骨髓瘤护理查房记录

一、疾病介绍（一）疾病概述骨髓瘤，又称多发性骨髓瘤，是一种浆细胞恶性增殖性疾病。正常情况下，浆细胞是免疫系统的重要组成部分，主要功能是产生抗体以抵御感染。但在骨髓瘤患者中，骨髓内的浆细胞发生恶性转化，异常增生并取代正常骨髓组织，同时产生大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），干扰正常的免疫功能和身体代谢。（二）病因与发病机制目前，骨髓瘤的病因尚未完全明确，一般认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果。遗传因素方面，家族中有骨髓瘤患者的人群患病风险相对较高。环境因素包括长期接触化学物质（如苯、甲醛等）、辐射、病毒感染（如人类疱疹病毒8型）等，这些因素可能导致浆细胞基因突变，引发细胞异常增殖。（三）临床表现骨骼损害：是骨髓瘤最常见的临床表现之一，由于异常浆细胞分泌破骨细胞活性因子，导致骨质破坏，患者常出现骨痛，多发生在腰骶部、胸廓和四肢，活动或负重后加重。严重时可发生病理性骨折。贫血：骨髓内浆细胞大量增殖，抑制正常造血功能，导致红细胞生成减少，患者出现贫血症状，如乏力、面色苍白、头晕等。感染：异常浆细胞产生的M蛋白缺乏正常抗体的免疫活性，同时正常免疫球蛋白生成减少，使患者免疫力下降，容易发生感染，常见的有肺部感染、泌尿系统感染等。高钙血症：骨质破坏导致钙释放增加，加之肾功能损害影响钙的排泄，可引起高钙血症，患者表现为恶心、呕吐、便秘、嗜睡等。肾功能损害：M蛋白在肾脏沉积，以及高钙血症、高尿酸血症等因素可损伤肾脏，导致肾功能不全，出现蛋白尿、血尿、水肿等症状。（四）诊断标准主要诊断指标：骨髓中浆细胞比例≥10%，且存在异常浆细胞（骨髓瘤细胞）；血清或尿中出现M蛋白。次要诊断指标：骨髓中浆细胞比例5%-9%；血清中有M蛋白，但未达到主要诊断指标水平；溶骨性病变；正常免疫球蛋白减少。诊断需满足主要诊断指标中的一项加次要诊断指标中的一项，或同时满足多项主要诊断指标。（五）治疗原则骨髓瘤的治疗以化疗为主，常用的化疗药物包括硼替佐米、来那度胺、地塞米松等。对于符合条件的患者，可进行造血干细胞移植，以提高治疗效果，延长生存期。此外，还需进行支持治疗，如止痛、纠正贫血、抗感染、保护肾功能、降钙治疗等，以缓解患者症状，提高生活质量。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，62岁，农民，因“腰骶部疼痛2个月，加重伴乏力1周”于2025年7月10日入院。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现腰骶部持续性隐痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，未予重视，未进行特殊治疗。1周前上述疼痛明显加重，呈持续性剧痛，夜间难以入睡，同时伴有全身乏力、食欲减退，活动耐力明显下降，遂来我院就诊。门诊行骨髓穿刺检查提示浆细胞比例为25%，可见异常浆细胞，血清蛋白电泳可见M蛋白，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态较差，睡眠差，饮食量较前减少约1/3，大小便基本正常，体重近1个月下降约5kg。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。（四）个人史与家族史生于本地，久居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。（五）入院检查数据体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。腰骶部压痛明显，活动受限。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，白细胞计数5.6×10⁹/L，血小板计数180×10⁹/L。血清蛋白电泳：白蛋白30g/L，球蛋白55g/L，M蛋白含量25g/L。血清肌酐150μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。血清钙3.2mmol/L。尿蛋白（+）。骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，浆细胞比例25%，其中异常浆细胞占18%，可见双核、多核浆细胞。