跗间关节骨折的护理个案

跗间关节骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，系某建筑公司木工，于2025年8月15日10:00因“高处坠落致右足疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（右足不敢负重）。（二）病史采集患者缘于2小时前在建筑工地3米高脚手架作业时，不慎失足坠落，右侧足背先着地，当即感右足剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴右足活动受限，无法站立及行走。伤后无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。由工友紧急送至我院急诊，急诊行右足X线片检查提示“右足跗间关节骨折（累及距舟关节、跟骰关节）”，为求进一步治疗，急诊以“右跗间关节骨折”收住我科。患者自发病以来，精神食欲可，睡眠欠佳（因疼痛），二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右足明显肿胀，足背及外侧可见皮下瘀斑，距舟关节、跟骰关节处压痛明显，可触及骨擦感，右足纵向叩击痛阳性。右足踝关节活动受限，背伸约10°（正常约20°-30°），跖屈约20°（正常约40°-50°），内翻、外翻活动明显受限。右足各趾感觉、血运尚可，趾端毛细血管充盈时间约2秒，足背动脉搏动可触及，强度中等。（四）辅助检查1.急诊右足X线片（2025-08-15）：右距舟关节间隙增宽，舟骨体部可见不规则骨折线，骨折块移位不明显；右跟骰关节面不平整，跟骨前突可见骨折线，累及关节面，提示右跗间关节骨折（距舟关节、跟骰关节）。2.入院后右足CT平扫+三维重建（2025-08-15）：右舟骨体部骨折，骨折线累及关节面，骨折块无明显移位；右跟骨前突骨折，骨折块稍向外侧移位，累及跟骰关节面；距舟关节、跟骰关节间隙内可见少量积液；右足周围软组织肿胀明显。3.血常规（2025-08-15）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.凝血功能（2025-08-15）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒，均正常。5.肝肾功能、电解质（2025-08-15）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，各项指标正常。6.心电图（2025-08-15）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。（五）疾病诊断与分型根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，明确诊断为：右跗间关节骨折（距舟关节、跟骰关节）。参照Sanders分型及跗间关节骨折相关分型标准，该患者属于中度损伤，骨折块移位不明显，但累及关节面，需手术治疗以恢复关节面平整及关节稳定性。（六）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，担心骨折后影响工作及家庭经济收入，入院后表现出焦虑情绪，对手术效果及术后恢复情况存在担忧。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对骨折护理知识了解较少。患者家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠工作单位及医保报销。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与跗间关节骨折及软组织损伤有关。2.肢体肿胀：与骨折后局部出血、组织水肿有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、石膏固定或手术切口有关。4.活动无耐力：与骨折后肢体活动受限、疼痛有关。5.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及影响工作生活有关。6.知识缺乏：与对跗间关节骨折治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体制动、血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术后3天）（1）患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法NRS）。（2）右足肿胀程度明显减轻，皮肤张力降低，无张力性水疱形成。（3）皮肤完整，无压疮、破损等情况。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。（5）患者及家属了解骨折术前护理要点及术后注意事项。（6）无深静脉血栓形成等并发症发生。2.长期目标（术后4天至出院及随访）（1）患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。（2）右足关节功能逐步恢复，能按照康复计划进行功能锻炼。（3）患者掌握正确的康复锻炼方法及家庭护理知识。（4）患者焦虑情绪消失，积极面对疾病恢复。（5）出院后3个月内恢复部分工作能力，6个月内基本恢复正常工作生活。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理（1）评估疼痛：入院后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为7分，呈持续性胀痛。