慢病工作计划15篇

慢病工作计划15篇

慢病工作计划1

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络市糖尿病和高血压的新发的首诊

病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任

落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血

压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范

管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或

延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探

索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各

村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高11压、糖尿病专题知识讲座及大

众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高

人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康

教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工

作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测

血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检

查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和

随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非

药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时

转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需

要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患

者实行药物和非药物治疗.当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上

级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病

患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

慢病工作计划2

为进一步推进我市慢性病防控工作，健全慢性病防控专业网络，不断扩大

慢性病知识宣传覆盖面，提高高血压、糖尿病患者管理服务质量，逐步拓展慢

性病防治工作，根据《仝国慢性病预防控制工作规范（试行）》（卫疾控发（20

某某）18号）等文件要求，特制定20某某年全市慢性病防控工作计划。

一、工作目标

完善“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防控工作机制，健全慢

性病专业防控体系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作质量。

二、主要指标

1、按现住址、审核口期统计，全人群报告粗死亡率达650/10万以上。多

死因填写完整率不低于60%,死因编码错误率控制在5%以内。

2、高血压和糖尿病患者规范管理率达到90除管理人群血压、血糖控制率

达到60%;重精检出率达4.5%0,检出患者规范管理率达85%。

3、创建健康社区等示范点不低于4个。培训健康指导员不低于200人。开

展无烟医院、无烟校园、无烟单位等无烟环境创建不少于3家。慢性病防控与

营养工作进展季度报表按时完成率达100虬

4、慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖

知晓率分别达到70%和50%o

5、适龄儿童窝沟封闭覆盖率达对20%以上，12岁儿童患龈率控制在25%以

内。

6、肿瘤随访登记工作审核率100%,重复率2%以下;病理组织学诊断所占比

例》66%;同期登记的全部恶性肿瘤死亡与发病数之比（M/I）在0.6到0.8之间；

7、各县（区）疾病预防控制机构设立单独的慢性病防控科（股），慢性病防控

专业人员占疾病预防控制机构专业人员的比例达5%以上。

三、工作措施

（一）加快体系建设，完善防控网络

各县（区）继续加快推进慢性病防控体系建设，加强政策倡导和领导层开

发，完善“政府主导、多部门合作、全社会参与”的工作机制。确定慢性病防

控专职人员，死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等重点工作的

