2025版美国风湿病学会痛风治疗指南(全文)

2025版美国风湿病学会痛风治疗指南(全文)一、急性期治疗原则与药物选择痛风急性发作期的核心目标是快速缓解疼痛、控制炎症反应，同时避免因治疗不当诱发后续发作。治疗应在症状出现后24小时内启动，以最大化疗效。（一）一线治疗药物1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：推荐选择环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂（如塞来昔布）或非选择性NSAIDs（如依托考昔、萘普生），需根据患者合并症调整。剂量需足，通常为常规镇痛剂量的上限（如依托考昔120mg/日，仅用1-3天；塞来昔布200mgbid），症状缓解后逐步减量至停用（通常不超过10天）。-禁忌人群：活动性消化道溃疡、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、未控制的心力衰竭或近期心梗患者避免使用。2.秋水仙碱：适用于NSAIDs或激素禁忌、轻度发作患者。推荐小剂量起始（首剂1.0mg，1小时后0.5mg，之后0.5mgbid，持续5-7天），避免传统大剂量方案（首剂1.2mg+1小时后0.6mg，之后0.6mgq1h至症状缓解或出现腹泻，最大剂量6mg/日），以降低胃肠道副作用（腹泻、恶心）风险。-肾功能不全调整：eGFR30-50ml/min时，剂量减半（0.5mgqd）；eGFR<30ml/min时禁用。3.糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱禁忌或疗效不佳者。口服泼尼松（0.5-1mg/kg/日，最大60mg/日）或甲泼尼龙（0.4-0.8mg/kg/日），疗程5-10天，症状缓解后可快速减量（无需逐渐taper）；单关节受累者可关节腔内注射曲安奈德（20-40mg）或得宝松（1-2ml），避免同一关节短期内重复注射（间隔≥3个月）。-注意事项：长期使用需监测血糖、血压及骨密度；糖尿病患者需加强血糖管理。（二）二线治疗与联合用药对于重度或多关节发作（≥3个关节），可考虑NSAIDs与秋水仙碱联合（需密切监测胃肠道反应），或短期（≤5天）激素联合秋水仙碱（激素剂量减半）。IL-1抑制剂（如卡那单抗、阿那白滞素）为三线选择，适用于一线/二线治疗无效、禁忌或不耐受者（如卡那单抗150mg皮下注射单次，或阿那白滞素100mgqd皮下注射，持续3-7天）。二、缓解期降尿酸治疗（ULT）的启动与管理ULT的核心目标是持续将血清尿酸（SUA）控制在目标值以下，促进尿酸盐结晶溶解、预防急性发作及器官损伤（痛风石、肾病、关节破坏）。（一）启动时机与目标值-启动指征：所有有症状的痛风患者（≥1次急性发作、痛风石、尿酸性肾病或关节破坏）均应启动ULT；无症状高尿酸血症合并以下情况需启动：SUA≥9.0mg/dL（无论是否有其他风险因素）、慢性肾病（CKD）≥3期、高血压3级、糖尿病或心血管事件史。-目标值：无痛风石者SUA<6.0mg/dL；有痛风石或慢性痛风性关节炎者SUA<5.0mg/dL；难治性痛风（规范ULT后SUA仍>6.0mg/dL且持续发作）目标可降至<4.0mg/dL。（二）药物选择与剂量调整1.黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）：为ULT首选，包括别嘌醇和非布司他。-别嘌醇：初始剂量50-100mg/日（CKD3-4期患者≤50mg/日），每2-4周递增50-100mg/日，直至SUA达标（最大剂量通常≤800mg/日，CKD3期以上≤300mg/日）。治疗前需检测HLA-B5801基因（亚裔、非裔及部分地中海人群阳性率高），阳性者禁用（过敏风险高，包括Stevens-Johnson综合征）。-非布司他：初始剂量20-40mg/日（CKD3-4期患者初始20mg/日），每2-4周递增20mg/日，最大剂量80mg/日（CKD4期以上≤40mg/日）。需注意心血管风险，有明确心血管疾病史者慎用（建议优先选择别嘌醇）。2.促尿酸排泄药：适用于尿酸排泄减少（24小时尿尿酸<600mg）、XOI不耐受或疗效不佳者。-苯溴马隆：初始剂量25mg/日，1周后增至50mg/日，每2-4周递增25mg/日（最大100mg/日）。需碱化尿液（尿pH维持6.2-6.9），避免尿酸结石；禁用于肾结石（尤其是尿酸结石）、中重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）及妊娠/哺乳期。3.尿酸氧化酶：用于难治性痛风（SUA持续>6.0mg/dL伴痛风石或频繁发作）。拉布立酶（0.2mg/kgivqd，持续5-7天）或普瑞凯希（8mgivq2w），需注意过敏反应（用药前需皮试，建议预处理抗组胺药+激素）。（三）预防急性发作的桥接治疗启动ULT后3-6个月内，需联合秋水仙碱（0.5mgqd或bid）或低剂量NSAIDs（如塞来昔布100mgqd）预防发作，直至SUA稳定达标且无发作。秋水仙碱禁忌者可短期（≤3个月）使用小剂量激素（泼尼松≤10mg/日）。三、特殊人群管理（一）慢性肾病（CKD）患者-CKD1-2期：优先别嘌醇（初始50mg/日）或非布司他（20mg/日）；-CKD3期（eGFR30-59ml/min）：别嘌醇最大300mg/日，非布司他最大40mg/日；-CKD4-5期（eGFR<30ml/min）：避免苯溴马隆，别嘌醇需严格低剂量（≤100mg/日），非布司他（20mg/日）需监测肝功能；透析患者可使用别嘌醇（50-100mg/日）或非布司他（20mg/日）。（二）心血管疾病患者-合并冠心病或心衰者：避免大剂量NSAIDs（尤其是布洛芬），优先COX-2抑制剂（塞来昔布需注意心血管风险）；ULT首选别嘌醇（非布司他需谨慎，仅用于别嘌醇不耐受者）。（三）老年人老年人常合并多重用药（如利尿剂、阿司匹林），需调整ULT剂量（别嘌醇初始≤50mg/日），避免秋水仙碱与他汀类（如阿托伐他汀）联用（增加肌病风险）。（四）妊娠期与哺乳期痛风在妊娠期罕见（雌激素促进尿酸排泄），急性发作首选秋水仙碱（小剂量）或关节腔激素注射；哺乳期可使用秋水仙碱（乳汁中浓度低）或短期激素（避免大剂量）。四、监测与随访-SUA监测：启动ULT后每2-4周检测SUA，直至达标；达标后每3-6个月复查。-疗效评估：每6-12个月评估痛风石大小（超声或双能CT）、关节功能及肾功能（血肌酐、尿蛋白）。-药物副作用监测：别嘌醇需监测皮疹（前3个月重点）；非布司他需定期查肝功能（ALT/AST）；苯溴马隆需监测尿pH及肾功能。五、患者教育与生活方式干预-饮食管理：限制高嘌呤食物（如内脏、带壳海鲜）、酒精（尤其是啤酒、烈酒）及果糖饮料；鼓励低脂乳制品、蔬菜、全谷物摄入。-体重控制：BMI目标<25kg/m²（超重者减重5%即可降低SUA）。-