髌骨畸形的护理个案

髌骨畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，22岁，未婚，汉族，某高校大三学生，因“双侧膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”于2025年3月10日收入我院骨科。患者主诉5年前无明显诱因出现双侧膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前因参加学校运动会长跑项目后，双侧膝关节疼痛明显加剧，行走时出现“打软腿”现象，上下楼梯困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。门诊查体后以“双侧髌骨发育不良伴半脱位”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠稍受影响，二便正常，体重无明显变化。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现双侧膝关节间断性隐痛，主要位于髌骨内侧缘，行走、上下楼梯及下蹲时疼痛明显，休息后可缓解，偶有膝关节弹响，无关节肿胀、发热及活动受限。曾在外院行膝关节X线检查，提示“双侧髌骨位置稍偏外”，未予特殊治疗，仅嘱减少剧烈活动。近1个月来，患者因参加学校运动会长跑训练后，上述症状加重，双侧膝关节疼痛频率增加，程度加剧，VAS疼痛评分由原来的3分升至7分，行走时出现“打软腿”3次，无跌倒史，上下楼梯需扶扶手，下蹲困难，夜间常因疼痛醒来，影响睡眠质量。为求进一步诊治，来我院门诊，行膝关节CT及MRI检查后，以“双侧髌骨发育不良伴半脱位”收入院。（三）既往史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）个人史与家族史患者生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。平素喜运动，尤其喜欢跑步、跳绳等。家族中无类似膝关节疾病患者，否认遗传性疾病史。（五）体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。2.专科检查：双侧膝关节无明显肿胀，皮温正常，双侧髌骨内侧缘压痛（+），外侧支持带压痛（±）。髌骨研磨试验（+），恐惧试验（+），侧方推移试验：双侧髌骨外移度约3cm（正常＜2cm），内移度约0.5cm（正常＞1cm）。伸膝抗阻试验（+），股四头肌肌力：双侧股四头肌肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），腘绳肌肌力Ⅴ级。膝关节活动度：双侧膝关节伸直0°，屈曲左侧110°，右侧105°（正常屈曲135°-150°）。步态：行走时呈跛行，步幅减小，双侧膝关节不敢完全负重。（六）辅助检查1.X线检查（2025年3月8日，我院门诊）：双侧膝关节正侧位及轴位片示：双侧髌骨发育较小，形态略扁，髌骨内缘与股骨滑车内侧缘距离增宽，髌骨轴位片示髌骨外移，外侧髌股关节间隙变窄，内侧间隙增宽，股骨滑车发育稍浅。测量髌骨适合角（PFTA）：左侧+22°，右侧+25°（正常范围-10°至+10°）；外侧髌股角（LPA）：左侧130°，右侧125°（正常＞135°）；髌股指数（PI）：左侧1.6，右侧1.8（正常＜1.6）。提示双侧髌骨发育不良伴半脱位。2.CT检查（2025年3月9日，我院门诊）：双侧膝关节CT平扫+三维重建示：双侧髌骨形态异常，骨皮质连续，髌骨外移，双侧股骨滑车沟深度较浅，左侧滑车沟深度3.2mm，右侧3.0mm（正常＞5mm），髌股关节对合不良，未见明显骨折征象。3.MRI检查（2025年3月9日，我院门诊）：双侧膝关节MRI示：双侧髌骨内侧支持带连续性尚可，但信号增高，提示损伤；外侧支持带增厚、紧张；双侧髌股关节软骨面毛糙，左侧髌骨软骨局部变薄，软骨下骨信号未见明显异常；内侧半月板后角可见Ⅰ级信号，外侧半月板未见明显异常；前交叉韧带、后交叉韧带形态及信号未见异常；关节腔未见明显积液。4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐58μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。血沉20mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白6.5mg/L（正常0-8mg/L）。（七）护理评估1.生理功能评估：患者双侧膝关节疼痛明显，VAS评分7分，活动受限，膝关节屈曲角度左侧110°、右侧105°，股四头肌肌力Ⅳ级，行走呈跛行，日常生活活动能力（ADL）评分65分（中度依赖），主要依赖他人协助上下楼梯、下蹲等动作。睡眠质量下降，夜间因疼痛易醒，平均睡眠时长约5小时/天。2.心理状态评估：患者为大三学生，因疾病导致运动受限，影响正常学习和生活，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响未来就业和生活质量，出现焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）测评得分为58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）测评得分为45分（无抑郁）。