2025年急诊科医师抢救流程应急处置演练试题及答案解析

2025年急诊科医师抢救流程应急处置演练试题及答案解析一、病例分析题（共5题，每题30分，合计150分）病例1：心跳骤停（成人）场景：65岁男性，因“突发意识丧失2分钟”由家属送入急诊科。查体：意识丧失，无自主呼吸，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大固定（直径5mm），心电图示室颤。时间节点：0:00（到达抢救室）。问题：请按时间顺序描述从0:00开始的抢救流程，并说明关键操作的理论依据及药物使用细节。答案解析：1.0:00-0:05（基础生命支持阶段）-快速评估：双手拍肩呼喊无反应，观察胸廓无起伏（5-10秒），触诊颈动脉（喉结旁2cm）无搏动→确认心跳骤停。-启动急救系统：立即呼叫团队（“备除颤仪、肾上腺素、气管插管包！”），指定记录员（记录关键时间点、用药、除颤次数）。-高质量胸外按压：患者仰卧于硬板床，施救者跪于右侧，掌根置于胸骨下半部（两乳头连线中点），另一手重叠，双臂伸直与胸壁垂直，按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压-通气比30:2（未建立高级气道前）。-理论依据：胸外按压通过增加胸腔内压和直接挤压心脏，维持脑、冠脉灌注；按压深度不足或频率过慢会显著降低复苏成功率（AHA2025指南）。2.0:05-0:10（电除颤与高级气道建立）-电除颤：除颤仪到位后，选择双相波200J（单相波360J），暴露患者胸部，涂抹导电糊（避免皮肤灼伤），确认无人接触患者后放电。-结果：除颤后立即继续CPR（5个循环约2分钟），避免中断按压。-理论依据：室颤/无脉性室速的黄金除颤时间为心跳骤停后4分钟内，每延迟1分钟，生存率下降7%-10%；除颤后需立即恢复按压，因心肌需血流恢复以维持电稳定性。3.0:10-0:15（药物干预与病因排查）-肾上腺素：首次1mg静推（若未建立静脉通路，可经气管插管给药2mg+10ml生理盐水），3-5分钟重复。-建立高级气道：气管插管（选择7.5-8.0号导管，深度22-24cm），确认位置（听诊双肺呼吸音对称、呼气末CO₂监测波形），连接呼吸机（潮气量6-7ml/kg，频率10-12次/分）。-病因排查（H’s&T’s）：询问家属病史（近期有无胸痛/呼吸困难→排除心梗；服药史→排除中毒；基础病→排除高钾/低钾）；急查血气（电解质、乳酸）、床旁超声（心包积液？肺栓塞？）。-理论依据：肾上腺素通过α受体收缩外周血管，增加冠脉灌注压；气管插管可提供稳定气道，避免胃内容物误吸；H’s&T’s（低氧、低血容量、高/低钾、酸中毒、低温；血栓、张力性气胸、心包填塞、中毒、创伤）是可逆性致心跳骤停病因，需优先处理。4.0:15后（自主循环恢复后的管理）-若ROSC（自主循环恢复）：目标体温管理（32-36℃持续24小时），维持收缩压≥90mmHg（去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min），脑功能评估（GCS评分、瞳孔反射），完善头颅CT（排除脑出血）、心肌酶（排除心梗）。-若未ROSC：持续CPR至具备终止条件（如明确不可逆病因、已规范抢救30分钟无生命体征）。病例2：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）场景：52岁男性，因“持续性胸痛4小时”就诊，伴大汗、恶心。既往高血压病史5年（未规律服药）。查体：BP160/100mmHg，HR105次/分，律齐，双肺底少许湿啰音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I3.2ng/ml（正常<0.04ng/ml）。问题：请写出急诊处置的核心步骤及药物选择依据，需包含再灌注治疗决策。答案解析：1.