高原病护理查房记录

一、疾病介绍高原病是人体进入海拔3000米以上高原低氧环境后，因机体对低压低氧环境适应不全而引发的一系列病理生理反应的疾病。根据发病急缓，可分为急性高原病和慢性高原病。急性高原病包括急性高原反应、高原肺水肿和高原脑水肿。急性高原反应较为常见，多在进入高原后数小时至1～2天内出现，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、气短、胸闷、乏力、失眠、口唇发绀等症状，一般经休息或对症处理后数天内可缓解。高原肺水肿多在快速进入高原后1～3天内发病，主要表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，肺部可闻及湿啰音，病情较为危急，如不及时治疗可能危及生命。高原脑水肿是最严重的急性高原病，多在进入高原后1～3天内发生，以剧烈头痛、呕吐、精神异常、意识障碍、抽搐等为主要表现，病死率较高。慢性高原病则是指长期居住在高原地区的人，由于机体长期处于低氧环境，出现以红细胞增多、肺动脉高压、右心肥厚为主要特征的疾病，表现为乏力、头痛、头晕、呼吸困难、心悸、发绀等，严重影响患者的生活质量和劳动能力。高原病的发病机制主要与缺氧导致的机体缺氧应激反应有关，包括缺氧引起的肺血管收缩、脑血流量增加、水钠潴留、红细胞增多等一系列变化。其诊断主要依据进入高原的病史、典型的临床表现以及相关的检查结果，如血氧饱和度降低、胸部X线显示肺部浸润影（高原肺水肿）、头颅CT或MRI显示脑水肿改变（高原脑水肿）等。鉴别诊断需与上呼吸道感染、肺炎、心力衰竭、脑血管疾病等相区分。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，42岁，汉族，籍贯为平原地区某省，职业为建筑工程师。因单位工作安排，于2025年7月10日前往海拔4200米的高原地区参与工程项目建设。（二）发病经过患者于7月12日（进入高原后第2天）开始出现头痛症状，呈持续性胀痛，主要位于额部及双侧颞部，程度较轻，休息后可稍缓解，未予特殊处理。7月13日，头痛症状加重，同时出现头晕、恶心，无呕吐，自觉心慌、气短，活动后症状明显加剧，遂在工地医疗点测量血压为135/85mmHg，血氧饱和度83%，给予吸氧（2L/min）处理后，症状稍有缓解。7月14日清晨，患者出现咳嗽，咳少量白色黏痰，呼吸困难较前明显，不能平卧，口唇发绀，精神状态较差。工地医疗点医生检查发现双肺底部可闻及少量湿啰音，立即联系当地医院，将患者转运至医院就诊。（三）入院检查数据生命体征：体温37.6℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度78%（未吸氧状态）。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，红细胞计数5.8×10¹²/L，血红蛋白175g/L，血小板计数180×10⁹/L；血生化检查示谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，电解质（钠、钾、氯）在正常范围内。影像学检查：胸部X线显示双肺中下野可见片絮状模糊阴影；心电图示窦性心动过速，电轴右偏。动脉血气分析：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻18mmol/L。（四）诊断结果结合患者进入高原的病史、临床表现及检查结果，诊断为急性高原病（高原肺水肿）。三、护理评估（一）生理评估症状评估：患者入院时仍有剧烈头痛，VAS评分7分；呼吸困难明显，呈端坐呼吸，呼吸频率28次/分；咳嗽较频繁，咳白色黏痰，偶有少量粉红色泡沫痰；口唇发绀明显；伴有心慌、乏力，活动耐力极差，轻微活动即感症状加重。体征评估：体温37.6℃，脉搏110次/分，律齐，心音有力；双肺底部可闻及中量湿啰音；血压145/90mmHg。实验室及影像学评估：复查血常规，白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比76%，较入院时略有下降；胸部X线仍显示双肺中下野片絮状模糊阴影，范围无明显扩大；动脉血气分析（吸氧4L/min状态下）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻20mmol/L。睡眠评估：患者因呼吸困难、头痛等症状影响，入院前1晚睡眠时长仅2小时，且睡眠质量差，易醒。饮食评估：患者近2天食欲明显下降，进食量少，每日进食约200g米饭，饮水量约500ml。排泄评估：患者入院后未解大便，尿量约800ml/24h，尿色深黄。（二）心理评估患者因病情较重，对高原病缺乏了解，担心治疗效果及预后，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁不安、频繁询问病情，对治疗和护理措施存在一定的抵触心理。同时，因远离家乡和亲人，感到孤独无助。（三）社会评估患者家庭关系和睦，妻子及子女在老家，得知病情后十分担心，计划前来照顾。患者所在单位对其病情较为重视，已安排人员协调治疗相关事宜，并承诺承担医疗费用。患者平时人际关系良好，同事对其评价较高。（四）自理能力评估患者因呼吸困难、乏力等症状，自理能力明显下降，Barthel指数评分40分，属于中度依赖，日常生活如进食、洗漱、如厕等均需他人协助。四、护理问题（一）气体交换受损与肺泡-毛细血管膜受损，肺顺应性降低，通气/血流比例失调有关。患者表现为呼吸困难、端坐呼吸、口唇发绀，动脉血氧分压降低。（二）急性疼痛（头痛）与高原低氧导致脑血管扩张有关。患者头痛剧烈，VAS评分7分，影响休息和睡眠。（三）焦虑与对疾病预后不确定、环境陌生、远离亲人有关。患者出现烦躁不安、频繁询问病情等表现。