精索静脉曲张不育男性管理临床指南(第三部分)2025

有假说认为精索静脉曲张引发的间质细胞损伤参与了睾丸整体损伤。研究表明精索静脉曲张可能导致血清睾酮水平下降，且对不育男性实施精索静脉曲张修复术可逆转性腺功能减退，其中性腺功能减退患者的改善效果优于性腺功能正常者。值得注意的是，目前尚无充分证据支持通过精索静脉曲张修复术逆转育龄男性的性腺功能减退，专业指南亦未认可此疗法。Cannarella等近期开展的系统综述与荟萃分析纳入48项研究，结果显示精索静脉曲张修复术后总睾酮水平较术前及未修复患者显著升高。睾丸静脉曲张修复术后睾酮水平的提升具有一致性，且不受术前睾酮水平、生育状况、随访时长或治疗方法的影响。此外，与术前水平相比，修复术后卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)水平均显著下降。本系统综述强调精索静脉曲张修复术在调节关键激素水平方面的有效性，使其成为受影响患者的潜在治疗选择，并强烈支持将精索静脉曲张治疗纳入低睾酮水平患者或睾酮水平随时间下降患者的诊疗方案。GAF声明/建议#19:精索静脉曲张可能导致性腺激素异常(等级：弱)。GAF声明/建议#20:对不育男性进行精索静脉曲张治疗可显著提高血清睾酮水平并降低血清促卵泡激素(FSH)和黄体生成素(LH)水平(证据等级：弱)。GAF声明/建议#21:仅为提高低促性腺激素男性睾酮水平而行精索静脉曲张修复术仍具争议，其临床显著获益可能取决于低促性腺激素程度(证据等级：强)。伴侣任一方年龄偏高是精索静脉曲张治疗中需重点考虑的因素。针对高龄不育男性实施精索静脉曲张修复术的疗效存在争议，普遍认为精索静脉曲张引发的睾丸损伤具有不可逆性且恢复潜力有限。然而多项研究表明，临床精索静脉曲张修复术可显著改善不同年龄组(包括老年男性)的精液参数及血清睾酮水平。这些研究结果表明，老年不育男性仍有合理机会改善精液质量和生育潜力，不应排除其接受精索静脉曲张修复术的可能性。但美国泌尿外科学会/美国生殖医学学会指南[23]明确指出“母亲年龄是生育结局的最强预测指标”。因此当女性伴侣年满35岁时，为避免精索静脉曲张修复术后延误治疗，应审慎考虑辅助生殖技术。GAF声明/建议#22:父亲年龄偏大并非决定是否对不育男性进行临床精索静脉曲张修复的因素(等级：弱)。GAF声明/建议#23:女性年龄是预测自然妊娠或体外受精成功的重要指标，在制定精索静脉曲张男性不育患者的治疗方案时应予以考虑(等级：强)。GAF声明/建议#24:当男性存在亚不孕症、女性伴侣年龄>35岁且夫妇期望自然受孕时，在综合评估女性因素并提供辅助生殖技术(ART)方案咨询后，可将精索静脉曲张修复术作为可行治疗选项(等级：强)。各种手术和非手术技术已被应用于精索静脉曲张治疗，包括开放手术(腹股沟、腹股沟下或腹膜后路径)、腹腔镜、显微手术(腹股沟或腹股沟下)和经皮放射学(栓塞或硬化疗法)技术。与其他方法相比，显微手术精索静脉曲张结扎术通常效果更好，有更高的精液改善率和自然妊娠率，更低的复发率和并发症发生率，但手术时间更长。然而，还没有足够的随机对照试验来报道比较所有不同的精索静脉曲张修复方法。因此，其他方法也被认为是可行的替代方案。手术选择可能因外科医生的专业知识、资源和特定患者特征而有所不同。在Shah等人的GAF调查中，在542名受访者中，其中2/3使用了放大设备(43.2%的人使用显微镜，26%的人使用放大镜)。相比之下，1/3没有使用放大设备，原因包括缺乏显微镜指南并没有就是否需要结扎提睾肌静脉或引带静脉给出具体建议。在GAF调查中，大多数受访者会结扎精索外筋膜或提睾肌静脉(全部占33.9%,部分占47.8%)。然而，大多数人不结扎引带静脉，只有15.7%的人总是结扎引带静脉。GAF声明/建议#25:在不同的精索静脉曲张修复方法中，显微手术方法似乎能最可靠地改善常规精子参数(评级：强)。GAF声明/建议#26:显微外科精索静脉曲张修复术的并发症发生率最低(等级：强)。GAF声明/建议#27:应该结扎外部(提睾肌)静脉，以降低精索静脉曲张复发的可能性(分级：弱)。尽管精索静脉曲张的治疗后并发症因治疗方式而异，但无论采用何种治疗方式，最常需要干预的并发症是精索静脉曲张复发或持续存在以及鞘膜积液形成。该手术的其他罕见并发症包括伤口感染、血阴囊皮下气肿、腹壁下动脉损伤。表3.精索静脉曲张治疗后的并发症精索静脉曲张治疗的并发症比例复发睾丸萎缩感染(伤口感染、附睾炎/睾丸炎)神经损伤/其他器官损伤慢性睾丸疼痛阴囊皮下气肿血肿GAF声明/建议#28:较高的光学放大倍数有助于识别小静脉通道、淋巴管和睾丸动脉，分别显著降低精索静脉曲张复发、鞘膜积液形成和睾丸动脉损伤的发生率(级别：强)。