病毒性出血热的护理个案

病毒性出血热的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，农民，因“发热伴乏力、头痛5天，皮肤黏膜出血2天”于2025年8月15日由急救车送入我院感染科隔离病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。流行病学史：患者发病前10天曾在老家田间劳作时接触过不明死鼠，家中近期有老鼠出没，未接种过病毒性出血热疫苗。（二）主诉与现病史患者于8月10日无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现全身乏力、头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至38℃左右，但药效过后体温再次升高。8月13日患者发现双上肢皮肤出现散在针尖大小出血点，压之不褪色，伴牙龈出血，无鼻出血及呕血、黑便。当地卫生院就诊，查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，血小板计数55×10⁹/L，给予“利巴韦林”抗病毒治疗1天，症状无缓解，出血点较前增多，遂转至我院。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜轻度黄染，双上肢、胸腹部可见散在瘀点、瘀斑，部分融合成片，压之不褪色。巩膜轻度黄染，球结膜充血、水肿，无脓性分泌物。口唇干燥，牙龈可见活动性渗血，口腔黏膜无溃疡及疱疹。颈软，无抵抗，双侧颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（8月15日）：白细胞计数2.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，红细胞计数4.0×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数40×10⁹/L，红细胞压积36%。2.生化检查（8月15日）：谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）220U/L，总胆红素（TBIL）55μmol/L，直接胆红素（DBIL）25μmol/L，间接胆红素（IBIL）30μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，肌酐（Cr）130μmol/L，钾3.3mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L。3.凝血功能检查（8月15日）：凝血酶原时间（PT）15.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）18秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体2.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）。4.尿常规（8月15日）：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿白细胞（+），尿胆红素（+），尿胆原（++）。5.血清学检查：病毒性出血热IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。6.胸部CT（8月15日）：双肺纹理增粗，未见明显实变影。7.腹部B超（8月15日）：肝脏增大，肝实质回声增粗，脾脏大小正常，双肾实质回声增强，肾盂肾盏无扩张。（五）病情评估根据患者流行病学史（接触不明死鼠）、临床表现（发热、出血、肝肾功能损害）及辅助检查结果（病毒性出血热IgM抗体阳性、血小板减少、凝血功能异常、肝酶及胆红素升高、尿蛋白阳性），诊断为“病毒性出血热（发热期合并少尿期早期）”。患者目前存在高热、血小板减少、凝血功能障碍、肝肾功能损害、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）等问题，病情处于进展期，有发展为休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）的风险，需密切观察病情变化，及时采取干预措施。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与病毒感染引起的全身炎症反应有关。2.体液不足与发热、出汗、摄入减少及可能的内出血有关。3.有出血的危险与血小板减少、凝血功能障碍有关。4.有感染的危险与机体免疫力下降、皮肤黏膜屏障受损有关。5.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、消化功能紊乱有关。6.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关。7.潜在并发症：休克、急性肾衰竭、DIC、肺水肿等。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至38.5℃以下，逐渐恢复正常。2.患者体液平衡得到维持，尿量维持在30ml/h以上，血压稳定在正常范围，皮肤弹性良好，无脱水征。3.患者出血症状得到控制，无新发出血点及瘀斑，牙龈出血停止，凝血功能指标逐渐改善。4.患者住院期间无继发感染发生，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比维持在正常范围。5.患者营养状况得到改善，体重稳定，白蛋白水平逐渐升高，食欲好转。