《腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）》解读

《腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）》解读汇报人：xxx2025-10-11目录CATALOGUE引言指南框架与核心原则腹部手术疼痛的分类与评估体系术前镇痛策略预防为先的干预基础术中镇痛策略精准阻滞与药物联用目录CATALOGUE术后镇痛策略动态调整与多模式整合特殊人群的镇痛管理策略镇痛并发症的防治与质量控制指南创新点与未来发展方向结论01引言PART腹部手术术后疼痛控制质量腹部手术术后痛腹部手术术后疼痛控制质量直接关联患者康复进程，国内多中心横断面研究显示，腹部手术后中重度急性疼痛的发生率高达40%。疼痛管理挑战腹部手术术后疼痛管理面临挑战，需优化疼痛评估、加强个性化治疗方案设计，并密切监测药物效果及副作用，以改善患者康复质量。疼痛并发症风险术后疼痛不仅加剧患者身心痛苦，更通过神经内分泌应激反应增加肺部感染、肠粘连、深静脉血栓等并发症风险，延长住院时间。微创外科技术普及与ERAS深化03镇痛技术待统一在临床实践中仍存在评估工具选择混乱、镇痛技术应用不规范、药物联用方案不合理等问题，亟需权威指南提供统一标准，以优化疼痛管理流程。02疼痛管理新挑战在微创外科技术与ERAS理念深化背景下，腹部手术术后疼痛管理面临新挑战，需持续研发高效镇痛方法，以应对内脏痛与炎性痛管理需求。01微创外科痛管理随着微创外科技术普及，体表切口所致躯体痛已得到较好控制，但内脏牵拉、缺血引发的内脏痛及组织损伤介导的炎性痛逐渐成为主要矛盾。2025版指南发布与核心推荐意见指南发布背景2025版指南发布，通过系统检索高质量研究，经多学科专家论证，形成15条核心推荐意见，注册于PREPARE平台（编号，PREPARE-2025CN043）。特殊人群方案建立特殊人群个体化方案，考虑患者年龄、体重、基础疾病等因素，如CYP2D6基因变异者需调整阿片类药物剂量，肥胖患者优化区域阻滞穿刺深度。三痛分型干预核心突破在于首次明确“躯体痛-内脏痛-炎性痛”三痛分型的精准干预路径，强化区域阻滞技术与新型药物的临床适配性，为不同层级医疗机构提供规范。02指南框架与核心原则PART框架体系构建指南结构总则明痛分评标分阶段镇痛策略特殊人群差异化方案质量控制与改进采用“问题导向+证据支撑”设计，分制订方法、总则、分阶段镇痛策略、特殊人群、质量控制与展望六大模块。总则部分明确疼痛分类与评估标准，为后续干预策略提供坚实的理论基础，确保管理科学且有针对性。分阶段镇痛策略按术前、术中、术后时序展开，形成全周期管理链条，确保镇痛效果持续有效。特殊人群章节针对老年、肥胖、合并基础疾病等高危群体制定差异化镇痛方案，体现个性化关怀。质量控制模块建立监测指标与持续改进机制，确保指南在实践中的落地效果，推动镇痛管理水平的提升。四大核心原则精准分型原则基于疼痛来源将腹部手术疼痛明确分为躯体痛、内脏痛、炎性痛，针对不同疼痛类型选适配干预手段。多模式镇痛原则强调“技术+药物”“不同机制药物”联合应用，通过协同作用增强镇痛效果，降低单一药物用量及不良反应发生率。全程管理原则将镇痛干预贯穿术前、术中、术后全周期，纳入术前宣教、术中精准阻滞、术后动态评估与方案调整等环节。个体化适配原则综合考量患者年龄、体重、基础疾病、手术类型及基因多态性等因素，如CYP2D6基因变异者需调整阿片类药物剂量。03腹部手术疼痛的分类与评估体系PART躯体痛因内脏器官牵拉、缺血、痉挛或炎症刺激所致，性质多为钝痛、胀痛或绞痛，定位模糊，常伴随恶心、呕吐、血压波动等自主神经反应，κ受体激动剂可特异性抑制内脏痛。