产伤性宫颈裂伤的护理个案

产伤性宫颈裂伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，已婚，G1P1，因“孕39+2周，阵发性腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均提示低风险，孕24周大排畸超声未见明显胎儿结构异常，孕晚期血糖、血压监测均在正常范围，孕期体重增长12kg。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。（二）入院病情评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。身高162cm，体重70kg。产科检查：宫高34cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心142次/分，规律宫缩，宫缩间隔3-4分钟，持续30-40秒，宫口开大2cm，先露S-1，胎膜未破。阴道检查：宫颈软，位置居中，宫口扩张2cm，宫颈管消失90%，胎头双顶径已入盆，骨产道各径线测量正常（髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm）。实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L；尿常规、肝肾功能、电解质均未见明显异常。胎心监护NST反应型。（三）分娩过程与产伤发生情况患者入院后于10:00胎膜自然破裂，羊水清，量约500ml。遵医嘱给予持续胎心监护，监测胎心波动在135-150次/分。宫缩逐渐加强，14:00宫口开大8cm，转入产房待产。16:30宫口开全，指导患者正确用力。17:10胎头拨露，17:25胎儿娩出，为一活女婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，立即给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。胎盘于17:40自然娩出，胎盘胎膜完整，检查胎盘面积约18cm×20cm，厚约2.5cm，无钙化、梗死灶。胎盘娩出后，发现阴道出血量较多，色鲜红，约300ml/5分钟。立即行阴道检查，见宫颈3点及9点处有裂伤，3点处裂伤长约2.5cm，深达宫颈间质层，9点处裂伤长约2cm，深达宫颈肌层，裂伤处活动性出血明显。立即通知主治医师，完善术前准备，于18:00在腰硬联合麻醉下行宫颈裂伤修补术。术中见宫颈3点处裂伤延伸至子宫下段前壁，长约3cm，9点处裂伤无明显延伸，给予可吸收线间断缝合修补，术中出血约150ml，手术过程顺利，术后安返病房。（四）术后评估术后返回病房时，患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.9℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压115/75mmHg。阴道内填塞无菌纱布一块，外露部分约5cm，告知患者及家属不可自行取出。腹部平软，无压痛、反跳痛，子宫收缩好，宫底位于脐下2指，质硬。导尿管通畅，尿液清亮，尿量约100ml。患者主诉伤口处有轻微疼痛，VAS疼痛评分3分。实验室检查：术后血常规：白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白110g/L，血小板计数225×10⁹/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有体液不足的风险：与宫颈裂伤导致产后出血有关。2.急性疼痛：与宫颈裂伤及手术修补有关。3.焦虑：与担心产后恢复及婴儿喂养有关。4.知识缺乏：缺乏产伤性宫颈裂伤术后护理及母乳喂养相关知识。5.有感染的风险：与手术创伤、阴道操作及产后机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者术后24小时内阴道出血量控制在50ml以内，生命体征平稳，无体液不足表现。2.患者术后疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分≤2分。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。4.患者及家属掌握产伤性宫颈裂伤术后护理及母乳喂养相关知识。5.患者术后无感染发生，体温正常，伤口愈合良好，血常规等感染指标正常。（三）护理计划1.病情监测计划：术后每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，连续6次；之后每1小时监测一次，连续12小时；再之后每2小时监测一次，直至术后24小时。密切观察阴道出血量、颜色、性质，每小时评估一次，准确记录出血量。观察子宫收缩情况，每30分钟按摩子宫一次，评估宫底高度、质地。观察导尿管通畅情况及尿量、尿液颜色，每2小时记录一次。