（2）体位护理：协助患者取平卧位，抬高右足，高于心脏水平20-30cm，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。避免右足受压，防止疼痛加重。（3）冷敷护理：伤后48小时内给予右足冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于肿胀疼痛明显处，每次15-20分钟，每2-3小时一次。冷敷可使局部血管收缩，减少出血和水肿，从而缓解疼痛。护理过程中密切观察局部皮肤情况，防止冻伤。（4）药物止痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。用药后30分钟评估疼痛评分，降至4分，患者表示疼痛有所缓解。告知患者药物的作用、用法及可能的不良反应，如胃肠道不适等，嘱患者饭后服用，减少胃肠道刺激。2.肿胀护理（1）密切观察肿胀情况：每日观察右足肿胀程度、皮肤颜色、温度及张力，测量右足踝周径并记录，与健侧对比。入院时右足踝周径为28cm，健侧为23cm。（2）抬高患肢：如上述体位护理，持续抬高右足，促进静脉回流。（3）避免负重：严格告知患者右足禁止负重，下床活动时需使用助行器，专人陪同，防止骨折移位加重肿胀。（4）观察末梢血运：每2小时观察右足趾端感觉、颜色、温度及毛细血管充盈时间，确保足背动脉搏动良好。入院后多次观察，趾端红润，感觉正常，毛细血管充盈时间2秒，足背动脉搏动可触及。3.皮肤准备与护理（1）皮肤清洁：指导患者用温水清洁右足及下肢皮肤，避免使用刺激性肥皂。清洁后擦干皮肤，保持皮肤干燥。（2）观察皮肤状况：密切观察右足皮肤有无破损、水疱、湿疹等情况。入院时患者右足皮肤完整，无异常。（3）术前备皮：术前一日为患者进行右下肢备皮，范围从膝关节以下至足趾，剃除毛发，并用肥皂水彻底清洗，再用碘伏消毒皮肤，并用无菌敷料覆盖。备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。4.心理护理（1）沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的担忧和顾虑，给予情感支持。向患者介绍主管医生的技术水平、手术方案及成功案例，增强患者对手术的信心。（2）信息提供：向患者讲解跗间关节骨折的相关知识、术前准备内容、手术过程及术后恢复过程，让患者对疾病有充分的了解，减少因未知而产生的焦虑。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日3次，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。经过心理干预后，患者焦虑情绪有所缓解，能主动询问手术相关事宜。5.术前准备（1）完善检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保检查结果及时回报，为手术做好准备。（2）饮食指导：术前一日给予清淡易消化饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮，告知患者禁食禁饮的目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）肠道准备：术前一日晚给予患者开塞露40ml纳肛，协助患者排便，清洁肠道，减少术后腹胀及感染风险。（4）药物准备：术前遵医嘱给予鲁米那钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、减少呼吸道分泌物。（5）物品准备：准备好术后所需的气垫床、软枕、助行器等物品，确保术后使用。（二）术后护理干预1.病情观察（1）生命体征监测：患者于2025年8月16日在腰硬联合麻醉下行“右跗间关节骨折切开复位内固定术”，手术历时1.5小时，术中出血约100ml，术后安返病房。回房后给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟一次，共6次，平稳后改为每2小时一次。术后患者生命体征平稳，T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，SpO₂：99%。（2）伤口观察：观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后切口敷料干燥，无明显渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口愈合情况。（3）引流管护理：术后患者切口处放置一根负压引流管，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约50ml；术后第二天引流液量约20ml，颜色变淡；术后第三天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。（4）末梢血运观察：同术前护理，每2小时观察右足趾端感觉、颜色、温度、毛细血管充盈时间及足背动脉搏动情况。术后患者趾端红润，感觉正常，毛细血管充盈时间2秒，足背动脉搏动良好，未出现末梢血运障碍。2.疼痛与肿胀护理（1）疼痛护理：术后患者疼痛评分为5分，遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次。用药后30分钟疼痛评分降至2分。同时继续抬高右足，高于心脏水平20-30cm，减轻肿胀及疼痛。术后48小时后改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷温度以40-45℃为宜，每次15-20分钟，每日3次，避免烫伤。