目前，在不育男性的精索静脉曲张上尚无有效的药物治疗方法。在Shah等人进行的GAF调查中发现，68.3%的受访者表示，对于有临床精索静脉曲张且精子参数异常的不育男性，应直接进行精索静脉曲张结扎术作为一线治疗。相比之下，26.7%的人在进行精索静脉曲张修复术之前会先尝试药物治疗。在一项涉及14项研究、980名个体的系统回顾和Meta分析(SRMA)中，研究了抗氧化剂补充剂对接受或未接受手术的精索静脉曲张不育男性的影响。他们发现，在没有事先筛查氧化应激的情况下，抗氧化剂补充剂并不能提高精索静脉曲张相关不育患者的妊娠率和精液参数。相反，在一项针对45项随机对照试验，包括4332名接受抗氧化剂治疗或未接受治疗/服用安慰剂的患者的系统回顾和Meta分析中，无论是否存在精索静脉曲张和/或是否进行过精索静脉曲张结扎术，抗氧化剂治疗对自然妊娠和精子参数都有积极影响。GAF声明/建议#29:有一些证据支持使用抗氧化剂来减轻精索静脉曲张男性的氧化应激，但对于在精索静脉曲张相关男性不育症中使用抗氧化剂，无法给出明确的建议(等级：强)。精索静脉曲张结扎术后评估精液变化的时机具有临床重要性，且对治疗管理有影响。欧洲泌尿外科学会(EAU)指南建议在精索静脉曲张修复术后3至6个月内进行精液检测(这显然与1-2个生精周期相对应),然后每3个月检测一次，直至12个月。如果在12个月的间隔内没有明显改善，那么后续改善的可能性不大，这表明需要采取额外的治疗措施，以避免不必要的延误。值得注意的是，与此相反，在精索静脉曲张结扎术后不到3个月进行精液检查可能会导致对治疗结果的错误评估。在GAF的调查中，大多数人(73.9%)被要求在术后3个月进行第一次精液分析，19%的人选择等到6个月，少数人要求在3个月之前至6个月之后进行。34%的临床医生认为精子质量达到最大改善的预期时间为3至6个月，29.2%的认为是6至9个月，26.7%的认为是9至12个月，8.6%的受访者认为超过12个月。在受访者中，58.7%的人认为判定精索静脉曲张术后成功的主要指标是精子参数显著改善，16.3%的人认为是妊娠率提高，9.8%的人认为是活产率提高。GAF声明/建议#30:精索静脉曲张结扎术后进行首次精液分析至少在术后三个月后，以评估治疗效果。精子参数的改善可能需要长达一年的时间(推荐等级：强)。GAF声明/建议#31:对于不育男性，精索静脉曲张结扎术成功的指标除了精子质量改善外，还包括自然妊娠率和活产率提高，以及睾丸精子提取率升高(推荐等级：强)。图1展示了用来诊断与处理精索静脉曲张不育男性的流程图。体格检查是诊断生育力低下男性精索静脉曲张的参考标准。诊断为亚临床型精索静脉曲张，无需额外的放射影像学检查，因为只有通过体格检查发现的精索静脉曲张才被认为潜在重要病变。然而，欧洲泌尿外科协会(EAU)指南建议，精索静脉曲张的诊断应借助于体格检查，阴囊多普勒超声检查适用于体格检查结果不明确，或精索静脉曲张修复术后精液分析不理想的情况，以确定是否存在持续性和复发性精索静脉曲张。多普勒超声是检测和分级精索静脉曲张的首选影像学检查方法。根据欧洲男科学会(EAA)的分类标准，该检查方法可将临静脉曲张分为五个等级。临床精索静脉曲张不育男性的治疗(女性伴侣≤35岁)临床精索静脉曲张不育男性的治疗(女性伴侣≤35岁)持续时间<2秒)增高精索静脉曲张治疗精子DNA碎片化指数正常异常正常*如果女性伴侣35岁，卵巢储备不佳，或生殖功能有问题，直接考当临床可触及的精索静脉曲张与精液质量受损同时存在时，手术结扎可能会改善精子发生并恢复生育能力。当临床可触及精索静脉曲张，同时伴有不育、精液参数异常和精子DNA损伤增加时，建议对精索静脉曲张进行治疗。如果保守药物治疗，比如使用止痛药或抗炎药无效，疼痛也可被视为精索静脉曲张治疗的指征。不育男性精索静脉曲张的治疗选择包括开放手术、介入治疗和腹腔镜手术。然而，精索静脉的解剖变异会影响精索静脉曲张的手术和放射治疗效果。因此，理想的治疗方法包括对所有精索内、外静脉进行放大或显微结扎，同时保留精索动脉和淋巴管，以减少干预后关于精索静脉曲张的流行病学数据强调了其在男性不育症中的重要作用，它影响着人群中约20%的普通男性，以及高达44%有生育问题的男性。不过，通过手术干预恢复生育能力的可能性凸显了其在男性健康方面的重大意义。如今，它被认为是男性不育症最常见的可逆病因。尽管精索静脉曲张十分普遍，但其影响生育能力的潜在细胞和激素机制仍不清楚，因此有必要开展持续研究。GAF之前的全球调查揭示了临床实践中的可变性，强调了标准化指南和更新建议的必要性。因此，