专职人员各1名，确保辖区慢性病防控工作任务的落实。

（二）加强培训指导，提高死因监测质量

各县（区）要加强与公安、民政部门的数据交换，强化对死因直报单位的指

导，细化专业培训，提高死因直报单位专业人员专业技能，确保20某某年仝市

死因监测工作质量再上一个台阶。各县（区）报告粗死亡率、填报完整率、审核

率、根本死因正确率等主要指标达到《全国死因监测工作规范》要求，如期完

成死因监测季度、年报分析。市中区、资中县作为全国死因监测点，务必严格

按照项目工作要求，确保项目目标的完成。

（三）有效整合资源，积极开展全民健康生活方式行动

各县（区）要以示范创建、健康指导员培训、主题口宣传等为重点，不断深

化全民健康生活方式行动内涵。加强对全民健康生活方式行动信息系统的管

理，及时报送、审核辖区内活动信息，要广泛收集基层单位及体育等其他部门

活动信息，不断丰富我市全民健康生活方式活动信息，确保各类工作信息及

时、完整上报。

（四）完善工作机制，全面开展肿瘤随访登记工作

各县（区）要进一步建立健全肿瘤随访登记工作机制，建立县-乡（社区）-村

三级肿瘤登记报告网络，对辖区内肿瘤报告程序、核实和随访、职责分工等进

行明确和细化。还未成立肿瘤登记处的县（区）务必在20某某年成立，明确登记

处人员职责，加强对报告单位的指导和培训，确保肿瘤随访登记工作顺利进

行。

（五）丰富宣传形式，有序开展慢性病系列宣传

持续加强对慢性病相关知识的宣传，充分发挥网络、电视、微博、微信等

媒介作用，不断扩大慢性病健康教育工作覆盖面。要增强慢性病宣传教育的针

对性和实效性，有序开展慢性病主题宣传日活动，对世界高血压日、联合国糖

尿病日、全民健康生活方式行动日等开展集中宣传活动，注重分类实施，准确

传播慢性病科普知识。

（六）加强技术培训，提升队伍能力

各县区要进一步加强自身能力建设，强化业务培训，不断提升专业人员慢

性病防控能力。20某英年要重点针对死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤

随访登记、重点慢性病患者管理服务等内容进行专项培训，市级将面向全市举

办死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等技术培训班。

（七）加强督导与考核，提升慢病防控质量。

要将慢性病防控工作与基本公共卫生服务工作有机结合，充分发挥基本公

共卫生服务项目考核力度，各县区可结合本地实际，考虑将死因监测、全民健

康生活方式行动、肿瘤随访登记等当前重点工作，纳入基本公共卫生服务服务

考核内容。市本级将以季度为周期，定期对慢性病防治工作进行总结，对工作

滞后、工作质量差的县（区）进行通报。慢性病防控工作执行季度督导制。

慢病工作计划3

20某某年是继续深化医改和提升公共卫生服务均等化水平重要年，全县疾

病预防控制工作要以党的群众路线教育实践活动为契机，认真贯彻省、市、县

卫生工作会议精神，紧紧围绕抓好“三个继续”，积极推进疾病预防控制绩效

考核，进一步提高公共卫生综合服务能力，全面完成各项疾病预防控制工作任

务为中心,扎实开展各顼疾病预防控制工作，为保障人民身体健康，促进全县经

济社会发展做更多贡献。具体要做好以下几方面：

一、继续规范六项基本公共卫生服务项目，推进公共卫生服务均等化

一是进一步提高传染病及突发公共卫生事件我告和处理水平。在传染病报

告管理上，首先要坚决提高传染病报告率，逐步消除传染病漏报。在这两年的

督导考核中，我们总能发现一些单位存在传染病漏报情况，有的还比较严重，

因此，各医疗卫生单位要认真查找根源，加强制度管理和培训，完善落实“四

个一”（诊断一例，上簿一例，填卡一例，及时报告一例）制度，消除漏报。同

时，要大力提高报告质量，从诊断到报告至疾控中心不能超过法定时间;不仅临

床科室要报告，检验科、放射科也要报告。要下决心解决报告卡缺漏项目严重

的问题和只报告住院病例、不报告门诊病例的问题。各医院要组织医务人员进

行专题培训，提高临床一线医务人员依法准确报告传染病的意识。各医院院长

要履行第一责任人的职责，各村村医要承担起本村传染病报告第一责任人的职

责，确保本乡、本院传染病不漏报、不瞒报、不错报、不迟报C全县医疗机构

网络报告率要达100%,传染病漏报率

二是全力推进免疫规划工作。免疫规划工作是疾病预防控制工作的基础，

虽然通过我们的努力，大部分地区免疫规划疫苗接种率达到了95%以上，但是

工作发展不平衡的状况依然突出，一些村社疫苗接种率仍然很低，个别疫苗的

接种率也较低，同时，卫生和计生部门的合并、媒体的高度关注、流动儿童规

模继续增大等新问题为免疫规划工作提出了新挑战，因此，我们面临的形势依

然很严峻，我们没有丝毫可以放松的机会。我们要坚持不懈地继续保持扎扎实

实、艰苦奋斗的工作作风，努力把免疫规划疫苗接种率稳定在95%以上，及时

接种率要达到90%以上，适龄儿童建证率和建卡座达到100%,卡、册、证、儿