监测血常规、凝血功能等实验室指标，术后24小时复查血常规。2.止血与体液维持计划：保持静脉通路通畅，遵医嘱继续静脉滴注缩宫素，促进子宫收缩。观察阴道填塞纱布情况，告知患者不可自行牵拉，术后24小时由医护人员取出。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，保证充足的液体摄入。根据患者失血情况及实验室检查结果，遵医嘱补充晶体液或胶体液，必要时输注红细胞悬液。3.疼痛护理计划：评估患者疼痛情况，根据VAS疼痛评分给予相应的疼痛干预。当VAS评分≤3分时，给予非药物止痛措施，如听音乐、放松训练、转移注意力等；当VAS评分＞3分时，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服。观察止痛效果及药物不良反应。4.心理护理计划：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细解释宫颈裂伤的原因、手术修补情况及术后恢复过程，告知患者经过积极治疗护理后预后良好，缓解其焦虑情绪。鼓励家属给予患者心理支持，多关心、安慰患者。5.健康教育计划：向患者及家属讲解产伤性宫颈裂伤术后护理要点，包括休息、饮食、个人卫生、伤口护理等。指导患者正确进行母乳喂养，包括哺乳姿势、含乳技巧、挤奶方法等。告知患者术后复查时间及注意事项，如有阴道大量出血、发热、伤口剧烈疼痛等异常情况及时就医。6.感染预防计划：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒一次。严格执行无菌操作，护理患者前后严格洗手。观察患者体温变化，每日监测体温4次。保持外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次，大便后及时擦洗。观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，遵医嘱使用抗生素预防感染。三、护理过程与干预措施（一）术后即刻护理（术后0-2小时）患者术后返回病房，立即安置舒适卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温36.9℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压115/75mmHg，胎心监护已停止，改为监测婴儿生命体征，婴儿体温36.7℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分。建立静脉通路，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素10U静脉滴注，滴速40滴/分。观察阴道填塞纱布无明显渗血，子宫收缩好，宫底位于脐下2指，质硬。导尿管通畅，尿液清亮，尿量约100ml。患者主诉伤口疼痛，VAS评分3分，给予非药物止痛措施，指导患者进行深呼吸放松训练，播放舒缓音乐。向患者及家属交代术后注意事项，告知阴道纱布需术后24小时取出，不可自行牵拉。协助患者进行面部清洁，更换干净衣物。鼓励患者少量多次饮水，给予温热流质饮食，如米汤。（二）术后2-6小时护理术后2小时，患者体温37.0℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。阴道出血量约10ml，色暗红。子宫收缩好，宫底仍位于脐下2指，质硬。导尿管通畅，尿量约200ml，尿液清亮。患者疼痛VAS评分2分，疼痛较前缓解，继续给予非药物止痛措施。术后4小时，患者体温37.1℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压120/78mmHg。阴道出血量约5ml，色暗红。协助患者翻身，更换卧位，防止压疮发生。给予半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹。指导患者进行四肢活动，如踝泵运动、屈膝伸腿运动，促进血液循环。术后6小时，患者体温37.0℃，脉搏84次/分，呼吸19次/分，血压119/77mmHg。阴道出血量约3ml，色暗红。子宫收缩好，宫底位于脐下3指，质硬。导尿管通畅，尿量约300ml，尿液清亮。患者已排气，无腹胀不适。协助患者坐起，在床边适当活动。（三）术后6-12小时护理术后8小时，患者体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压121/79mmHg。阴道出血量约2ml，色暗红。遵医嘱停止静脉滴注缩宫素，改为口服益母草颗粒15g，每日3次，促进子宫收缩。患者疼痛VAS评分1分，无明显疼痛不适。术后10小时，患者体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。阴道出血量约1ml，色暗红。协助患者进行母乳喂养，指导患者采用侧卧位哺乳姿势，婴儿含乳姿势正确，能有效吸吮。哺乳后患者无明显不适，婴儿安静入睡。