医院病案管理试题及答案

医院病案管理试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年2.下列哪项不属于病案首页中“诊疗信息”的必填内容？A.入院病情B.离院方式C.病理诊断D.患者职业3.国际疾病分类（ICD10）中，编码主导词的查找顺序应为：A.症状→部位→病因B.部位→病因→症状C.病因→部位→症状D.症状→病因→部位4.电子病历归档后，其存储介质的定期检测周期应为：A.每半年B.每年C.每2年D.每3年5.住院病案整理的核心原则是：A.按时间顺序逆向排列B.按诊疗流程正向排列C.按医疗记录类型分类排列D.按医师签名顺序排列6.医疗机构受理复制病历申请时，对申请人为患者代理人的，需验证的材料不包括：A.患者有效身份证明B.代理人有效身份证明C.患者授权委托书D.代理人与患者的亲属关系证明7.病案质量控制中“环节质控”的重点阶段是：A.患者入院前B.患者住院期间C.患者出院后3天内D.病案归档后8.某患者因“急性阑尾炎”住院，术后出现切口感染，其主要诊断应选择：A.急性阑尾炎B.术后切口感染C.急性阑尾炎伴术后切口感染D.需根据治疗的优先程度确定9.医疗机构建立病案管理委员会时，成员不包括：A.临床科室负责人B.护理部主任C.信息中心主任D.后勤保障部门负责人10.电子病历系统需具备的“防篡改”功能，主要通过以下哪种技术实现？A.数据加密B.数字签名C.访问控制D.数据备份11.病案库房温湿度控制的标准范围是：A.温度1424℃，相对湿度4560%B.温度1826℃，相对湿度3050%C.温度2028℃，相对湿度5070%D.温度1020℃，相对湿度2040%12.患者死亡后，其病案中“死亡记录”应在多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.下列哪项属于“丙级病历”的判定标准？A.入院记录未在24小时内完成B.缺首次病程记录C.手术记录未在24小时内完成D.上级医师查房记录间隔超过48小时14.病案编码员在编码时，若遇到临床诊断不明确的情况，应首先采取的措施是：A.直接编码为“未特指”B.联系临床医师核实C.参考既往病案编码D.依据经验推断编码15.医疗机构向保险机构提供患者病案资料时，需经：A.患者书面同意B.医疗机构负责人批准C.卫生行政部门备案D.保险机构出具证明二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、多选、错选均不得分）1.下列属于病案“永久保存”范围的有：A.死亡病案B.疑难重症病案C.教学科研病案D.涉及医疗纠纷的病案2.电子病历的基本要求包括：A.内容完整规范B.签署符合规定C.存储安全可靠D.可随时修改3.病案首页中“手术及操作”填写需注意：A.按手术风险程度排序B.按手术时间顺序排序C.主要手术在前D.麻醉方式单独填写4.病案管理的法律责任涉及：A.患者隐私权保护B.医疗纠纷举证C.医保费用审核D.传染病信息报告5.病案质量评分标准通常包括：A.完整性B.及时性C.准确性D.规范性三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.门诊病案可由患者自行保管，医疗机构无需留存。（）2.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）3.病案编码错误仅影响统计数据，不涉及医疗质量。（）4.患者要求复制病历时，医疗机构可收取工本费。（）5.死亡病案讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（）6.病案库房需设置消防设施，但禁止使用自动喷淋系统。（）7.实习医师书写的病历无需带教医师审核签名。（）8.国际疾病分类中，“糖尿病性肾病”应编码于糖尿病的并发症类目。（）9.医疗机构可将病案信息用于商业推广，无需患者同意。（）10.病案管理人员发现病历缺页时，应自行补记并签名。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述住院病案的整理流程。2.列举病案质量控制的主要方法。3.说明电子病历归档的具体要求。4.简述医疗机构复制病历的操作流程。5.分析国际疾病分类（ICD10）在病案管理中的作用。五、案例分析题（15分）患者张某，男，68岁，因“反复胸闷3年，加重1天”入院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。住院期间行“冠状动脉造影+支架置入术”，术后第3天出现急性左心衰竭，经抢救好转后出院。出院时，患者要求复印全部住院病历，但拒绝提供身份证原件，仅提供复印件。问题：（1）该患者的主要诊断应如何选择？依据是什么？（2）医疗机构是否应受理患者的复印申请？若受理，需审核哪些材料？（3）若发现术后急性左心衰竭的病程记录缺失，病案管理人员应如何处理？答案一、单项选择题1.C2.D3.A4.B5.B6.D7.B8.D9.D10.B11.A12.C13.B14.B15.A二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.BCD4.ABCD5.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.×10.×四、简答题1.住院病案整理流程：①按病历书写顺序收集所有医疗记录（体温单、医嘱单、入院记录、病程记录等）；②检查记录完整性（缺页、漏签名、时间逻辑错误等）；③按“护理记录在前，医疗记录在后；客观记录在前，主观记录在后”的原则排序；④去除金属装订物，对破损页面进行修补；⑤填写病案首页并核对患者信息；⑥完成编码后归档至病案架。2.病案质量控制主要方法：①环节质控：在患者住院期间，通过电子病历系统实时监控病历书写及时性（如入院记录24小时内完成）、完整性（如首次病程记录内容）；②终末质控：病案归档后，由质控员按评分标准（完整性、准确性、规范性）进行评分，划分甲乙丙级；③病历展评：定期抽取优秀/问题病历进行展示，组织临床科室学习；④信息化质控：利用病历系统的关键词提醒（如“未记录过敏史”）、逻辑校验（如手术时间与麻醉记录时间矛盾）功能辅助质控。3.电子病历归档要求：①归档前需完成所有记录的电子签名（包括医师、护士、审核人员）；②采用符合国家标准的存储格式（如PDF、XML），确保长期可读；③归档后电子病历需进行数字签名或哈希值校验，防止篡改；④存储介质需双备份（如本地服务器+异地云存储），备份周期不超过7天；⑤建立归档日志，记录归档时间、操作人员、病历编号等信息。4.复制病历操作流程：①申请人提交材料（患者身份证原件/复印件、代理人需授权委托书及双方身份证）；②核对申请人身份与患者关系（如委托他人需确认授权真实性）；③确认复制范围（仅客观病历，如入院记录、检查报告等，主观病历如会诊意见可拒绝复制）；④在病案科工作人员监督下复制（电子病历可打印或刻录光盘）；⑤复制件加盖“病历复印专用章”；⑥登记复制信息（时间、申请人、复制内容）并留存材料复印件；⑦收取工本费（需公示收费标准）。5.ICD10在病案管理中的作用：①统一疾病命名：避免“同病异名”导致的统计混乱；②支持医疗统计：通过编码汇总疾病谱、手术量等数据，为医院管理提供依据；③辅助医保结算：医保部门根据编码判断诊疗合理性及费用支付标准；④促进学术交流：国际通用编码便于研究成果的跨国比较；⑤支持临床研究：通过编码检索特定疾病的病案，开展流行病学分析。五、案例分析题（1）主要诊断选择“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”。依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，主要诊断应选择本次住院期间“对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的疾病。本例中，患者因不稳定型心绞痛入院并接受主要治疗（支架置入术），术后急性左心衰竭为并发症，故主要诊断为原发病。（2）应受理。需审核材料：①患者有效身份证明复印件（如无原件需核实复印件与原件一致）；②若患者委托他人，需提供授权委托书及代理人身份