童个案信息录入符合率要达到100机在规范冷链运转上。县乡都要认真做好疫

苗的管理和储运工作，严格按标准进行管理和储运，做到每月运转一次疫苗，

运梏期间要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，运转温度控制在2-8℃之

间，确保安全运转，疫苗效价不降低，杜绝村级长期存放疫苗，乡村每六小时

对冰箱温度进行一次检查，并做好记录。在安全接种上。各级要加强规范化门

诊和接种点建设，要建立健全安全接种制度，全面实行接种告知制度、接种前

询问检查和签字制度，要严格落实无菌操作，对免疫规划的疫苗要进行公示和

免费接种。要不断加强预防接种疑似异常反应的监测报告和处理，如果有异常

反应出现，要及时、果断予以处理，决不能推诿扯皮，贻误治疗时机，导致更

严重的后果发生，与此同时迅速完成报告工作。要扎实做好疫苗接种情况监

测，要紧密结合村级接种情况报表和接种率调查工作，继续加大督导工作力

度，确确实实深入到每个村社、每个应种儿童家里，详细查看疫苗接种情况，

帮助年龄过大和能力太低的村医解决存在的问题，帮助制定切合实际的疫苗计

划，帮助搜索漏种儿童，帮助追踪管理反复流动和配合乏力的儿童。要继续深

入开展AFP、麻疹、风疹、新破等疾病的主动监测，坚决落实旬、月主动搜索

制度，及时发现可疑迹象，及时准确搜寻、把握可能存在的免疫薄弱区，确保

在苗头问题出现时能及时采取有力措施进行控制。要坚持组织实施查漏补种工

作，要坚持发现漏种及时补种的原则，不仅每月要开展查漏补种，还要做好在

发现免疫规划疫苗控制疾病发生和流行时，迅速采取大面积强化免疫和查漏补

种的准备T作，确保在疫情出现时能迅速采取有力措施.继续落实儿童入托、

入学预防接种证杳验制度，继续督促学校依法将查验预防接种证工作纳入新生

报名程序，要坚决杜绝走形式的查验工作。以乡为单位，新入托、入学儿童接

种证查验率298%,应补种儿童完成全程补种率298虬各乡镇、各单位要充分

利用和挖掘宣传教育新平台，所有可利用、最有效的手段方法，坚持不断做宣

传，努力提高群众配合力度。在保质保量完成工作的基础上，各卫生院和接种

点要及时完成当月儿童的预防接种信息录入和资料建立工作，录入率要达到

100%,从疫苗接种到数据统计上报必须在3日内完成,尽可能地做到专人专管，保

证儿童接种信息不出问题、保证接种工作情况能得到全面、准确反应。要彻底

解决虚假资料和矛盾、漏洞百出的劣质资料出现和存在。

三是老年人健康管理。通过实施基本公共卫生服务老年人健康管理服务项

目，对辖区65岁及以上常住居民中的老年人进行一般体格检查和健康危险因素

调查，逐步掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理，告知或预约下一次健康

管理服务的时间。为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康

指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制脑卒中、心肌梗死、糖尿病、肿

瘤、慢阻肺、骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，逐步使老年人享有

均等化基本公共卫生服务。到年底，老年人健康管理率达70%以上，对发现的

老年慢病患者纳入慢性病管理，规范化管理率达40机对基层医疗卫生单位进

行绩效考核时，重点考核老年人健康管理率、健康体检表完整率、老年人生活

自理能力评估表完成率等指标。

四是高血压患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的高血压患者进

行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次的服务。进行一般

体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低高血压

患者的慢病危险因素水平，提高高血压治疗率和控制率水平。高血压患者的健

康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患

者，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室医务人员应主动与患者联系，

保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方

式;每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。到年底，高血压患者

健康管理率270%,高血压患者规范化管理率240%,管理人群血压控制率

对基层医疗1J生机构进行绩效考核时，重点考核高血压患者健康管理

率、高血压患者规范管理率、管理人群的血压控制率等指标。

五是2型糖尿病患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的2型糖尿