内脏痛炎性痛手术创伤引发局部组织释放前列腺素、组胺等炎性介质，导致神经末梢敏感性增加，表现为持续性隐痛伴触痛超敏，可延长疼痛持续时间并促进慢性化，NSAIDs可从源头控制炎性痛。由手术切口组织损伤及皮神经离断引起，表现为锐痛、刺痛或烧灼样痛，定位精准，咳嗽、翻身等活动时疼痛加剧，神经阻滞可直接阻断痛觉传导，镇痛效果确切。疼痛的三维分类标准疼痛评估工具的分层选择视觉模拟评分（VAS）、数字评定量表（NRS）、面部表情疼痛量表（FPS）和语言评价量表（VRS）分别以其独特的方式量化或描述疼痛强度，适用于不同患者群体和场景。单维度评估工具简明疼痛量表（BPI）和简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）不仅评估疼痛强度，还进一步分析疼痛对睡眠、活动、情绪的影响及疼痛性质，为复杂疼痛管理提供全面指导。多维度评估工具评估实施规范定时评估术后6小时内每小时评估1次，6-24小时每2小时评估1次，24-48小时每4小时评估1次，疼痛评分≥4分需缩短评估间隔至1小时。定法评估同一患者全程采用同一种评估工具，确保结果可比性；认知功能正常者优先选择VAS/NRS，认知障碍者采用FPS。定向评估结合疼痛部位、性质、诱发因素综合判断，如术后上腹胀痛需鉴别内脏痛与炎性痛，避免单纯依赖评分误判病因。04术前镇痛策略预防为先的干预基础PART术前宣教的规范化实施术前宣教重要性术前宣教作为加速康复的关键环节，有助于显著降低患者的围手术期焦虑水平，减轻术后疼痛程度，并有效减少阿片类药物的使用量。宣教的“3+X”内容包括疼痛产生机制、评估方法及镇痛干预必要性等3项基础信息，以及根据手术类型、镇痛方案和不良反应应对等个体化内容。宣教方式推荐结合标准化与个体化方式，如发放图文手册、观看教学视频、集体讲座等标准化方式，确保信息准确一致；同时，提供一对一咨询。预防性镇痛用药NSAIDs的作用阿片类药物的慎用加巴喷丁与普瑞巴林镇痛核心机制预防性镇痛的药物选择腹部手术患者术前预防性使用加巴喷丁或普瑞巴林可减少术后疼痛评分，降低阿片类药物用量及不良反应发生率，但证据质量中等。预防性镇痛通过抑制外周损伤信号向中枢传递，避免中枢敏化，需在术前0.5-1小时给药，常用方案包括钙离子通道调节剂和NSAIDs。加巴喷丁和普瑞巴林作为钙离子通道调节剂，需警惕嗜睡、头晕等不良反应；Meta分析显示，此类药物可减少术后阿片类药物用量。选择性COX-2抑制剂在胃肠道风险较低的患者中可选用，但尚无充分证据表明其预防性使用优于术后常规给药。术前单次给予吗啡或芬太尼虽可短期缓解疼痛，但可能增加术后恶心呕吐风险，且对长期镇痛效果无显著改善，指南不常规推荐。慢性疼痛管理抑郁患者可联合使用5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林），研究证实可降低术后疼痛灾难化评分。抑郁与疼痛睡眠与疼痛睡眠障碍者术前3天短期使用唑吡坦改善睡眠，可使术后疼痛敏感性降低25%，有助于提升患者的整体舒适度和康复质量。慢性疼痛患者继续原用镇痛药物至术前1天，避免突然停药引发戒断反应或疼痛反跳，确保疼痛管理的连续性。术前合并症的镇痛调整05术中镇痛策略精准阻滞与药物联用PART腹横肌平面阻滞腰方肌阻滞适用于下腹部手术，尤其在心肺功能不全高危患者中表现卓越。通过超声引导精准定位，注入局麻药至筋膜层，有效阻断痛觉神经传导。适用于上腹部及中腹部手术，对内脏痛有协同抑制作用。在超声引导下注入罗哌卡因至腰方肌前后间隙，镇痛效果优于TAP阻滞。区域阻滞技术的分层应用硬膜外阻滞适用于复杂开放腹部手术，特别是术后需长期镇痛的患者。在T8-T10或T12-L2间隙穿刺，术后持续泵注罗哌卡因，但需注意监测血压变化。