3.社会支持评估：患者家庭经济条件良好，父母对其关心备至，愿意提供经济和情感支持。同学关系融洽，常有同学前来探望。但患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与髌骨半脱位、髌股关节软骨损伤及肌肉痉挛有关。2.躯体活动障碍与膝关节疼痛、活动受限及股四头肌肌力减弱有关。3.焦虑与担心手术效果、术后恢复及疾病对生活的影响有关。4.知识缺乏与对髌骨畸形疾病知识、手术前后护理及功能锻炼方法不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险与术后卧床、局部压迫有关。6.有深静脉血栓形成的风险与术后卧床活动减少、下肢静脉血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：（1）患者膝关节疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。（2）患者掌握缓解疼痛的方法，能够配合休息和体位调整。（3）患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。（4）患者了解疾病相关知识、手术方法及术前注意事项，能够配合术前准备。2.中期目标（术后至出院）：（1）患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。（2）患者切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象，皮肤完整无破损。（3）患者掌握术后功能锻炼方法，股四头肌肌力逐渐恢复至Ⅳ+级，膝关节活动度逐渐增加。（4）患者未发生深静脉血栓等并发症。3.长期目标（出院后3个月）：（1）患者膝关节疼痛基本消失，VAS评分降至0-1分。（2）患者膝关节活动度恢复正常，屈曲达135°以上，能够正常行走、上下楼梯及下蹲。（3）患者股四头肌肌力恢复至Ⅴ级，能够恢复正常的学习和生活，可适当进行轻度运动。（4）患者掌握自我护理方法，能够坚持功能锻炼，预防疾病复发。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：（1）体位护理：指导患者休息时采取平卧位，在双侧膝关节下方垫一薄软枕，使膝关节保持轻度屈曲（约15°-20°），减轻髌股关节压力，缓解疼痛。避免长时间站立、行走及下蹲动作，必要时使用助行器辅助行走，减少膝关节负重。（2）物理止痛：遵医嘱给予双侧膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3次，冷敷时注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。冷敷后协助患者进行膝关节按摩，从膝关节周围向大腿和小腿方向轻轻按摩，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（3）药物止痛：患者疼痛明显时，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日1次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。经过上述护理措施，患者入院3天后膝关节疼痛明显缓解，VAS评分降至3分。2.心理护理：（1）建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉和担忧，给予情感支持和安慰，让患者感受到被理解和关心。（2）疾病知识宣教：向患者详细讲解髌骨畸形的病因、发病机制、手术方法及术后恢复过程，展示同类患者手术成功的案例，增强患者对手术的信心。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。经过护理干预，患者入院5天后焦虑情绪明显减轻，SAS评分降至45分。3.术前准备：（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时通知医生处理。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行双侧膝关节及大腿中下1/3至小腿上1/3区域的皮肤清洁和备皮，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。备皮后指导患者沐浴，更换干净的病号服。（3）肠道准备：术前1天晚餐给予患者流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮，遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散口服进行肠道清洁，确保肠道排空，预防术后腹胀和感染。（4）功能锻炼指导：术前指导患者进行股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练和踝关节屈伸训练，为术后功能恢复打下基础。