（2）肿胀护理：术后每日测量右足踝周径，术后第一天为26cm，较术前减少2cm；术后第三天为24cm，术后一周为23.5cm，肿胀逐渐消退。指导患者进行右足趾的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进静脉回流，减轻肿胀。3.体位与活动护理（1）体位护理：术后6小时内取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者翻身，每2小时一次，翻身时注意保护右足，避免受压或扭曲。保持右足中立位，避免内翻或外翻，防止骨折移位。（2）早期活动：术后第一天指导患者进行右下肢肌肉的等长收缩训练，如股四头肌收缩、腓肠肌收缩，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3-4组。同时进行右足趾的主动屈伸训练，促进血液循环，防止肌肉萎缩。（3）下床活动：术后一周，患者切口疼痛明显减轻，肿胀基本消退，可在医护人员协助下使用助行器下床站立，逐渐开始行走训练。首次下床活动时间不宜过长，约10-15分钟，以后逐渐增加活动时间和活动量。下床活动时需有人陪同，防止跌倒。4.皮肤护理（1）压疮预防：使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁。协助患者定时翻身，按摩受压部位皮肤，如骶尾部、足跟部等，促进局部血液循环，防止压疮发生。（2）切口皮肤护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无红肿、渗液、化脓等感染征象。如发现切口红肿、渗液增多，及时报告医生处理。术后一周切口换药时，可见切口边缘整齐，肉芽组织新鲜，无感染迹象。5.饮食与营养护理（1）术后饮食指导：术后6小时禁食禁饮，6小时后可给予少量温开水，若无不适，可逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后到普通饮食。饮食宜高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和骨折愈合。（2）营养评估：每日评估患者的饮食情况，监测体重变化，确保患者营养摄入充足。患者术后食欲良好，能主动进食，体重无明显下降。6.并发症预防与护理（1）深静脉血栓形成预防：指导患者进行早期功能锻炼，如肌肉等长收缩、足趾屈伸等，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。术后一周复查下肢血管彩超，未见深静脉血栓形成。（2）感染预防：严格遵守无菌操作原则，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉输注，每日2次，预防感染。用药前做好皮试，用药期间观察患者有无药物过敏反应。术后体温保持在正常范围，无发热现象。（3）关节僵硬预防：指导患者循序渐进地进行功能锻炼，避免过早负重或过度活动，防止关节僵硬。术后两周开始指导患者进行右踝关节的被动屈伸训练，逐渐过渡到主动屈伸训练，改善关节活动度。7.康复训练指导（1）术后1-2周：以肌肉等长收缩和足趾活动为主，如股四头肌收缩、腓肠肌收缩、足趾主动屈伸训练，每日3-4组，每组20次。同时进行下肢关节的被动活动，如膝关节、髋关节的屈伸训练，防止关节僵硬。（2）术后2-4周：逐渐增加踝关节的主动屈伸训练，开始进行踝关节的内翻、外翻训练，每次训练时间15-20分钟，每日3次。可在医护人员协助下进行部分负重行走训练，逐渐增加负重程度。（3）术后4-8周：加强踝关节的功能锻炼，增加训练强度和难度，如进行踮脚尖、下蹲等训练，改善踝关节的稳定性和灵活性。可逐渐弃用助行器，独立行走，但避免剧烈运动和长时间行走。（4）术后8-12周：进行全面的功能锻炼，如上下楼梯、跑步、跳跃等训练，逐渐恢复正常的关节功能和运动能力。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗澡、进食等，提高生活自理能力。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.疼痛管理及时有效：入院后及时评估患者疼痛程度，采取冷敷、抬高患肢、药物止痛等综合措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后根据疼痛评分及时调整止痛方案，使患者疼痛始终控制在较轻水平。2.肿胀护理措施得当：通过抬高患肢、冷敷、热敷、指导功能锻炼等措施，患者右足肿胀逐渐消退，未出现张力性水疱等并发症，为手术及术后恢复创造了良好条件。3.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了详细的康复训练计划，从早期的肌肉等长收缩到后期的全面功能锻炼，循序渐进，患者关节功能恢复良好，未出现肌肉萎缩、关节僵硬等情况。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，及时进行沟通交流，提供疾病相关知识和情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗和护理。（二）护理过程中存在的不足1.对患者及家属的康复知识宣教不够系统：在护理过程中，虽然对患者及家属进行了康复训练指导，但缺乏系统的康复知识宣教资料，导致患者及家属对康复训练的重要性和具体方法理解不够透彻，在出院后可能出现康复训练不规范的情况。2.对患者术后心理状态的持续关注不足：术后早期患者焦虑情绪有