术后12小时，患者体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。阴道出血量约1ml，色暗红。子宫收缩好，宫底位于脐下4指，质硬。导尿管通畅，尿量约500ml，尿液清亮。遵医嘱复查血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例76%，血红蛋白108g/L，血小板计数220×10⁹/L。（四）术后12-24小时护理术后16小时，患者体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压119/77mmHg。阴道出血量极少，色暗红。协助患者下床活动，在病房内缓慢行走，患者无头晕、乏力等不适。给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜等，避免辛辣刺激性食物。术后20小时，患者体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压120/78mmHg。阴道填塞纱布无明显渗血，子宫收缩好，宫底位于脐下5指，质硬。导尿管通畅，尿量约800ml，尿液清亮。患者精神状态良好，能主动与医护人员沟通，焦虑情绪明显缓解。术后24小时，患者体温36.8℃，脉搏74次/分，呼吸17次/分，血压121/79mmHg。由主治医师在无菌操作下取出阴道填塞纱布，取出过程顺利，患者无明显疼痛，取出后阴道出血量约5ml，色暗红。遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿顺利，尿量约200ml，尿液清亮。复查血常规：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞比例73%，血红蛋白105g/L，血小板计数215×10⁹/L。患者伤口无红肿、渗液，愈合良好。（五）术后2-3天护理术后第2天，患者体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg。阴道出血量极少，呈褐色。子宫收缩好，宫底位于脐下6指，质硬。患者能自主进行日常生活活动，如洗漱、进食、照顾婴儿等。继续给予外阴擦洗，每日2次，保持外阴清洁干燥。指导患者正确挤奶，防止乳汁淤积。术后第3天，患者体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压119/78mmHg。阴道出血停止。子宫收缩好，宫底位于耻骨联合上2指，质硬。患者伤口无疼痛不适，精神状态良好，母乳喂养顺利，婴儿吃奶好，体重较出生时增加100g。遵医嘱停用抗生素，告知患者术后注意事项及复查时间，预约术后42天门诊复查。（六）出院指导1.休息与活动：指导患者出院后注意休息，保证充足睡眠，避免劳累。术后1个月内避免重体力劳动，逐渐增加活动量。2.饮食指导：进食高蛋白、高维生素、易消化食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响伤口愈合。3.个人卫生：保持外阴清洁干燥，勤换卫生用品，术后1个月内禁止盆浴、性生活，防止感染。4.伤口护理：观察外阴及阴道伤口情况，如有红肿、疼痛、渗液等异常及时就医。5.母乳喂养：继续坚持母乳喂养，按需哺乳，掌握正确的哺乳姿势和含乳技巧，如有乳汁不足及时咨询医护人员。6.复查指导：术后42天按时到医院门诊复查，复查项目包括妇科检查、B超等，了解子宫恢复情况及宫颈裂伤愈合情况。7.异常情况处理：告知患者如出现阴道大量出血（超过月经量）、发热（体温≥38.5℃）、剧烈腹痛等异常情况，应立即就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：术后严格按照护理计划进行生命体征、阴道出血量、子宫收缩情况等监测，能够及时发现患者病情变化，为治疗提供了可靠依据。例如，术后密切观察阴道出血量，及时发现出血量减少，说明止血措施有效；监测血常规变化，了解患者贫血改善情况。2.疼痛护理个体化：根据患者VAS疼痛评分采取不同的疼痛干预措施，非药物止痛措施与药物止痛措施相结合，既缓解了患者疼痛，又减少了止痛药物的使用，降低了药物不良反应的发生风险。3.心理护理到位：主动与患者及家属沟通交流，及时了解患者的心理状态，给予针对性的心理疏导，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育全面：从术后护理到出院指导，涵盖了休息、饮食、个人卫生、伤口护理、母乳喂养、复查等各个方面，使患者及家属能够全面掌握相关知识，为术后恢复奠定了良好基础。（二）护理不足1.术后早期活动指导不够细致：虽然术后6小时协助患者坐起并在床边活动，但对于活动的强度、时间等指导不够具体，患者在活动过程中可能存在顾虑。2.母乳喂养指导深度不足：虽然指导了患者正确的哺乳姿势和含乳技巧，但对于乳汁分泌调节、常见母乳喂养问题（如乳头皲裂、乳汁淤积）的处理方法讲解不够深入，患者在遇到问题时可能无法自行解决。3.感染预