股四头肌等长收缩训练：患者平卧位，膝关节伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3次。直腿抬高训练：患者平卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日3次。踝关节屈伸训练：患者取舒适体位，踝关节缓慢屈伸，每个动作保持3-5秒，每次10-15分钟，每日3次。（二）术后护理干预患者于2025年3月15日在全麻下行“双侧髌骨内侧支持带重建术+外侧支持带松解术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，术后安返骨科病房，双侧膝关节用弹力绷带加压包扎，留置双侧膝关节引流管各1根，引流通畅，引出淡红色血性液体。1.病情观察：（1）生命体征监测：术后每30分钟监测患者体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续监测6小时，待生命体征平稳后改为每4小时监测1次。患者术后体温波动在36.5℃-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压110-120/70-75mmHg，生命体征平稳。（2）意识状态观察：观察患者术后意识恢复情况，有无嗜睡、烦躁、意识模糊等异常表现。患者术后2小时意识完全清醒，无异常意识状态。（3）伤口及引流管观察：密切观察双侧膝关节切口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。术后第1天引流液量左侧约80ml，右侧约70ml，颜色为淡红色；术后第2天引流液量左侧约30ml，右侧约25ml；术后第3天引流液量左侧约10ml，右侧约8ml，遵医嘱拔除双侧膝关节引流管。拔除引流管后，观察切口有无肿胀、渗液，定期更换切口敷料，保持切口清洁干燥。（4）肢体血液循环观察：观察双侧下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，防止因弹力绷带加压包扎过紧导致肢体血液循环障碍。术后患者双侧下肢皮肤温度正常，颜色红润，感觉良好，足背动脉搏动有力，未出现血液循环障碍。2.疼痛护理：（1）体位护理：术后患者取平卧位，双侧膝关节下方垫软枕，保持膝关节屈曲15°-20°，减轻切口张力，缓解疼痛。避免膝关节过度屈曲和伸直，防止切口牵拉。（2）药物止痛：术后遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次，用于缓解术后疼痛。当患者VAS评分＞3分时，及时通知医生调整止痛药物剂量。术后第1天患者VAS评分4分，遵医嘱追加氟比洛芬酯注射液50mg静脉输注后，疼痛缓解，VAS评分降至2分。术后第3天改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日1次，患者疼痛控制良好，VAS评分维持在2-3分。（3）非药物止痛：指导患者听舒缓的音乐、看电影等，转移注意力，减轻疼痛感受。协助患者进行膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日2次，有助于减轻切口肿胀和疼痛。3.体位与活动护理：（1）术后卧床期间：指导患者保持平卧位，避免侧卧，防止压迫手术侧膝关节。定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉下肢，防止切口裂开。翻身后按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环，预防压疮。（2）早期活动：术后6小时指导患者进行踝关节屈伸训练和股四头肌等长收缩训练，踝关节屈伸训练每次10-15分钟，每日3次；股四头肌等长收缩训练每次10分钟，每日3次。术后第1天指导患者进行直腿抬高训练，抬高高度从15°开始，逐渐增加至30°，每次10分钟，每日3次。术后第3天协助患者坐起，在床边进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助锻炼，起始角度为30°，每日增加10°-15°，每次30分钟，每日2次。（3）离床活动：术后第5天，在护士协助下，患者佩戴膝关节支具（锁定在伸直位），使用助行器进行离床站立和行走训练，首次站立时间为5分钟，行走距离为10米，逐渐增加站立时间和行走距离。术后第7天，患者可独立佩戴膝关节支具行走，行走距离可达50米，无明显不适。4.切口护理：术后每日更换切口敷料，更换敷料前严格执行无菌操作，观察切口有无红肿、渗液、化脓等感染征象。切口局部用碘伏消毒，消毒范围以切口为中心，直径不少于15cm。更换敷料后，用弹力绷带适当加压包扎，松紧度以能伸入一指为宜，防止切口渗血、渗液。术后患者切口愈合良好，无感染征象，术后14天拆线，切口甲级愈合。5.并发症预防护理：（1）深静脉血栓预防：指导患者卧床期间进行踝关节屈伸训练、股四头肌等长收缩训练，促进下肢静脉血流。