影像学检查：腰椎X线片示腰椎体骨质密度不均匀，可见多个溶骨性破坏区。骨盆CT示骨盆诸骨可见散在溶骨性破坏灶。三、护理评估（一）生理评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS）对患者疼痛进行评估，患者腰骶部疼痛评分为8分，属于重度疼痛，疼痛持续存在，影响睡眠和日常生活。营养状况评估：患者食欲减退，近1个月体重下降5kg，血清白蛋白30g/L，低于正常水平（35-50g/L），存在轻度营养不良。活动与自理能力评估：患者因腰骶部剧烈疼痛，活动受限，日常生活部分依赖他人协助，如穿衣、洗漱等。症状评估：存在乏力、面色苍白等贫血表现；血清钙3.2mmol/L，高于正常范围（2.25-2.58mmol/L），但尚未出现明显的高钙血症症状；血清肌酐150μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，提示肾功能轻度受损，尿蛋白（+）。（二）心理评估患者对疾病认知不足，得知自己患骨髓瘤后，出现明显的焦虑和恐惧情绪，担心疾病预后不良，治疗费用高昂，给家庭带来负担。表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗缺乏信心，夜间入睡困难。（三）社会评估患者为农民，家庭经济条件一般，妻子身体健康，子女均已成家，能够给予一定的照顾和经济支持。患者平时社交范围较窄，主要与家人和同村村民交往。对疾病的治疗和护理知识了解甚少，需要医护人员进行详细的健康指导。（四）治疗依从性评估患者目前刚入院，对治疗方案尚未完全了解，存在一定的顾虑，但表示愿意听从医护人员的安排，积极配合治疗。四、护理问题（一）急性疼痛：与骨髓浆细胞浸润引起骨质破坏有关患者腰骶部疼痛评分为8分，属于重度疼痛，严重影响睡眠和日常生活。（二）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗有关患者近1个月体重下降5kg，血清白蛋白30g/L，存在轻度营养不良。（三）活动无耐力：与疼痛、贫血有关患者因疼痛活动受限，且存在贫血，导致活动耐力明显下降。（四）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗费用有关患者出现情绪低落、沉默寡言等焦虑表现。（五）有感染的风险：与正常免疫球蛋白减少、免疫力下降有关骨髓瘤患者免疫力降低，易发生感染。（六）潜在并发症：病理性骨折、肾功能进一步损害、高钙血症加重患者存在骨质破坏、肾功能轻度受损及高钙血症，有发生相关并发症的风险。（七）知识缺乏：与对骨髓瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关患者对疾病相关知识了解甚少。五、护理措施（一）疼痛护理遵医嘱给予止痛药物：根据患者疼痛评分，遵医嘱给予阿片类止痛药物（如吗啡缓释片），按时给药，观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等。若出现不良反应，及时报告医生并协助处理。非药物止痛措施：（1）舒适护理：协助患者取舒适体位，如侧卧位，在腰骶部垫软枕，减轻局部压迫。保持病室安静、整洁、光线柔和，为患者创造良好的休息环境。（2）放松疗法：指导患者进行深呼吸、缓慢呼吸等放松训练，每次10-15分钟，每天2-3次，以缓解疼痛带来的紧张情绪。（3）转移注意力：与患者聊天，谈论其感兴趣的话题，或让患者听音乐、看报纸等，转移其对疼痛的注意力。疼痛监测：定期评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛性质、持续时间及缓解情况，及时调整止痛方案。（二）营养支持护理饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。对于食欲极差的患者，可遵医嘱给予胃肠外营养支持。监测营养状况：定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。改善进食环境：为患者创造良好的进食环境，保持病室空气清新，进餐时关闭电视，减少干扰，提高患者进食兴趣。（三）活动与休息护理活动指导：根据患者疼痛程度和体力状况，制定个性化的活动计划。在疼痛缓解后，协助患者进行适当的床上活动，如翻身、肢体伸缩等，避免长期卧床导致压疮、深静脉血栓等并发症。