病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年

一次健康体检服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指

导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病

治疗率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率270%,2型糖尿病

患者规范化管理率240%,管理人群血糖控制率260机疾控中心开展督导检

查、人员培训、绩效考核等工作的开展。重点考核2型糖尿病患者健康管理

率、2型糖尿病患者规范管理率、管理人群的血糖控制率等指标。各医疗卫生

服务机构要认真开展末每个人员的量化绩效考核工作，要将服务对象的满意度

作为重点指标进行考核，考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推

行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作积极性。

六是重性精神疾病和癫痫患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善综

合预防和控制重性精神疾病患者肇事肇祸行为的有效机制，提高重性精神疾病

患者治疗率。加强重性精神疾病患者筛查、建档立卡和随访管理工作。组织病

人接受市上专家的确诊和病情等级评定;搞好家庭护理人员护理技能培训。20

某某年患者检出率要达到3.5%。，检出患者管理玄达到80乐规范管理率达到

70%,在管患者病情稳定率达到60机对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重

点考核重性精神疾病患者检出率、管理率、规范管理率和稳定率等指标。建立

健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危

险性评估，每年健康体检1次。由基层医生提供精神卫生、用药和家庭护理等

方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给

予相应处置或转诊，并进行紧急处理。今年市上下达我县应确诊病人30。人，

要求除完成今年的任务外，还要完成下欠的任务。在农村癫痫病的防治管理

上。以20某某年全省癫痫防治工作培训及现场会议为契机，要切实加强县、

乡、村三级公共卫生网络的建设和管理，加大癫痫病管理人员的业务培训力

度，培养专职癫痫病防治业务人员，落实扶贫救助和关爱措施。以提高瘢痫病

人发现率为突破口，落实项目规范化管理措施，扎实做好管理病人的随访和服

药指导，推进项目工作顺利进展°社区I」生服务中心和各乡（镇）IJ生院都要成

立了“农村癫痫防治项目工作小组”，设立了癫痫专病门诊，确定了一名副院

长专抓此项工作。卫生院公卫科还确定了一名专干，承担本单位方案制定、工

作安排、村医培训、患者管理、资料收集、总结上报等工作。新发现患者的上

报、服药管理、季度访视等日常性工作，由乡村医生配合卫生院专干共同完

成。各医疗机构要以开展重点管理人群健康体检为突破口，主动搜索和发现可

疑癫痫患者，文行癫痫病患者月报告制度，不断提高癫痫患者发现率。同时，

对所有患者进行规范化的管理，并每月至少进行一次随访，对入组管理的患

者，采取迦地那和丙戊酸钠两种药物施治。

二、继续加强重大公共卫生服务项目，提高疾病预防控制工作能力

一是加强结核病防治工作。加强肺结核病患者治疗管理、疫情监测工作，

全面提高现代结核病控制策略的工作质量。强化“政府主导、部门配合、全社

会参与”的结核病防治工作格局，加大结核病防治工作各项政策、措施的落实

力度。努力提高结核病防治“五率”要求。加强全县7个乡镇痰检点的管理，

落实结核病痰检质量控制。加强人员培训、健康教育和工作督导，落实各项技

术规范，提高防治工作能力和工作质量。年内初诊病人就诊率要达到300/10

万,初诊痰检率要达到95%,免费X线摄片率要达到85%,涂阳病人密切接触者

筛查率要达到97%,全面完成市上下达的结核病人发现任务;医疗机构疑似结核

病转诊率和报告率要达到100%,结防机构追踪率要达到100%,总体到位率要达

到90%;县结防所和乡镇卫生院要按照新版结核病防治指南要求的频次进行督

导，及时发现病人治疗中存在的问题并改正，防止药物不良反应的发生;全面落

实免费政策，即免费拍胸片，免费查痰，免费药物治疗。

二是加强艾滋病防治工作。落实国务院《关于进一步加强艾滋病防治工作

的通知》，全面推进艾滋病防治工作，各乡镇要加大艾滋病的宣传力度，尤其外

出务工人员的宣传要到位、要彻底，努力使外出务工人员主动参与到预防控制

工作中来，主动参与咨询和HIV抗体检测。要实施“农民工预防艾滋病宣传教

育工程”，发放“致新婚夫妇一封信”，每村不少于一条永久性宣传标语，每

乡镇设立固定的艾滋病宣传栏，要做好高危人群主动监测和行为干预，加强感