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高及Homans征阳性等深静脉血栓表现，术后每周复查下肢血管超声，未发现深静脉血栓形成。（2）压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骨隆突部位如骶尾部、足跟部等进行按摩，促进局部血液循环，必要时使用气垫床，预防压疮发生。术后患者皮肤完整，无压疮发生。（3）感染预防：严格执行无菌操作，保持切口清洁干燥，遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉输注，每日2次，预防感染。观察患者体温变化，术后体温波动在36.5℃-37.5℃，无发热症状。定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，结果均在正常范围内。6.饮食与营养护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止引起胃肠道不适。患者术后食欲良好，营养摄入充足。7.功能锻炼指导：（1）术后1-3天：主要进行踝关节屈伸训练、股四头肌等长收缩训练和直腿抬高训练。踝关节屈伸训练：用力屈伸踝关节，每个动作保持3-5秒，每次10-15分钟，每日3次。股四头肌等长收缩训练：膝关节伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒后放松，每次10分钟，每日3次。直腿抬高训练：膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°，保持5-10秒后缓慢放下，每次10分钟，每日3次。（2）术后4-7天：在前期训练的基础上，增加膝关节被动屈伸训练和主动屈伸训练。膝关节被动屈伸训练：使用CPM机，起始角度30°，每日增加10°-15°，每次30分钟，每日2次。膝关节主动屈伸训练：患者坐于床边，缓慢屈曲膝关节，再缓慢伸直，每次10-15分钟，每日3次。（3）术后8-14天：加强膝关节主动屈伸训练和步态训练。膝关节主动屈伸训练：逐渐增加膝关节屈曲角度，目标达到90°以上，每次15-20分钟，每日3次。步态训练：佩戴膝关节支具，从借助助行器行走逐渐过渡到独立行走，行走时保持步态平稳，步幅均匀，每次15-20分钟，每日2次。（4）出院前：指导患者进行上下楼梯训练和下蹲训练。上下楼梯训练：遵循“健腿先上，患腿先下”的原则，逐渐增加楼梯高度和层数，每次10-15分钟，每日2次。下蹲训练：双手扶墙，缓慢下蹲，膝关节屈曲角度逐渐增加，避免过度下蹲，每次10分钟，每日2次。（三）出院指导1.休息与活动：出院后继续佩戴膝关节支具3个月，避免剧烈运动，如跑步、跳绳、篮球等，可适当进行散步、游泳等低强度运动。注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。2.切口护理：出院后保持切口清洁干燥，避免沾水，如发现切口有红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，及时就医。术后14天拆线，拆线后1周内避免剧烈摩擦切口部位。3.功能锻炼：出院后坚持进行功能锻炼，按照术后功能锻炼计划逐渐增加训练强度和时间。股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、膝关节屈伸训练每日各3次，每次15-20分钟。上下楼梯训练和下蹲训练每日各2次，每次10-15分钟。定期复查膝关节活动度和股四头肌肌力，根据恢复情况调整锻炼计划。4.饮食指导：保持均衡饮食，继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。多吃新鲜蔬菜和水果，预防便秘。5.定期复查：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括膝关节X线、CT或MRI检查，评估膝关节恢复情况。如有不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后的疼痛特点，采用体位护理、物理止痛、药物止痛相结合的综合疼痛管理措施，根据患者VAS评分及时调整止痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度和配合度。2.心理护理及时有效：患者因担心手术效果和术后恢复出现焦虑情绪，护理人员通过建立良好的护患关系、疾病知识宣教和放松训练等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对手术的信心，为手术顺利进行和术后恢复奠定了良好的心理基础。3.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复阶段，制定了详细的功能锻炼计划，从早期的踝关节屈伸训练、股四头肌等长收缩训练，到后期的膝关节屈伸训练、步态训练等，锻炼强度和难度逐渐增加，既保证了功能锻炼的效果，又避免了过度锻炼导致的损伤。4.并发症预防到位：通过密切观察病情、早期活动、药物预防等措施，有效预防了深静脉血栓、压疮、感染等术后常见并发症的发生，确保了患者术后恢复顺利。（二）护理不足1.