（四）营养失调（低于机体需要量）与食欲下降、进食量少有关。患者近2天进食量明显减少，每日进食约200g米饭。（五）睡眠形态紊乱与呼吸困难、头痛、焦虑有关。患者入院前1晚睡眠时长仅2小时，睡眠质量差。（六）活动无耐力与缺氧、呼吸困难、乏力有关。患者轻微活动即感症状加重，活动耐力极差。（七）潜在并发症：感染与机体抵抗力下降、肺部炎症有关。患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。五、护理措施（一）改善气体交换立即给予高流量吸氧，氧流量4～6L/min，保持呼吸道通畅，协助患者取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困难。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，每小时监测血氧饱和度，根据血氧情况调整氧流量。遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。准确记录24小时出入量，尤其是尿量变化，注意有无电解质紊乱。保持病室安静、空气流通，室温控制在18～22℃，湿度50%～60%。限制探视人员，减少不必要的刺激，保证患者休息。指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽，协助翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予吸痰。（二）缓解疼痛（头痛）评估患者头痛的程度、性质、部位及持续时间，每4小时进行VAS评分。遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬），观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。保持病室安静，光线柔和，减少噪音和强光刺激。指导患者放松心情，可通过听轻音乐、深呼吸等方式缓解疼痛。避免患者剧烈活动，防止头痛加重。（三）减轻焦虑主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度。向患者讲解高原病的相关知识、治疗方法及预后，介绍成功治愈的案例，增强其战胜疾病的信心。为患者提供舒适的住院环境，协助其与家人联系，让家人通过视频等方式与患者沟通，给予情感支持。鼓励患者表达自己的感受，及时给予心理疏导。在进行各项治疗和护理操作前，向患者做好解释工作，减轻其恐惧感。安排患者家属或同事适当探视，满足其情感需求。（四）改善营养状况评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、牛奶、瘦肉粥、蔬菜汤等。创造良好的进食环境，协助患者采取舒适的进食体位，鼓励少量多餐，避免进食过饱。遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖、氨基酸等，补充机体所需的营养物质。监测患者的体重、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。（五）改善睡眠评估患者睡眠紊乱的原因和程度，制定相应的护理计划。保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈活动、情绪激动，可喝少量温牛奶、用温水泡脚，促进睡眠。遵医嘱给予镇静催眠药物（如地西泮），观察药物疗效及不良反应，注意患者呼吸情况。加强夜间巡视，尽量减少对患者睡眠的干扰，如必须进行操作，动作要轻柔。（六）提高活动耐力根据患者的病情和体力状况，制定循序渐进的活动计划。在急性期，指导患者绝对卧床休息，减少体力消耗。随着病情好转，可协助患者在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、四肢屈伸等。活动过程中密切观察患者的生命体征和症状变化，如出现呼吸困难、心慌、头晕等不适，立即停止活动，并给予相应处理。向患者解释适当活动的重要性，鼓励其积极配合，逐渐增加活动量和活动时间。（七）预防感染严格执行无菌操作规程，进行各项侵入性操作时，严格消毒皮肤和器械。保持患者口腔和皮肤清洁，协助患者早晚刷牙、漱口，定期擦浴，更换衣物和床单，保持床单位整洁干燥。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。监测体温变化，每4小时测量一次体温，如出现体温升高，及时报告医生处理。限制探视人员，避免交叉感染。指导患者注意个人卫生，避免受凉，预防呼吸道感染。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因进入高原地区后出现高原肺水肿，入院时病情较重，存在气体交换受损、急性疼痛、焦虑、营养失调、睡眠形态紊乱、活动无耐力等护理问题。经过积极的治疗和护理，患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度在吸氧4L/min状态下升至90%以上；头痛症状减轻，VAS评分降至3分；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；进食量有所增加，营养状况逐渐改善；睡眠质量提高，每日睡眠时间约6小时；活动耐力有所增强，可在床上进行适当活动。目前患者病情稳定，双肺湿啰音减少，各项检查指标较入院时明显好转。（二）医嘱治疗方面：继续给予吸氧治疗，根据血氧饱和度调整氧流量，逐渐降低氧流量至停止吸氧；遵医嘱继续使用利尿剂、血管扩张剂等药物，注意观察药物不良反应；复查血常规、血生化、胸部X线等检查，评估病情恢复情况。护理方面：继续做好呼吸道护理，指导患者有效咳嗽、咳痰；协助患者进行适当的活动，逐渐增加活动量；加强营养支持，保证患