染者及病人管理，落实抗病毒治疗等政策。年内我县艾滋病咨询检测人数要达

到600人以上，积极开展艾滋病高危人群行为干顼T作；年内我县暗娼干预、注

射吸毒人员干预、男男性行为干预要完成市上下达的任务。发挥县医院、中医

院艾滋病初筛实验室功能，对住院病人都要进行艾滋病抗体检查;落实好“四免

一关怀”政策，抓好病人救治工作，继续保持几例病人高质量完成各项年内治

疗管理指标，开展一次艾滋病性病一般和特殊人群知识知晓率调查问卷和评估

工作;全面开展艾滋病预防知识的宣传教育。

三是加强地方病防治工作。仝面掌握辖区内地方病分布和防治现状，继续

认真做好碘缺乏病、氨病、克山病、大骨节病、布病、麻风病病情监测和食用

碘硒盐和水氟等的监测掌握，为进一步采取预防控制措施打好基础。巩固碘缺

乏病防治成果，继续落实食盐加碘策略，做到碘盐合格率达到100%,碘盐食用

率达到100%,家庭主妇碘缺乏病防治知识知晓率达到90与以上。抓好氟病监测

和人饮工程水质监测工作，重点搞好4个病区8岁以上所有人群氟斑牙、氟骨

症病情的监测，在氟病监测上抓好南湖双堡、郑沟和杨河马寺三村8-12岁儿童

氟斑牙的调查工作，市全县所有人饮工程每季度进行一次监测。加强与畜牧等

有关部门沟通配合，落实人畜共患传染病的各项防治措施，有效控制布病疫

情。积极开展克山病、大骨病等地方病的管理治疗工作，各医疗单位开展门诊

克山病病例的主动搜索。做好包虫病情监测，每乡镇选择两个村和村所在学校

开展相关人群包虫病监测，同时进行B超和采血检测。加强对1例现症病人和

5例治愈存活病人及密切接触者的治疗随访工作，发现异常及时处理。完成疟

疾检测工作，主动搜索疟疾病例。

四是加强食品安全、职业病防治、饮用水安全等重大公共卫生服务工作。

继续做好食品、公共场所、学校、放射等公共卫生监测检验工作，监测覆盖率

达85%以上，从业人员健康体检率达98%以上。做好义务教育学生营养健康状况

体检工作和农村学生营养监测血红蛋白测定和血清留取工作。完成庄浪县农村

饮水安全工程枯水期和丰水期水样采集工作。完成腹泻病网络直报工作。完成

农药中毒监测和网络上报工作。进一步加强食源性疾病监测和食品质量安全检

测管理.，实施有效的食品质量安全检验监督措施，确保食品检验工作的快捷、

准确、公正。积极开展厂矿企业和职工的摸底调查，掌握辖区职业、环境危害

因素，提出预防建议。加强对辖区学校学生常见病防控工作的指导和学校传染

病疫情监测报告的指导，及时发现暴发苗头，快速有效处置各种传染病突发疫

情;加强学校传染性疾病防治宣传知识教育，切实提高广大师生的自我防护意识

和能力。不断提高实验室检测能力，加强实验室质量控制工作，积极开展能力

验证活动和实验室间比对，保证检测结果的准确性、可靠性、可比性和公正

性。根据巩固卫生县城需要,开展对蚊虫、苍蝇、婶螂、老鼠的监测;积极参与

救灾防病、除“四害”工作。

三、继续落实疾病监测、健康教育、培训指导、教育实践等措施，提升疾

病预防控制工作服务水平

一是做好死因监测和疾病谱排序工作。全面开展死因监测工作，定期开展

医院漏报调查和居民漏报调查，按时上报出生人口和死亡监测资料,上报资料准

确、完整。要求死亡登记率达到6%。以上，死因天明和其他疾病分类比例6%;漏

报率

二是加强健康教育工作。按照省卫生厅关丁“管理机构下基层，疾控机构

进医院，健康教育进家庭”的总体工作思路，我们要把健康教育作为提高疾病

预防控制工作质量的根本方法推广加强。县、乡、村三级要联合行动，要充分

利用“3.24”结核病防治宣传日、“4.25”计划免疫宣传日、“5.15”碘缺乏

病宣传日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣传日等全国性宣传日

活动，利用搭建彩门、组织文艺演出、播放录音、摆放宣传牌、发放宣传单、

现场咨询等多种形式进行宣传。总体要求，县、乡各举行大型宣传活动四次，

以乡为单位建固定性宣传牌一面以上，刷写墙体标语十条，建宣传栏一个，更

换内容十二次;每村刷写标语两条，办宣传栏一个，以社为单位召开群众性宣传

会一次，向每户群众发放健康宣传单一张。尤其要重视对边远山区的贫穷落后

群众的教育。

三是人员培训和督导指导工作。继续加快人才培养。强化落实培训学习制

度，走出去学习考察，请进来培训提高，岗位练兵强化训练，认真落实“一带

一”培训计划、周例会集体学习制，全面提升职工队伍的工作能力，组织开展

业务考试，进行全县传染病防控、突发公卫事件应急处置演练，重点培养基层

疾控人员、现场流行病学人员、卫生检验、检测和业务管理人员，全面提高基

层防疫人员的专业技能和素质。20某某年将加大对各级各类人员的培训工作，

年内对一线医务人员、疾控专干、乡村医生疾控T作综合业务培训率达10徽，

对村干部、村妇女干部培训率达60%以上，受训人员培训合格率达85%以上。疾

控中心对全县各医疗卫生单位全年业务指导检查不少于4次，乡级对村单位全

年业务指导检查不少于4次，专项督导工作按要求执行，对病人的督导均按各

实施方案和公共卫生服务项目规范及疾病预防控制工作规范严格落实。原则上