局部浸润麻醉适用于腹腔镜手术穿刺孔镇痛及小型开放手术，作为复合镇痛的补充手段。在手术结束时，由术者在切口周围分层注射罗哌卡因。术中药物联用方案术中镇痛采用丙泊酚与瑞芬太尼全凭静脉麻醉，瑞芬太尼剂量严格控制在0.1-0.2μg/(kg·min)，以防过量引发术后痛觉过敏。基础麻醉术中使用κ受体激动剂（如地佐辛5-10mg静脉注射），其特异性抑制内脏牵拉痛的效果优于传统μ受体激动剂。内脏痛控制切皮前30分钟静脉滴注氟比洛芬酯50mg或帕瑞昔布钠40mg，能有效抑制炎性介质释放，为术后镇痛奠定坚实基础。炎性痛预防术中输注加温液体（37℃）可减少寒颤反应引发的疼痛加剧，联合使用昂丹司琼8mg可降低术后恶心呕吐风险。辅助用药06术后镇痛策略动态调整与多模式整合PART轻度疼痛针对轻度疼痛，指南推荐单独使用NSAIDs，首选口服制剂如塞来昔布200mg每日2次；无法口服者，可考虑氟比洛芬酯50mg静脉滴注每日2次。中度疼痛对于中度疼痛，建议NSAIDs联合弱阿片类药物，如塞来昔布与曲马多各50mg每日3次，或氟比洛芬酯与地佐辛每6小时1次，剂量为5mg。重度疼痛重度疼痛时，可选NSAIDs+强阿片药如帕瑞昔布钠+吗啡，或区域阻滞+静脉镇痛泵，吗啡初始0.05-0.1mg/kg，据需调整，确保镇痛有效。术后基础镇痛方案静脉PCA适合多数患者，区域阻滞联合PCA适用于大手术，镇痛效果更优；PCIA背景1-2ml/h，单次0.5-1ml，锁定5-10分，4小时限量20ml。设备选择与参数设置每4小时评估疼痛、镇静及不良反应，Ramsay评分≥5分需暂停PCA并减量；连续2次追加后疼痛未缓解，应排查原因并调整药物配方或联合区域阻滞。监测与调整患者自控镇痛的规范化应用如羟考酮，兼具μ受体与κ受体激动作用，对内脏痛控制效果显著，用于胃肠手术后镇痛可使NRS评分降低2-3分，推荐剂量5-10mg每6小时静脉注射。新型镇痛药物的临床应用κ受体激动剂如艾瑞昔布，胃肠道不良反应发生率较传统NSAIDs降低50%以上，口服100mg每日2次，适用于胃肠道高风险患者，减少胃肠道损伤风险。COX-2选择性抑制剂如氯胺酮（小剂量，0.1-0.2mg/kg），可抑制中枢敏化，减少阿片类药物用量，降低慢性疼痛发生率，尤其适用于创伤较大的手术。NMDA受体拮抗剂非药物镇痛的协同作用物理治疗术后24小时开始冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次）减轻切口炎性痛；48小时后改为热敷促进局部血液循环，有助于缓解术后疼痛并促进恢复。心理干预指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，对焦虑明显者采用音乐疗法或VR沉浸式干预，有助于减轻术后疼痛感，促进术后恢复。康复指导早期床上活动（术后6-12小时）、下床行走（术后24-48小时）可减少肠粘连引发的疼痛，降低慢性腹痛风险，促进术后恢复。07特殊人群的镇痛管理策略PART老年患者老年人因肝肾功能自然减退，药物代谢与排泄能力减弱，易导致药物体内蓄积，增加不良反应风险，需特别关注药物剂量与用法。肝肾功能减退随着年龄增长，老年人认知功能逐渐衰退，易因药物作用引发精神症状或认知障碍，选择药物时需注意其潜在神经精神副作用。老年人使用镇痛药物时，应密切监测其肝肾功能、认知功能及疼痛缓解情况，及时调整药物剂量或方案，确保镇痛效果与安全性。认知功能下降老年人常同时服用多种药物，药物间相互作用风险增加，易导致药效叠加或产生不良反应，用药前应详细咨询医生或药师。药物相互作用01020403监测与调整肥胖患者脂肪分布异常肥胖患者因脂肪分布异常，药物代谢动力学受到影响，某些药物（如阿片类）的清除率降低，需调整剂量以维持有效镇痛。