初始评估与稳定-生命体征监测：持续心电监护（警惕室速/室颤）、指脉氧（维持SpO₂≥95%）、建立静脉通路（左上肢，避免影响PCI）。-镇痛与抗焦虑：吗啡2-4mg静推（必要时重复），缓解疼痛可降低心肌耗氧；地西泮5mg静推（焦虑明显者）。2.抗血小板与抗凝治疗-负荷剂量抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，减少血栓素A₂生成）；替格瑞洛180mg口服（P2Y12受体抑制剂，起效快于氯吡格雷）。-抗凝：普通肝素5000U静推+1000U/h静滴（维持APTT50-70秒），或依诺肝素0.5mg/kg静推（肾功能不全者慎用）。-理论依据：STEMI早期血栓以血小板为主，抗血小板治疗可抑制血栓进展；抗凝防止血栓延伸，为再灌注治疗创造条件。3.再灌注治疗决策（关键步骤）-时间窗评估：患者胸痛4小时（在12小时黄金时间内），需选择溶栓或PCI。-PCI优先条件：若导管室24小时可用，且从就诊到球囊扩张（D2B）时间≤90分钟→直接PCI（首选）。-溶栓替代情况：若D2B时间>120分钟（如基层医院转院），且无溶栓禁忌（如近期脑出血、活动性出血）→静脉溶栓（阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（30分钟内）+0.5mg/kg（60分钟内））。-本例决策：假设本院PCI可在60分钟内完成→直接PCI（开通梗死相关动脉，恢复心肌血流）。4.并发症预防与处理-控制血压：目标SBP110-130mmHg（避免过高增加出血风险，过低减少冠脉灌注），选用硝酸甘油5-10μg/min静滴（扩张冠脉，降低前负荷）。-抗心衰：双肺湿啰音提示肺淤血，呋塞米20mg静推（减轻容量负荷），必要时重组人脑利钠肽（rhBNP）改善心功能。-监测心律失常：若出现室颤→立即非同步电除颤（200J）；室速伴血流动力学不稳定→同步电复律（100J起）；缓慢心律失常→阿托品0.5mg静推（最大3mg）或临时起搏。病例3：多发伤（车祸致复合伤）场景：35岁男性，车祸后意识模糊20分钟入院。查体：GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），呼吸30次/分（浅快），左侧胸壁塌陷（反常呼吸），左季肋区压痛（+），四肢湿冷，BP85/50mmHg，HR125次/分，右大腿畸形伴活动性出血（纱布加压后仍渗血）。问题：请按ABCDE原则描述抢救流程，并说明液体复苏的具体方案。答案解析：1.A（气道）：-评估气道通畅性：患者意识模糊（GCS<8分），存在误吸风险→立即气管插管（选择8.0号导管，确认位置后机械通气，潮气量6-8ml/kg，PEEP5cmH₂O改善氧合）。2.B（呼吸）：-处理胸部损伤：左侧胸壁塌陷伴反常呼吸→诊断连枷胸，需胸壁加压固定（沙袋或多头胸带）；听诊左肺呼吸音消失→考虑张力性气胸，立即于左锁骨中线第2肋间穿刺（14G静脉留置针），接单向阀排气，后续放置胸腔闭式引流（腋中线第5肋间）。-监测SpO₂：目标≥95%，调整呼吸机参数（FiO₂40%-60%，维持PaO₂≥60mmHg）。3.C（循环）：-控制出血：右大腿活动性出血→直接加压止血（无效时使用止血带，记录上带时间）；左季肋区压痛→考虑脾破裂（床旁超声可见腹腔积液），需紧急外科手术。-液体复苏：初始给予乳酸林格液1000ml快速静滴（30分钟内），若血压仍低→补充胶体（羟乙基淀粉500ml），维持CVP8-12mmHg；血红蛋白<70g/L时输注红细胞悬液（目标Hgb70-90g/L，避免过度输血增加凝血障碍风险）。-理论依据：多发伤早期休克以低血容量为主，快速扩容可维持组织灌注；但过度补液（“允许性低血压”）可能加重出血，需结合出血控制情况调整（如未控制出血时，收缩压维持80-90mmHg）。4.D（神经功能）：-评估意识状态：GCS8分提示重度脑损伤，需监测颅内压（若条件允许，置入颅内压监测探头）；目标收缩压≥100mmHg（维持脑灌注压≥60mmHg）；甘露醇0.5g/kg静滴（每6小时一次，需确认无肾损伤）降低颅内压。