但应避免剧烈运动和负重活动，防止病理性骨折。休息保障：保证患者充足的休息和睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。对于睡眠差的患者，可遵医嘱给予镇静催眠药物。协助生活护理：对于活动受限、自理能力下降的患者，协助其完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，满足其基本生活需求。（四）心理护理建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予关心和安慰，让患者感受到被理解和尊重。疾病知识宣教：向患者及家属详细介绍骨髓瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其情感支持和经济支持，让患者感受到家庭的温暖，增强治疗信心。放松训练：指导患者进行冥想、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。必要时可请心理医生进行专业的心理疏导。（五）感染预防护理环境管理：保持病室清洁卫生，定期开窗通风，每天紫外线消毒1次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。个人卫生指导：指导患者养成良好的个人卫生习惯，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。饭后漱口，预防口腔感染；定期翻身，保持皮肤干燥，预防压疮。病情观察：密切观察患者体温变化，注意有无咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染症状。若出现感染迹象，及时报告医生并协助进行相关检查和治疗。免疫增强：遵医嘱给予免疫球蛋白等药物，提高患者免疫力。鼓励患者适当活动，增强体质。（六）并发症预防与护理病理性骨折预防：（1）活动指导：告知患者避免剧烈运动、弯腰、负重等动作，防止骨骼受力过大导致骨折。协助患者翻身时，动作轻柔，避免用力推拉。（2）环境安全：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者摔倒。（3）病情观察：观察患者骨骼疼痛部位、性质及程度的变化，若出现疼痛突然加剧，应警惕病理性骨折的发生，及时报告医生并进行相关检查。肾功能保护：（1）饮食指导：指导患者低盐、低蛋白饮食，避免食用肾毒性食物和药物。鼓励患者多饮水，每天饮水量保持在2000-3000ml，以促进尿酸和钙的排泄，减轻肾脏负担。（2）病情监测：定期监测患者肾功能指标（血清肌酐、尿素氮等）和尿常规，观察尿量变化。若出现肾功能进一步恶化，及时报告医生并协助处理。高钙血症护理：（1）饮食指导：限制高钙食物的摄入，如牛奶、豆制品等。（2）补液护理：遵医嘱给予静脉补液，以促进钙的排泄。同时注意观察患者心率、血压等生命体征变化，防止补液过快导致心力衰竭。（3）病情观察：密切观察患者有无恶心、呕吐、便秘、嗜睡等高钙血症症状，定期监测血清钙水平，及时调整治疗方案。（七）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解骨髓瘤的相关知识，包括疾病的发生、发展、治疗方法及预后，让其了解疾病的特点，积极配合治疗和护理。治疗指导：告知患者化疗的注意事项，如化疗期间可能出现的不良反应（恶心、呕吐、脱发等）及应对方法。指导患者按时服药，不得擅自增减药量或停药。康复指导：指导患者出院后的活动、饮食、休息等注意事项，避免过度劳累和感染。告知患者定期复查的重要性，一般出院后第1个月每周复查1次，第2-3个月每2周复查1次，以后每月复查1次，如有不适及时就诊。心理支持：鼓励患者保持乐观的心态，积极面对疾病，参与社会活动，提高生活质量。六、总结与医嘱（一）总结本次查房患者张某，男性，62岁，确诊为骨髓瘤，主要表现为腰骶部重度疼痛、乏力、食欲减退等症状，存在疼痛、营养失调、活动无耐力、焦虑等护理问题。通过实施疼痛护理、营养支持、活动与休息指导、心理护理、感染预防、并发症预防及健康教育等护理措施，患者疼痛得到一定缓解，情绪有所稳定，对疾病的认知程度有所提高。但患者目前仍存在营养状况不佳、活动受限等问题，需要继续加强护理。（二）医嘱治疗方面：继续目前化疗方案（硼替佐米+来那度胺+地塞米松），密切观察化疗不良反应，及时处理。遵医嘱给予止痛、纠正贫血、降