01穿刺操作难度肥胖患者的腹部脂肪层较厚，增加了穿刺操作的难度与风险，需借助超声等先进技术进行精准定位，确保穿刺过程的安全与效果。新陈代谢降低肥胖患者的新陈代谢率相对较低，对药物的敏感性和反应速度可能减弱，需适当延长药物作用时间或增加给药频率。并发症监测肥胖患者在使用镇痛药物时，需特别关注其呼吸抑制、嗜睡等不良反应的发生情况，加强监测与调整，确保患者安全。020304合并基础疾病患者1234心血管疾病针对冠心病患者，避免使用可能增加心血管事件风险的NSAIDs，优先选择区域阻滞+对乙酰氨基酚；高血压患者慎用硬膜外阻滞。胃溃疡患者禁用非选择性NSAIDs，可选用选择性COX-2抑制剂并联合质子泵抑制剂保护胃黏膜；确保选择的药物对胃黏膜刺激小。消化系统疾病肾功能不全避免使用NSAIDs与吗啡（代谢产物蓄积），选用芬太尼或瑞芬太尼（主要经肝脏代谢），剂量减少25%-50%，以减少肾脏负担。合并疾病管理在镇痛治疗时，需全面考虑患者基础疾病的状况，制定个体化治疗方案，并密切监测药物疗效与不良反应，确保治疗的安全性与有效性。剖宫产术后患者核心技术超声引导下TAP阻滞技术实施精准操作，术后镇痛效果持久，长达9-12小时，有效缓解切口疼痛与子宫按压痛，促进产妇术后恢复。药物方案胎儿娩出后即刻予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，术后采用“地佐辛100mg+生理盐水至100ml”PCA配方，背景剂量2ml/h，追加剂量1ml/次。哺乳安全优先选择对新生儿影响小的药物（如地佐辛、塞来昔布），在剖宫产术后疼痛管理中发挥重要作用；严格避免使用吗啡与可待因等药物。综合镇痛结合物理疗法如热敷、按摩等缓解切口疼痛；通过心理干预减轻产妇焦虑情绪；鼓励早期活动以促进术后恢复，减少慢性腹痛风险。08镇痛并发症的防治与质量控制PART药物相关并发症阿片类药物易致恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒；NSAIDs可能引发胃肠道、肾功能损伤。这些并发症发生率高，需高度重视，采取预防措施。常见并发症的精准处理区域阻滞并发症局部血肿、神经损伤为常见并发症，穿刺后需按压并监测神经功能。感染少见但严重，需及时就医。遵循无菌操作原则，预防感染至关重要。慢性疼痛管理慢性疼痛发生率高，预防需从术后早期入手，控制炎性痛，避免中枢敏化。高风险患者可考虑预防性用药，如加巴喷丁，以减少慢性疼痛风险。全流程质量控制体系指标构建涵盖术前宣教、疼痛评估、多模式镇痛、并发症监测等关键领域，确保镇痛管理全面覆盖、科学规范，为提升医疗服务质量奠定坚实基础。结局指标设立具体数值目标，如术后24小时中重度疼痛率低于20%，镇痛并发症发生率严格控制，同时追求高患者满意度及低慢性疼痛发生率。持续改进组建多学科团队，定期分析指标数据，开展病例讨论与培训，强化医护人员指南执行力，有效提升镇痛管理质量，为患者带来更加优质的医疗服务。09指南创新点与未来发展方向PART构建基于手术类型的区域阻滞技术选择矩阵，提供详细操作规范与药物配方，增强基层医疗机构实践可操作性。技术选择层级化纳入12项国内多中心研究数据，涵盖疼痛危险因素及TAP阻滞应用效果，使推荐意见更贴合国内临床实际。证据本土化01020304首设“躯体痛-内脏痛-炎性痛”独立干预路径，针对内脏痛推荐κ受体激动剂，较传统方案镇痛效果提升40%。疼痛分型精准化将镇痛干预延伸至术前宣教与术后慢性疼痛预防，形成“预防-控制-康复”闭环管理，降低远期疼痛负担。管理全周期化核心创新突破技术微创化超声引导下细针穿刺技术及可吸收局部麻醉药缓释制剂的研发，将显著降低区域阻滞的创伤与操作难度，实现“无痛穿刺、长效镇痛”。方案个体化基于基因检测（如CYP2D