要整合督导工作，能一起开展工作的不分次进行，不能对基层工作造成干扰，

同时在提高督导工作效率上下功夫。

四是加强教育实践工作。一是把握重点，扎实推进群众路线教育实践活动

深入开展，确保教育实践活动与各项业务工作两手抓、两促进。明确一个总体

要求，牢牢把握五项基本工作原则，全面落实六项目标任务，紧紧抓住三个环

节，确保活动质量效果。全面开展“牢记宗旨，走近群众”公仆本色行动、

“提高效能，优质服务”提质提效行动、“三好一满意”活动、“疾控机构进

医院、健康教育进家庭”惠民利民行动、“纠四风、治六病”正风肃纪行动等

五大行动，塑造疾控战线教育实践活动的特色品牌，确保教育实践活动取得明

显成效。二是坚持依法防控，完善防治结合工作机制。加强《传染病防治法》、

《精神卫生法》等法律法规的宣贯工作，认真积吸创建“六五”普法示范点，

进一步强化和促进职工的法律知识学习，重点开展《传染病防治法》、《职业病

防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《艾滋病防治条件》等卫生法律法规

学习和宣贯工作，提高了知法、懂法、守法的法律素质，坚持依法行政、依法

防控、依法处置，推进疾病预防控制工作的制度化、规范化和标准化建设。三

是积极探索疾控机构管理新模式。我们在工作思路、工作手段上实现“四个转

变”。实现由被动应而、疲于应付向关口前移、重心下沉转变，将疾病预防控

制工作的重点向基层倾斜，向重点地区、重点人群倾斜，下乡必须深入到基

层，调查工作必须进村入户。实现由专业队伍防控向专业队伍与群防群控并重

转变，突出健康教育与健康促进，宣传动员群众积极参与疾病预防控制工作。

实现由单病种防控向同类疾病综合防控转变，将传染病与慢性非传染性疾病同

等对待，进一步整合资源形成防控合力。实现由经验管理向规范化、精细化管

理转变，提高工作效率，积极运用电子信息技术，实现管理手段的创新。四是

提升疾控工作的科学管理水平。继续推进疾病预防控制工作绩效考核，修订完

善评估标准，推动疾病预防控制工作科学规范管理C以县级IJ生信息化平台建

设为契机，整合资源，统筹管理，推动疾病预防控制信息资源共享，提高信息

利用效率。继续完善传染病监测系统、传染病监测预警和突发公共卫生应急处

置、流行病学调查和实验室检测检验等，进一步规范法定传染病、重大公共卫

生和儿童预防接种信息的报告管理，及时更新疾控机构基本信息报告系统和疾

控工作绩效考核系统的数据。

慢病工作计划4

根据现中心辖区人口数62408人（其中中心55093人，利民路服务站7315

人）的基本情况，结合《国家基本公共卫生服务规范（20某某年版）》的要求，

为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的

目标任务，特拟定工作计划如下：

一、服务对象：

辖区内35岁及以上原发性高血压患者;2型糖尿病患者。

二、慢病管理服务流程：

（全科4、5诊室）

三、服务内容：

（一）、高血压患者管理

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心;站）

就诊时为其测量血压。建议高危人群(本人注：直系亲属有原发性高血压)每半

年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导(在门诊登记中反映;。

按什邠市20某某年各镇基本公共卫生服务标准任务，20某某年全年应完

成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%xl8.8%x50%^5045人(中

心4454人；服务站591人)。

(二)、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

(1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180nlmHg和(或)舒

张压eilOmmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心

悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况

之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊

者，乡镇用生院、村卫生室、社区11生服务中心::站)应在2周内主动随访转诊

情况。

(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMD。

(4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮

酒、运动、摄盐情况等。

(5)了解患者服药情况。

(三)分类干预

(1)对血压控制满意(收缩压

(2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压2140nunHg和(或)舒张压

^90rnmHg,或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用

药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的

并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转

诊情况。

(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进

目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(四)健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结

合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴

结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等

进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体

检表。

（一）、糖尿病患者管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病;进

行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员

的健康指导（在门诊登记中反映）。

按什那市20某某年各镇基本公共卫生服务标准任务，20某某年全年应完

成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%弋20某某人

（中心1838人;服务站244人）

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4

次面对面随访。

慢病工作计划5

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠

心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率

高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，

慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区

预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直

接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病

防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创

造支持性的'环境，走防治结合，预防为主的道路。根据某某市某某区慢性病防

治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络走冠心病、脑卒中、糖尿病和恶

性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由

领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检

查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血

压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范

管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或

延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探

索建立某某区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供

技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高It压、糖尿病专题知识讲座及大

众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高

人群的健康意识.

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康

教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率260%;

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;

7、居民高血压防治知识知晓率达60机

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;

4、高危人群防治知识知晓率达60%;

