注射（缓解疼痛和焦虑，降低心肌耗氧）；美托洛尔5mg静脉注射（目标心率50-60次/分），无禁忌证（如心衰、房室传导阻滞）时使用。依据：疼痛和心动过速可增加心肌耗氧，加重梗死面积。案例2：患者女性，55岁，“突发意识丧失1分钟”由120送入院。目击者称患者在散步时突然倒地，呼之不应，无抽搐、呕吐。查体：意识丧失，GCS3分，大动脉搏动消失，呼吸停止。立即开始心肺复苏（CPR），1分钟后心电监护显示室颤。问题1：请描述高级生命支持（ACLS）的关键步骤。问题2：若首次电除颤后仍为室颤，后续处理包括哪些？答案及解析：问题1：ACLS关键步骤（2023年AHA指南）：1.持续高质量CPR：按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压-通气比30:2（未插管时），尽量减少按压中断（＜10秒）。2.早期电除颤：室颤/无脉性室速（VF/pVT）的首选治疗是立即非同步电除颤（单相波360J，双相波120-200J）。3.建立高级气道：气管插管或喉罩通气，确认位置后持续气囊通气（10次/分）。4.药物治疗：肾上腺素1mg静脉注射（每3-5分钟1次），改善冠脉灌注压；胺碘酮300mg静脉注射（首剂），用于顽固性VF/pVT。5.病因评估（H’s&T’s）：排查缺氧（Hypoxia）、低血容量（Hypovolemia）、高/低钾（Hyper/Hypokalemia）、酸中毒（Acidosis）、低温（Hypothermia）；血栓（Thrombosis，冠脉/肺）、张力性气胸（Tensionpneumothorax）、心包填塞（Cardiactamponade）、中毒（Toxins）。问题2：首次除颤后仍为室颤的处理：1.立即恢复CPR（持续2分钟），期间完成药物注射（如肾上腺素）。2.2分钟后复查心律，若仍为VF/pVT，再次电除颤（能量同前或递增）。3.给予胺碘酮300mg静脉注射（或利多卡因1-1.5mg/kg），之后可重复半量。4.检查是否存在可逆病因（如低镁血症，予硫酸镁2g静脉注射）。5.考虑体外膜肺氧合（ECMO）支持（若具备条件且预计可逆病因可纠正）。案例3：患者男性，45岁，“腹痛、呕吐12小时”入院。既往有胆囊结石史。查体：T38.9℃，P110次/分，R22次/分，BP85/55mmHg，急性病容，皮肤湿冷，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），墨菲征（+），肠鸣音减弱。血常规：WBC18×10⁹/L，N%92%；血淀粉酶450U/L（正常＜125U/L）；腹部CT：胆囊增大，壁增厚，周围渗出，胰腺未见明显水肿。问题1：该患者的诊断及休克类型是什么？问题2：请制定急诊处理方案。答案及解析：问题1：诊断：急性重症胆囊炎、感染性休克。依据：①胆囊结石病史，墨菲征（+），CT提示胆囊增大、壁增厚伴周围渗出（符合急性胆囊炎）；②发热、WBC升高（感染证据）；③血压85/55mmHg、皮肤湿冷（组织灌注不足），符合感染性休克（脓毒症休克）。问题2：急诊处理方案：1.液体复苏：30ml/kg晶体液（如乳酸林格液）在3小时内输注（目标：MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）。若血压仍低，予去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min静脉泵入（首选升压药，激动α受体为主）。2.抗感染治疗：经验性覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，选择头孢哌酮-舒巴坦（2gq8h）+甲硝唑（0.5gq12h），待血培养结果调整。3.控制感染源：紧急联系外科会诊，评估胆囊造瘘或腹腔镜胆囊切除术（LC）的可行性（感染性休克的关键是6小时内控制源）。4.支持治疗：监测乳酸（每2小时）、血气分析（纠正代谢性酸中毒）；维持血糖＜10mmol/L（胰岛素静脉泵入）；必要时机械通气（若呼吸频率＞30次/分或PaO₂/FiO₂＜300）。5.其他：胃肠减压（缓解呕吐和腹胀），镇痛（哌替啶50mg肌内注射，避免吗啡诱发Oddi括约肌痉挛）。案例4：患者女性，28岁，“停经40天，突发下腹痛2小时”入院。末次月经3月10日（4月20日就诊），阴道少量流血。查体：T36.8℃，P115次/分，R22次/分，BP80/50mmHg，面色苍白，下腹压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查：宫颈举痛（+），后穹窿饱满。血hCG5200IU/L，超声：宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块，盆腔积液深约4.5cm。问题1：最可能的诊断是什么？需紧急做何检查？问题2：列出急诊处理步骤及理由。答案及解析：问题1：诊断：右侧输卵管妊娠破裂、失血性休克。依据：①停经史+hCG阳性（妊娠），宫腔无孕囊（异位妊娠）；②突发下腹痛、宫颈举痛（输卵管妊娠破裂典型表现）；③血压80/50mmHg、面色苍白（失血性休克）；④盆腔积液（腹腔内出血）。需紧急检查：后穹窿穿刺（抽出不凝血可确诊腹腔内出血）。问题2：急诊处理步骤及理由：1.快速液体复苏：建立2条大静脉通路，输注晶体液（如生理盐水）1000-2000ml，同时准备输注红细胞悬液（目标Hb≥70g/L）。理由：失血性休克需立即补充血容量，纠正组织低灌注。2.紧急手术：联系妇科急诊行腹腔镜探查术或开腹手术，止血并清除妊娠组织。理由：异位妊娠破裂出血为外科急症，延迟手术可导致失血性休克加重甚至死亡。3.监测生命体征：持续心电监护（心率、血压、SpO₂），每30分钟复查血红蛋白、凝血功能（警惕DIC）。理由：评估复苏效果及出血进展。4.药物辅助：若血压持续不升，可临时使用去甲肾上腺素（维持MAP≥60mmHg），但需避免过度升压影响子宫胎盘灌注（本例为异位妊娠，无胎儿存活可能）。理由：升压药仅作为液体复苏的辅助，不能替代止血。5.术后处理：预防感染（头孢类抗生素），监测hCG下降情况（评估妊娠组织是否完全清除）。理由：降低感染风险，确认治疗效果。四、简答题（每题10分，共2题）1.简述急性呼吸困难的鉴别诊断思路。答案：急性呼吸困难的鉴别需从“心、肺、其他”三大系统入手：-心源性：急性左心衰（端坐呼吸、粉红色泡沫痰、双肺湿啰音、BNP升高）、心包填塞（颈静脉