5.E（暴露与环境控制）：-移除患者衣物（注意保暖，避免低体温），全面查体（背部、会阴有无隐匿伤）；复温措施（暖风机、加热输液），维持核心体温≥35℃（低体温加重凝血障碍）。病例4：过敏性休克场景：28岁女性，静脉输注青霉素5分钟后出现全身皮疹、呼吸困难、意识模糊。查体：BP60/35mmHg，HR135次/分，呼吸28次/分（喉鸣音明显），SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）。问题：请写出抢救的关键步骤及药物使用顺序，需包含肾上腺素的具体用法。答案解析：1.立即终止过敏原：停止青霉素输注，更换输液器（避免残留药物继续入血）。2.体位与氧疗：平卧位（若有严重呼吸困难可抬高上半身），双下肢抬高15-30°（增加回心血量）；高流量吸氧（10-15L/min，非重复呼吸面罩），若SpO₂仍<90%→紧急气管插管（喉头水肿严重时可环甲膜穿刺）。3.肾上腺素（核心药物）：-首次剂量：0.3-0.5mg（1:1000浓度，0.3-0.5ml）肌注（大腿中外侧，吸收快于三角肌）。-重复给药：若5分钟无改善，可重复肌注0.3-0.5mg；若心跳骤停→1mg静推（1:10000浓度，10ml）。-理论依据：肾上腺素通过α受体收缩血管（提升血压）、β1受体增强心肌收缩（增加心输出量）、β2受体缓解支气管痉挛（改善通气），是过敏性休克的一线治疗药物（2025年《中国过敏性休克诊治指南》）。4.扩容与辅助药物：-快速补液：生理盐水1000-2000ml静滴（15-30分钟内），维持收缩压≥90mmHg；若仍低血压→去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min静滴（α受体激动为主，提升外周阻力）。-抗组胺药：苯海拉明25-50mg静推（阻断H1受体，缓解皮疹、瘙痒）。-激素：地塞米松10-20mg静推（抑制迟发性过敏反应，起效需2-4小时）。5.监测与后续管理：-持续心电监护（警惕心律失常）、监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）；-观察4-6小时（约20%患者会出现双相反应），出院前告知避免接触青霉素，开具肾上腺素自动注射器（EpiPen）并培训使用。病例5：急性脑出血（基底节区）场景：70岁男性，突发右侧肢体无力、言语不清2小时入院。既往高血压病史10年（血压控制不佳，最高180/110mmHg）。查体：BP200/115mmHg，HR95次/分，嗜睡（刺痛能睁眼，回答不切题，右侧肢体刺痛无回缩），右侧鼻唇沟变浅，双侧巴氏征（+）。头颅CT：左侧基底节区高密度影（体积约35ml），周围水肿带，中线结构右移0.8cm。问题：请写出降压目标、颅内压控制方案及手术指征判断。答案解析：1.血压管理（关键环节）：-降压目标：初始24小时内，收缩压控制在140-160mmHg（《中国脑出血诊疗指南2025》推荐）。-药物选择：乌拉地尔12.5-25mg静推（起效快，不影响颅内压），后以2-5μg/kg/min静滴；或尼卡地平5mg/h静滴（每5分钟调整，最大15mg/h）。-禁忌：避免使用硝普钠（增加颅内压）、β受体阻滞剂（可能加重脑低灌注）。-理论依据：过高血压（>200/110mmHg）会加重出血；过低血压（<130mmHg）可能减少脑灌注（尤其存在脑缺血区域时）。2.颅内压控制：-高渗治疗：20%甘露醇125ml静滴（每6-8小时一次），需监测肾功能（尿量<0.5ml/kg/h时慎用）；呋塞米20mg静推（与甘露醇交替使用，减少电解质紊乱）。-体位：抬高床头30°（促进静脉回流，降低颅内压）。-过度通气：仅用于脑疝先兆（如瞳孔不等大），维持PaCO₂30-35mmHg（过度通气可能加重脑缺血，需短期使用）。3.手术指征判断：-手术目的：清除血肿、降低颅内压、挽救神经功能。