脑出血临床诊疗指南急诊

脑出血临床诊疗指南急诊脑出血临床诊疗指南（急诊详细内容）一、概述脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。急诊处理脑出血患者时，时间就是大脑，快速、准确的诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。二、病因及发病机制1.病因-高血压：是脑出血最常见的病因，长期高血压可使脑内小动脉硬化，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血。-脑血管畸形：如动静脉畸形、海绵状血管瘤等，血管壁发育异常，容易破裂出血。-脑淀粉样血管病：好发于老年人，淀粉样物质沉积在脑血管壁，导致血管壁脆性增加，易破裂出血。-血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等，可因凝血功能障碍导致脑出血。-抗凝及溶栓治疗：使用抗凝药物或溶栓药物过程中，可能增加脑出血的风险。2.发病机制-高血压性脑出血主要是由于脑内细小动脉在长期高血压作用下发生玻璃样变、纤维素样坏死，管壁弹性减弱，当血压骤然升高时，血管破裂出血。出血后形成的血肿可压迫周围脑组织，引起脑组织缺血、缺氧、水肿，导致颅内压升高，进一步加重脑组织损伤。三、临床表现1.一般表现-起病急骤，多在活动中或情绪激动时突然发病，少数在安静状态下发病。-发病后数分钟至数小时内症状达到高峰。-患者常出现头痛、呕吐、意识障碍等颅内压升高的表现。头痛剧烈，多为全头部疼痛，呕吐多为喷射性。2.局灶性神经功能缺损症状-基底节区出血：最常见，可分为壳核出血和丘脑出血。壳核出血常累及内囊，出现典型的“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。丘脑出血除“三偏”症状外，还可出现双眼上视不能、瞳孔缩小等眼部症状。-脑叶出血：可出现头痛、呕吐、癫痫发作等症状，不同脑叶出血还可出现相应的局灶性症状，如额叶出血可出现精神症状、运动性失语等；顶叶出血可出现感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、视野缺损等；枕叶出血可出现视野缺损。-脑干出血：中脑出血较少见，轻症可表现为一侧或双侧动眼神经麻痹、眼球不同轴等；重症可迅速出现昏迷、四肢瘫痪、去大脑强直等。脑桥出血最常见，大量出血时患者迅速昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小，四肢瘫痪，呼吸节律不规则，病情凶险，死亡率高。延髓出血更为少见，一旦发生，可迅速出现呼吸、循环衰竭。-小脑出血：起病急，可出现眩晕、呕吐、共济失调等症状，轻症患者可表现为一侧肢体共济失调，重症患者可迅速出现昏迷、枕骨大孔疝而死亡。四、诊断1.病史采集-详细询问患者的起病情况，包括发病时间、诱因、起病缓急等。-了解患者既往有无高血压、糖尿病、脑血管病等病史，以及是否正在服用抗凝、溶栓等药物。-询问患者的家族史，了解家族中有无脑血管病患者。2.体格检查-生命体征检查：包括体温、血压、呼吸、心率等，注意观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射。-神经系统检查：全面检查患者的神经系统，包括颅神经、运动、感觉、反射等，确定有无局灶性神经功能缺损症状。3.辅助检查-头颅CT：是诊断脑出血的首选检查方法，可清晰显示出血的部位、大小、形态及周围脑组织的情况。发病后即可显示高密度影，对于早期诊断和指导治疗具有重要价值。-头颅MRI：对脑干、小脑等部位的出血诊断优于CT，可发现CT不能显示的微小出血灶。但MRI检查时间较长，对于病情危重、烦躁不安的患者不适用。-脑血管造影：对于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤等病因的患者，可进行脑血管造影检查，以明确病因，指导进一步治疗。-实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查，了解患者的一般情况及凝血状态。五、鉴别诊断1.脑梗死：部分脑梗死患者在发病后24小时内CT检查可无明显异常，与脑出血不易鉴别。但脑梗死患者多在安静状态下发病，起病相对较缓，症状逐渐加重，头颅CT早期多表现为低密度影，而脑出血为高密度影。2.蛛网膜下腔出血：主要表现为突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影。与脑出血的鉴别主要在于出血部位不同，脑出血主要为脑实质内出血，而蛛网膜下腔出血为蛛网膜下腔出血。3.颅内肿瘤：部分颅内肿瘤可发生瘤卒中，出现急性起病的头痛、呕吐、意识障碍等症状，类似于脑出血。但颅内肿瘤患者多有慢性头痛、癫痫发作等病史，头颅CT或MRI检查可发现占位性病变。六、急诊治疗1.一般治疗-卧床休息：患者应绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，以防止再出血。-保持呼吸道通畅：及时清除口腔和呼吸道分泌物，防止窒息。对于昏迷患者，应将头偏向一侧，必要时行气管插管或气管切开。-吸氧：给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上，以保证脑组织的氧供。-监测生命体征：密切监测患者的体温、血压、呼吸、心率、意识状态等生命体征，及时发现病情变化。-营养支持：对于昏迷或不能进食的患者，应给予鼻饲营养，保证患者的营养需求。2.控制血压-血压过高可增加再出血的风险，血压过低可导致脑灌注不足，加重脑组织损伤。因此，应合理控制血压。-一般来说，当收缩压大于220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当收缩压大于180mmHg且颅内压升高时，可适当降压治疗，但降压速度不宜过快，目标血压可控制在160/90mmHg左右。常用的降压药物有硝普钠、乌拉地尔等。3.降低颅内压-脑出血后血肿周围脑组织水肿，可导致颅内压升高，是导致患者死亡的重要原因之一。因此，降低颅内压是治疗脑出血的关键措施之一。-常用的脱水药物有甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。甘露醇是最常用的脱水药物，一般用量为0.25-1.0g/kg，每4-6小时一次，快速静脉滴注。使用甘露醇时应注意监测肾功能和电解质，防止出现肾功能损害和电解质紊乱。4.止血治疗-一般情况下，脑出血患者不需要常规使用止血药物。但对于有凝血功能障碍的患者，可根据具体情况使用止血药物，如维生素K、氨甲环酸等。5.手术治疗-手术适应症：对于符合以下条件的患者，可考虑手术治疗：①基底节区出血，出血量大于30ml；②小脑出血，出血量大于10ml或直径大于3cm，或合并明显脑积水；③脑叶出血，出血量大于40ml，有中线结构移位或明显颅内压升高症状；④脑室出血，引起梗阻性脑积水。-手术方式：常用的手术方式有开颅血肿清除术、钻孔引流术、脑室穿刺引流术等。手术方式的选择应根据患者的具体情况和医院的技术条件决定。6.并发症的防治-肺部感染：是脑出血患者常见的并发症之一，可导致患者病情加重，死亡率增加。应加强呼吸道管理，定期翻身、拍背，促进痰液排出，必要时使用抗生素治疗。-应激性溃疡：脑出血患者可因应激反应导致胃黏膜损伤，引起应激性溃疡。可使用质子泵抑制剂如奥美拉唑等预防和治疗应激性溃疡。-癫痫发作：部分脑出血患者可出现癫痫发作，可使用抗癫痫药物如苯妥英钠、丙戊酸钠等治疗。七、预后评估脑出血患者的预后与出血部位、出血量、患者年龄、基础疾病等因素有关。一般来说，出血量越大、出血部位越重要、患者年龄越大、基础疾病越多，预后越差。早期积极治疗、控制并发症可改善患者的预后。八、康复治疗脑出血患者病情稳定后，应尽早进行康复治疗，包