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与有效处理。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：①密切监测体温变化，每1-2小时测量一次体温，记录体温曲线；②给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷（避开大血管处及出血部位），避免使用酒精擦浴；③遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林等可能影响凝血功能的药物；④保持病室通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；⑤鼓励患者多饮水，每日饮水量根据病情及尿量调整。2.体液不足的护理：①建立两条静脉通路，一条用于补液，一条用于给药；②遵医嘱给予补液治疗，根据患者尿量、血压、电解质情况调整补液速度及补液量，先快后慢，先晶后胶；③密切监测尿量，每小时记录一次尿量，观察尿液颜色、性状；④监测血压、脉搏、呼吸，每小时一次，观察有无休克早期表现；⑤评估患者皮肤弹性、黏膜湿润度，判断脱水程度。3.有出血危险的护理：①密切观察皮肤黏膜出血情况，如出血点、瘀斑的数量、大小、范围变化，观察牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等；②避免剧烈活动，卧床休息，减少出血风险；③操作时动作轻柔，避免碰撞、挤压患者；④遵医嘱给予止血药物及输注血小板、新鲜冰冻血浆等；⑤保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；⑥避免进食粗糙、坚硬食物，给予温凉、易消化的流质或半流质饮食。4.有感染危险的护理：①严格执行隔离制度，采取接触隔离和飞沫隔离措施，医护人员接触患者时穿隔离衣、戴手套、口罩；②保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床单位、地面、物品表面；③加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损；④加强口腔护理，每日2-3次，使用生理盐水漱口；⑤严格执行无菌操作技术，避免医源性感染；⑥监测血常规、体温变化，及时发现感染迹象。5.营养失调的护理：①评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等；③少食多餐，避免一次进食过多；④对于食欲减退患者，给予开胃、助消化药物，如多酶片；⑤监测患者体重、白蛋白水平，评估营养改善情况。6.焦虑的护理：①主动与患者沟通，向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，缓解患者的紧张情绪；②耐心倾听患者的诉求，给予心理支持；③鼓励患者家属陪伴，给予情感支持；④创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。7.潜在并发症的护理：①密切监测生命体征、意识状态、尿量、凝血功能、肝肾功能等指标，及时发现并发症早期迹象；②备好抢救药品及器械，如升压药、止血药、呼吸机等；③若出现休克，立即遵医嘱给予抗休克治疗，快速补液、使用升压药；若出现急性肾衰竭，做好血液透析的准备；若出现DIC，遵医嘱给予抗凝、补充凝血因子等治疗。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（8月15日）护理干预患者入院后，立即安置于隔离病房，告知患者及家属隔离制度及注意事项。迅速建立两条静脉通路，一条给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，另一条用于输注药物。监测体温39.2℃，给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.5℃。遵医嘱给予利巴韦林0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日两次；给予维生素K₁10mg肌内注射，每日一次；给予补液治疗，总量约2000ml，其中0.9%氯化钠注射液1000ml，5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，5%葡萄糖注射液500ml，内加氯化钾1.5g。密切观察皮肤黏膜出血情况，发现双上肢及胸腹部出血点较入院时无明显增多，牙龈仍有少量渗血，给予生理盐水漱口，每2小时一次。监测尿量每小时约25ml，血压95/60mmHg，脉搏110次/分，遵医嘱加快补液速度，将补液速度调整为60滴/分。给予高热量、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉，患者食欲差，仅进食少量米汤。与患者沟通，向其讲解疾病相关知识，患者表示对病情有一定了解，但仍担心预后，情绪略显焦虑，给予心理安慰，鼓励其积极配合治疗。（二）入院第2天（8月16日）护理干预患者夜间体温波动在38.0-38.5℃之间，未使用退热药物。晨起体温38.2℃，继续给予物理降温。复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，血小板计数45×10⁹/L，较入院时略有上升。生化检查：ALT160U/L，AST200U/L，TBIL50μmol/L，较入院时略有下降；BUN9.0mmol/L，Cr135μmol/L，较入院时略有升高；钾3.5mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，电解质紊乱较前改善。