-本例评估：基底节区血肿35ml（>30ml为手术阈值），中线移位0.8cm（>0.5cm提示脑疝风险），患者嗜睡（GCS评分9-12分，意识进行性加重）→具备手术指征。-手术方式选择：微创穿刺引流（创伤小，适合高龄患者）或开颅血肿清除（若血肿破入脑室、脑疝形成需快速减压）。二、操作题（共2题，每题20分，合计40分）操作1：经口气管插管（成人）要求：描述操作步骤、关键注意事项及确认导管位置的方法。答案解析：操作步骤：1.评估与准备：-适应症：呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg或PaCO₂>50mmHg）、气道保护（GCS≤8分）、预计需长时间机械通气。-设备：喉镜（直/弯镜片，成人常用Macintosh弯镜）、气管导管（男性8.0-8.5号，女性7.0-7.5号）、导丝（塑形为“J”形，前端不超过导管）、牙垫、10ml注射器（充气气囊）、复苏囊（连接氧气）、CO₂监测仪、吸引器（清除口腔分泌物）。2.体位与操作：-患者仰卧，去枕，肩下垫薄枕（头后仰，使口-咽-喉三轴接近直线）。-左手持喉镜，从右侧口角置入，将舌体推向左侧，暴露悬雍垂→推进镜片至会厌谷（弯镜）或挑起会厌（直镜），暴露声门。-右手持导管（距门齿22-24cm，女性20-22cm），沿喉镜右侧置入，见导管气囊通过声门后退出导丝。-气囊充气（5-10ml，压力20-30cmH₂O），置入牙垫，退出喉镜，固定导管（胶布+固定带双重固定）。3.确认位置（核心步骤）：-直接观察：导管通过声门时可见声带闭合。-听诊：双肺呼吸音对称（上肺野>下肺野），上腹部无气过水声（排除食管插管）。-呼气末CO₂监测：出现典型波形（平台期）且数值>35mmHg（排除无效通气）。-X线：导管尖端位于气管隆突上2-4cm（最终确认）。注意事项：-操作时间≤30秒（避免缺氧），失败后立即面罩通气（100%氧）2分钟再尝试（最多3次）。-困难气道（如肥胖、短颈）需准备可视喉镜或环甲膜穿刺包。操作2：电除颤（室颤/无脉性室速）要求：描述同步与非同步电除颤的区别、能量选择及操作流程。答案解析：同步与非同步区别：-同步电除颤：放电与R波同步（避免落于T波易损期诱发室颤），用于房颤、房扑、室速（伴血流动力学稳定）。-非同步电除颤：不与心动周期同步，用于室颤、无脉性室速（需立即终止）。能量选择：-双相波除颤仪：首次200J（室颤/无脉性室速），后续200-360J；单相波除颤仪：首次360J，后续360J。操作流程：1.评估与准备：患者意识丧失、无脉搏、心电图示室颤/无脉性室速→立即除颤。2.放置电极板：前侧位（心尖部：左腋中线第5肋间；胸骨右缘第2肋间）或前后位（胸骨前+左背），涂抹导电糊（避免皮肤灼伤）。3.充电与放电：选择“非同步”模式，充电至目标能量→确认无人接触患者→同时按压放电按钮。4.后续处理：除颤后立即开始CPR（5个循环约2分钟），复查心电图（若仍为室颤→重复除颤+肾上腺素1mg静推）。三、简答题（共3题，每题20分，合计60分）问题1：简述ABCDE评估法在急诊创伤患者中的具体应用。答案：ABCDE评估法是创伤患者快速评估的核心流程，按优先级依次为：-A（Airway）：评估气道是否通畅（有无异物、血肿、舌后坠），意识障碍者需开放气道（仰头抬颏法/托下颌法），必要时气管插管。-B（Breathing）：检查呼吸频率、深度、对称性（反常呼吸？），听诊双肺呼吸音（有无气胸、血胸），监测SpO₂（目标≥95%）。-C（Circulation）：触诊脉搏（频率、强弱），观察皮肤颜色（苍白/湿冷），快速止血（直接加压/止血带），建立静脉通路（双通路），评估休克（血压、CVP、尿量）。-D（Disability）：评估神经功能（GCS评分、瞳孔大小/对光反射），判断有无脊髓损伤（四肢活动、感觉）。-E（Exposure）：暴露患者全身（移除衣物），检查隐匿伤（背部、会阴），注意保暖（避免低体温加重凝血障碍）。问题2：