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者

开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒

中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区

免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社

区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入

相关的数据库，进行微机化管理

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检

查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，熨行分级管理和

随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高It压患者采用药物治疗方案和非

药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时

转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治

疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支

持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需

要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患

者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上

级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计

划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建

立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变

不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危

险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣

传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不理的生活方式，减少危险因

素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，

制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人

群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义

诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识

的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病

防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿

病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，

双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变

率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便

及时改进工作。

（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量

控制等规章制度，加强自我检查。

（三）、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和实施情况；

8、各种活动的记录和归档情况。

慢病工作计划6

随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上

升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社

会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务

规范要求，特制定20某某年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。

一、工作目标

1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖

尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行

每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始

资料上报卫生院，及时录入。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿

病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。

3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。

4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范

管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少

或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及

大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，

提高人群的健康意识。

5、高危人群防治知识知晓率达80%

6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。

二、糖尿病、高血一压病的管理

I、利用建立农村居民健康档案、健康体检、TJ生院及各村生站的诊疗、

免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。

2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高

危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记簿，并将所有信息录入

卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。

3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病

患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共

卫生服务规范》20某英版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对

糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。

(1)测埴血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖

216.7mmol/L或血糖W3.9mlnol/L,收缩压2180mmHg和/或舒张压21lOmniHg,

有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、

呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超

过100次/分钟,体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤

降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的

其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在2周内主动随访转诊情

况。

⑵若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

⑶测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。

(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运

动、主食摄入情况等。

(5)了解患者服药情况。

三、分类干预

1、对血糖、血压控制满意，空腹血糖值

2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值27.0mmol/L/血压〉

140/90mniHg或65岁以上血压《150/90nmihg,药物不良反应的患者，结合其服

药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、

降压药物2周内随访。

3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以

及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动

随访转诊情况。

4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标

并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

四、健康体检

1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检，

体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康

体检表。

2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次

较全面的健康体检。体检率达95%。

五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预

1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危

人群的界定标准，通过口常诊疔、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式

发现糖尿病高危人群。

2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体

健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育

提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式

的指导，定期测量血压，血糖。

六、一般人群的健康促进

根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健

康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿

病、高血压病的发生。

1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专

栏。制作糖尿病、高1IL压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题

宣传日咨询活动发放。

2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次糖尿病、高血压病

专题讲坐。

3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免

费测血压、血糖活动。

七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理

按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础

上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。

八、培训

按照《国家基本公共卫生服务规范》20某某版服务要求对村医生进行培

训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。

九、评估

过程评估

糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情

况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。

效果评估

糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改

变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疔情况。

十、督导和考核

1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考

核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。

2、考核指标

1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率

2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率

3、参加培训及培训合格率

4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率

5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率

6、糖尿病、高血压病控制率

7.各种活动的记录和归档情况

慢病工作计划7

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等

慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定

本计划：

（一）、任务目标

K执行35岁以上社区居民首诊测血压制度：每年至少测一次血压和力

糖。

2。对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率

和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3o辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖尿病发现登

记率应达2%以上。

4o高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗涝

药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并

及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告o

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至

少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记

（高血压发现登记率达5%,糖尿病达2%）,规范管理和随访率均达95%以上。

每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标

良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健

康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关

原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健

康促进工作。

慢病工作计划8

一、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展辖区主要慢病的健康教育今年1月~7月，举办咨询、开展健康讲

座，受4次益居民近近百人次.发放教育处方5余种，共近80余份份，制作慢

病防治健康教育板报3期。

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24

世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的

宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询100余人次，发放宣传资料200

余份。

二、工作体会、存在问题、打算

20某某年我村慢病防治工作取得显著成绩，但还需要努力协调。在改善辖

区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖

区。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，我村慢病队伍

建设有待整体提高，高血压健康教育活动有待进一步拓展。在今后的工作中，

我们将进步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控

制服务的新功能，加强慢病人员素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新

局面。

慢病工作计划9

（一）、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料•，建档率

和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖尿病发现登记

率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗涝

药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并

及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至

少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记

（高血压发现登记率达5船糖尿病达2%）,规范管理和随访率均达95%以上。每

季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良

好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康

档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关

原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健

康促进工作。

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检

查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和

随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非

药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时

转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治

疗、随访"帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支

持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需

要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患

者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上

级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计

划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过F1常诊疗、健康体检、建

立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变

不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危

险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣

传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不灵的生活方式，减少危险因

素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，

制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人

群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义

诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识

的宣传阵地，摆放各种宣传资料

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

（五）、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病

防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿

病的管理质量。

（六）、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，

双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变

率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

（七）、督导和考核

（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便

及时改进工作。

（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量

控制等规章制度，加强自我检查。

（三八考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和实施情况；

8、各种活动的记录和归档情况。

慢病工作计划10

根据现中心辖区人口数62408人（其中中心55093人，利民路服务站7315

人）的基本情况，结合《国家基本公共卫生服务规范（20某某年版）》的要求，

为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的

目标任务，特拟定工作计划如下：

一、服务对象：

辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服务流程：

（全科4、5诊室）

三、服务内容：

（一）、高血压患者管理

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心

（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血

压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记

中反映）。

按什那市2