病毒性肝炎急性淤胆型的护理个案10.23已完成

病毒性肝炎急性淤胆型的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“皮肤、巩膜黄染2周，加重伴尿色加深3天”于2025年3月10日入院。患者自述2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜轻度黄染，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、乏力，未予重视。3天前黄染逐渐加重，蔓延至全身皮肤，尿色呈浓茶色，粪便颜色变浅呈陶土色，伴轻度乏力、食欲减退，无皮肤瘙痒。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能示：总胆红素（TBil）186μmol/L，直接胆红素（DBil）132μmol/L，间接胆红素（IBil）54μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）850U/L，谷草转氨酶（AST）620U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）380U/L，碱性磷酸酶（ALP）250U/L，门诊以“病毒性肝炎？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠一般，食欲减退，大小便如上述，体重较前减轻约2kg。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：有吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒史，每月约1-2次，每次饮白酒约250ml，近1个月未饮酒。已婚，配偶及子女均健康，否认家族性传染病史及遗传病史。（三）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重68kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，未见肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜重度黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）30%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）150×10⁹/L。尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（-），尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）。粪便常规：粪胆原（-），潜血（-）。肝功能：总胆红素（TBil）186μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBil）132μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBil）54μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）850U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）620U/L（参考值0-40U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）380U/L（参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）250U/L（参考值40-150U/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.36（参考值1.2-2.5）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-14秒），凝血酶原活动度（PTA）75%（参考值70%-130%），国际标准化比值（INR）1.2（参考值0.8-1.2）。病原学检查：甲型肝炎病毒抗体（抗-HAVIgM）阴性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）阴性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性，乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）阴性，乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）阳性，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）8.5×10⁶IU/ml（参考值<10³IU/ml），丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阴性，丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）阴性，戊型肝炎病毒抗体（抗-HEVIgM）阴性。2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，肝包膜光滑，肝实质回声均匀增强，肝内胆管未见扩张，胆总管直径约0.6cm，胆囊大小约6.5cm×2.5cm，壁不厚，内透声好，脾脏大小约10cm×3.5cm，胰腺大小形态正常，胰实质回声均匀，双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。（五）诊断与诊断依据1.诊断：病毒性肝炎（乙型）急性淤胆型。2.诊断依据：①患者男性，45岁，因“皮肤、巩膜黄染2周，加重伴尿色加深3天”入院，伴乏力、食欲减退，尿呈浓茶色，粪便呈陶土色；②查体：全身皮肤黏膜重度黄染；③肝功能示总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，ALT、AST显著升高，GGT、ALP升高；④病原学检查示HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBc阳性，HBVDNA定量升高；⑤腹部超声排除肝内外胆管扩张等胆道梗阻性疾病。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.体液过多与肝功能损害导致低蛋白血症、门脉高压有关。2.有皮肤完整性受损的风险与皮肤瘙痒、黄疸导致皮肤干燥有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肝功能损害导致营养物质代谢障碍有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。5.知识缺乏与对病毒性肝炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。6.潜在并发症：肝衰竭、胆道感染、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者体液平衡得到维持，无腹水或腹水减少，双下肢无水肿。2.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况。3.患者营养状况得到改善，体重逐渐恢复至发病前水平，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握病毒性肝炎的相关知识，能正确进行自我护理和预防。6.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.体液过多的护理：①密切监测患者生命体征、体重、腹围变化，记录24小时出入量；②遵医嘱给予利尿剂，观察药物疗效及不良反应；③指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内；④卧床休息时抬高下肢，促进静脉回流。