凝血功能检查：PT14.5秒，APTT42秒，TT17秒，FIB1.5g/L，D-二聚体2.0mg/L，凝血功能略有改善。尿量每小时约30ml，血压100/65mmHg，脉搏100次/分，补液速度调整为50滴/分，当日补液总量约2200ml，其中加入氯化钾2.0g。皮肤黏膜出血情况无明显变化，牙龈渗血停止。给予半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹，患者进食量较前增加。加强口腔护理，每日3次，口腔黏膜无破损。病室环境清洁，每日用含氯消毒剂擦拭床单位及物品表面2次。患者情绪较前稳定，能主动与医护人员沟通病情。（三）入院第3天（8月17日）护理干预患者体温降至37.5℃，改为每4小时测量一次体温。复查血常规：白细胞计数4.0×10⁹/L，血小板计数55×10⁹/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L。生化检查：ALT130U/L，AST160U/L，TBIL45μmol/L，BUN8.0mmol/L，Cr120μmol/L，肝肾功能指标逐渐改善；钾3.6mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，电解质恢复正常。凝血功能检查：PT13.5秒，APTT38秒，TT16秒，FIB1.8g/L，D-二聚体1.5mg/L，凝血功能进一步改善。尿量每小时约40ml，血压105/70mmHg，脉搏90次/分，补液速度调整为40滴/分，当日补液总量约2000ml。全身皮肤黏膜出血点开始逐渐吸收，无新发出血。患者食欲明显好转，给予软食，如面条、蔬菜末等，进食量基本正常。遵医嘱减少利巴韦林用量，改为0.3g加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日两次。鼓励患者在床上进行适当活动，如翻身、四肢活动，避免剧烈活动。（四）入院第5天（8月19日）护理干预患者体温恢复正常，稳定在36.5-37.0℃之间。复查血常规：白细胞计数5.0×10⁹/L，血小板计数80×10⁹/L，各项指标恢复正常。生化检查：ALT80U/L，AST70U/L，TBIL30μmol/L，BUN6.5mmol/L，Cr100μmol/L，肝肾功能基本恢复正常。凝血功能检查：PT12.5秒，APTT35秒，TT15秒，FIB2.0g/L，D-二聚体0.8mg/L，凝血功能恢复正常。尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞（+），较前明显好转。尿量每小时约50ml，血压110/75mmHg，脉搏85次/分，遵医嘱停止静脉补液，改为口服补液。全身皮肤黏膜出血点基本吸收，仅遗留少量色素沉着。患者精神状态良好，食欲正常，可下床进行轻微活动，如在病房内散步。遵医嘱停用利巴韦林，继续给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽。加强营养指导，给予高蛋白、高维生素饮食，如鱼、肉、蛋、新鲜蔬菜水果等。（五）入院第7天（8月21日）护理干预患者病情稳定，体温持续正常，精神状态佳，食欲良好，活动自如。复查各项指标：血常规、生化、凝血功能均恢复正常；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-）。腹部B超：肝脏大小恢复正常，肝实质回声均匀，双肾实质回声正常。患者及家属要求出院，遵医嘱给予出院指导，告知患者出院后注意休息，避免劳累，加强营养，避免辛辣刺激性食物；注意个人卫生，避免接触鼠类及鼠类排泄物；出院后1个月、3个月复查肝肾功能；如出现发热、出血等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者入院初期，密切监测体温、血压、尿量、出血情况及实验室指标变化，及时发现患者存在的高热、血小板减少、凝血功能障碍等问题，并及时报告医生，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，患者入院时尿量每小时约25ml，血压偏低，及时加快补液速度，避免了休克的发生。2.隔离措施执行到位：严格执行接触隔离和飞沫隔离措施，医护人员在接触患者时严格穿戴隔离衣、手套、口罩，病室环境每日进行清洁消毒，避免了交叉感染的发生，患者住院期间未出现继发感染。3.心理护理有效：患者入院时因对疾病认知不足而产生焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，讲解疾病知识、治疗方案及预后，给予心理支持，鼓励患者家属陪伴，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。4.营养支持及时：根据患者病情变化，及时调整饮食方案，从流质饮食到半流质饮食再到软食，逐步过渡，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。（二）护理不足1.早期补液速度调整不够精准：患者入院时存在电解质紊乱（低钾、低钠、低氯），在补液过程中，虽然根据尿量和血压调整了补液速度，但对电解质变化的监测频率不够高，未能更及时地根据电解质结果调整补液成分，导致患者电解质恢复正常的时间略长。2.皮肤护理细节有待加强：患者全身皮肤出现散在出血点，在进行物理降温及日常护理时，虽然动作轻柔，但对皮肤受压部位的观察不够密切，未及时使用防压疮垫，患者在住院第3天出现骶尾部皮肤轻微发红，经及时调整体位、局部按摩后好转。3.健康宣教内容不够全面：在出院指导时，虽然告知了患者注意休息、加强营养、避免接触鼠类等内容，但对患者出院后的用药指导不够详细，未明确