2.皮肤完整性受损风险的护理：①保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂和沐浴露；②穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；③指导患者避免搔抓皮肤，必要时遵医嘱给予止痒药物；④观察皮肤状况，及时发现皮肤破损、感染等情况并处理。3.营养失调的护理：①评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物；③少食多餐，促进食欲；④遵医嘱给予静脉营养支持，如白蛋白、复方氨基酸等；⑤定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标。4.焦虑的护理：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；②向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻患者的担忧；③鼓励患者家属给予心理支持，陪伴患者；④指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等。5.知识缺乏的护理：①采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式向患者及家属进行健康教育；②内容包括疾病的病因、传播途径、治疗方法、护理措施、饮食注意事项、休息与活动指导、定期复查的重要性等；③定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整健康教育内容和方式。6.潜在并发症的护理：①密切观察患者病情变化，如意识状态、生命体征、黄疸程度、消化道症状等；②定期复查肝功能、凝血功能、电解质等指标；③遵医嘱给予保肝、降酶、退黄等药物治疗，观察药物疗效及不良反应；④做好感染预防工作，保持病房清洁卫生，严格执行无菌操作，预防胆道感染；⑤注意观察患者有无电解质紊乱的症状，如乏力、心律失常等，及时发现并纠正。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士立即为其安排床位，进行入院评估，测量生命体征、体重、腹围，记录24小时出入量。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻患者的陌生感。由于患者对疾病认知不足，表现出焦虑情绪，责任护士耐心与患者沟通，向其讲解疾病的相关知识，告知目前的治疗方案及预后，鼓励患者积极配合治疗。同时，给予患者心理支持，鼓励家属陪伴在旁。饮食方面，患者食欲减退，责任护士根据患者口味制定了高热量、高蛋白、易消化的饮食计划，如小米粥、鸡蛋羹、瘦肉末等，少食多餐，每日5-6餐。指导患者低盐饮食，避免食用油腻、辛辣刺激性食物。遵医嘱给予静脉输注甘草酸二铵注射液、还原型谷胱甘肽注射液等保肝药物，以及丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液退黄治疗。在用药过程中，密切观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。皮肤护理方面，患者皮肤重度黄染，虽目前无皮肤瘙痒，但仍存在皮肤完整性受损的风险。责任护士每日用温水为患者擦浴，更换宽松、柔软的棉质衣物，保持皮肤清洁干燥。告知患者避免搔抓皮肤，以防皮肤破损感染。密切观察患者病情变化，每日观察皮肤、巩膜黄染程度，监测肝功能、凝血功能等指标。入院第2天，患者复查肝功能示：TBil205μmol/L，DBil148μmol/L，ALT780U/L，AST560U/L，较入院时略有升高，责任护士及时将结果报告主管医生，医生根据病情调整了治疗方案，增加了退黄药物的剂量。（二）住院中期护理（入院第4-10天）随着治疗的进行，患者病情逐渐稳定，食欲有所改善，皮肤、巩膜黄染程度较前减轻。责任护士继续加强饮食护理，根据患者食欲情况适当增加食物的种类和量，如增加新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物。指导患者适量活动，如在病房内散步，避免过度劳累。遵医嘱继续给予保肝、退黄药物治疗，同时开始给予恩替卡韦分散片口服抗病毒治疗，告知患者抗病毒药物的服用方法、注意事项及疗程，强调不可自行停药或调整剂量。定期监测患者肝功能、HBVDNA定量等指标，入院第7天，患者复查肝功能示：TBil156μmol/L，DBil112μmol/L，ALT520U/L，AST380U/L，HBVDNA3.2×10⁵IU/ml，各项指标均较前好转。皮肤护理方面，患者仍无皮肤瘙痒，继续保持皮肤清洁干燥，定期观察皮肤状况。心理护理方面，患者焦虑情绪明显缓解，能积极与医护人员沟通，主动配合治疗。责任护士鼓励患者多与家属交流，保持良好的心态。潜在并发症的预防护理方面，密切观察患者意识状态、生命体征、黄疸程度及消化道症状，定期复查电解质。患者未出现肝衰竭、胆道感染及电解质紊乱等并发症。（三）住院后期护理（入院第11-14天）患者病情进一步好转，皮肤、巩膜黄染明显减轻，食欲基本恢复正常，精神状态良好。责任护士继续做好饮食指导，告知患者出院后仍需注意饮食调理，避免饮酒、吸烟，保持规律饮食。指导患者适当增加活动量，逐渐恢复正常生活，但避免剧烈运动和过度劳累。遵医嘱逐渐减少保肝、退黄药物的剂量，继续服用恩替卡韦分散片抗病毒治疗。入院第14天，患者复查肝功能示：TBil68μmol/L，DBil42μmol/L，ALT120U/L，AST80U/L，HBVDNA5.8×10³IU/ml，各项指标均明显好转，达到出院标准。出院前，责任护士对患者及家属进行详细的出院指导，包括：①用药指导：严格遵医嘱服用恩替卡韦分散片，每日1次，每次0.5mg，空腹服用，定期复查肝功能、HBVDNA定量、乙肝五项等指标，不可自行停药或调整剂量；②饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；③休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，增强体质；④皮肤护理：继续保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，如出现皮肤瘙痒及时就医；⑤定期复查：出院后1周、2周、1个月、3个月分别到医院复查肝功能、HBVDNA定量等指标，以后每3-6个月复查一次；⑥预防传播：告知患者乙肝的传播途径，注意个人卫生，避免与他人共用牙刷、剃须刀等个人用品，性生活时采取安全措施，避免传染给他人。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.病情观察细致：在患者入院初期，责任护士密切观察患者皮肤、巩膜黄染程度及肝功能指标变化，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据，促进了患者病情的好转。2.心理护理到位：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士通过与患者建立良好的护患关系，耐心讲解疾病知识，给予心理支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.饮食护理个性化：根据患者的食欲情况和病情变化，制定个性化的饮食计划，少食多餐，逐渐增加食物的种类和量，保证了患者的营养摄入，促进了患者营养状况的改善。4.出院指导全面：出院前对患者及家属进行详细的出院指导，包括用药、饮食、休息与活动、皮肤护理、定期复查及预防传播等方面，提高了患者的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理过程中存在的不足1.对患者的健康教育深度不够：虽然在护理过程中对患者及家属进行了健康教育，但在某些方面的