病毒性心肌炎后遗症的护理个案

病毒性心肌炎后遗症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。于2024年3月因“间断胸闷、气短6个月，加重伴乏力1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，家族中无心血管疾病遗传史。（二）发病及诊疗经过患者于2023年9月因“感冒”出现发热、咽痛，体温最高达38.5℃，自行服用“感冒冲剂”后症状缓解。1周后出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。随后症状逐渐加重，活动耐力明显下降，爬2层楼梯即出现胸闷、心悸，遂于2023年10月就诊于当地医院。查心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（正常参考值120-250U/L）；心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV；心脏超声示：左心室舒张末期内径50mm（正常女性35-50mm），左心室射血分数（LVEF）55%（正常参考值50%-70%），室间隔及左心室后壁运动幅度稍减低。诊断为“病毒性心肌炎”，予卧床休息、营养心肌（维生素C、辅酶Q10）、抗病毒（利巴韦林）等治疗2周后，症状有所改善，复查心肌酶谱基本正常，心电图室性早搏减少，出院后继续口服药物治疗。出院后患者未严格遵医嘱卧床休息，1个月后恢复工作，因教学任务较重，经常熬夜备课。2024年1月再次出现胸闷、气短症状，伴乏力、头晕，活动后明显加重，休息后缓解不明显。遂于2024年2月至上级医院就诊，复查心脏超声示：左心室舒张末期内径52mm，LVEF50%，左心室舒张功能减退（E/A比值0.8）；24小时动态心电图示：窦性心律，室性早搏2400次/24小时，短阵室速3阵；心肌酶谱：CK180U/L，CK-MB20U/L，LDH230U/L。诊断为“病毒性心肌炎后遗症，心律失常（室性早搏），左心室舒张功能减退”，予美托洛尔缓释片23.75mgqd、曲美他嗪片20mgtid、辅酶Q10胶囊10mgtid口服治疗，症状稍缓解。1周前患者因劳累后胸闷、气短症状再次加重，伴夜间阵发性呼吸困难，为求进一步治疗收入我院。（三）入院时评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律不齐，可闻及频发室性早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。3.辅助检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞35%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L；心肌酶谱：CK170U/L，CK-MB18U/L，LDH220U/L；肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml）；BNP150pg/ml（正常参考值0-100pg/ml）；心电图：窦性心律，室性早搏（频发），ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.15mV；心脏超声：左心室舒张末期内径53mm，左心室射血分数48%，左心室舒张功能减退（E/A比值0.75），室间隔及左心室后壁运动幅度弥漫性减低；24小时动态心电图：窦性心律，总心搏数105000次，室性早搏3500次/24小时，短阵室速5阵，最长阵室速由3个室早组成，心率最快120次/分，最慢60次/分。4.心理社会评估：患者为中学教师，对工作认真负责，因疾病反复迁延，担心影响工作和家庭，出现焦虑情绪，睡眠质量差，夜间易醒。家属对患者病情较为关心，但缺乏疾病相关知识，对患者的护理和康复指导存在困惑。5.功能状态评估：采用纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅲ级，患者平地步行200米即出现胸闷、气短症状，日常生活活动能力轻度受限。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与左心室功能减退导致肺循环淤血有关。2.活动无耐力与心肌收缩力下降、心律失常有关。3.焦虑与疾病反复迁延、担心预后有关。4.知识缺乏与对病毒性心肌炎后遗症的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。5.有受伤的风险与心律失常导致头晕、乏力有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：（1）患者胸闷、气短症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。（2）活动耐力逐渐提高，平地步行500米无明显不适。（3）焦虑情绪减轻，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。（4）掌握病毒性心肌炎后遗症的相关知识，能正确复述用药方法、注意事项及自我护理要点。（5）住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。2.长期目标（出院后3-6个月）：（1）心功能分级提高至Ⅱ级或Ⅰ级，活动耐力明显增强，能胜任日常工作和生活。（2）心律失常得到有效控制，室性早搏数量减少50%以上，无短阵室速发作。（3）心理状态良好，无明显焦虑、抑郁情绪。（4）能长期坚持遵医嘱用药，养成良好的生活习惯，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持护理1.心电监护：入院后给予持续心电监护，密切监测心率、心律变化，每小时记录一次，发现室性早搏数量增多、短阵室速发作时及时报告医生。遵医嘱予利多卡因50mg静脉注射后，以1-2mg/min静脉泵入维持，用药期间密切观察患者意识、血压、心率变化，防止出现低血压、心动过缓等不良反应。3天后患者室性早搏数量减少至1000次/24小时，短阵室速消失，遵医嘱停用利多卡因，继续口服美托洛尔缓释片23.75mgqd。2.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无胸闷、气短、呼吸困难等症状，每日监测血氧饱和度4次，必要时给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min。患者入院第2天夜间出现阵发性呼吸困难，端坐呼吸，血氧饱和度降至92%，立即给予吸氧3L/min，半卧位，遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射，30分钟后症状缓解，血氧饱和度升至96%。3.实验室指标监测：定期复查心肌酶谱、肌钙蛋白I、BNP、电解质等指标，观察心肌损伤及心功能变化情况。入院第3天复查肌钙蛋白I0.03ng/ml，恢复正常；BNP100pg/ml，较入院时下降。遵医嘱调整利尿剂用量，防止电解质紊乱，每日监测血钾、血钠水平，患者住院期间电解质维持在正常范围。（二）活动与休息护理1.休息指导：入院初期指导患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。保持病室安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免噪音干扰。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、翻身等，避免患者自行用力。2.循序渐进活动计划：根据患者心功能恢复情况，制定循序渐进的活动计划。入院第5天，患者胸闷、气短症状明显缓解，指导患者在床上进行四肢主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日2次；入院第7天，指导患者床边坐起，每次15-20分钟，每日2次；入院第10天，指导患者在病房内缓慢步行，每次20-30分钟，每日2次，速度以患者无不适为宜；入院第14天，患者可平地步行500米无明显不适，活动耐力明显提高。3.活动中监测：活动过程中密切观察患者心率、呼吸、面色及有无胸闷、气短、头晕等症状，如出现心率较休息时增加20次/分以上、呼吸急促、面色苍白、胸闷等不适，立即停止活动，卧床休息。（三）用药护理1.药物指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。美托洛尔缓释片应在早晨空腹服用，不可掰开或咀嚼，用药期间注意监测心率、血压，避免心率低于60次/分或血压低于90/60mmHg；曲美他嗪片应在餐前服用，可改善心肌能量代谢；辅酶Q10胶囊可营养心肌，饭后服用；呋塞米片应在早晨服用，避免夜间排尿次数增多影响睡眠，用药期间注意观察尿量及有无电解质紊乱。2.用药依从性管理：建立用药清单，每日提醒患者按时服药，将药物放在患者易于取用的地方。向患者强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药，以免加重病情。每周评估患者用药依从性，对于依从性差的患者，及时了解原因并给予针对性指导。（四）饮食护理1.饮食原则：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物。低盐饮食可减少水钠潴留，减轻心脏负担，每日食盐摄入量控制在5g以下；低脂饮食可防止血脂升高，避免加重动脉硬化；高蛋白饮食如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等，可补充身体所需营养，促进心肌修复；高维生素饮食如新鲜蔬菜、水果等，可增强机体抵抗力。2.饮食指导：指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，每餐七八分饱即可，防止增加心脏负担。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加心肌耗氧量。避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，以免诱发心律失常。（五）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院时患者SAS评分为55分，属于轻度焦虑。2.心理干预：耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者讲解病毒性心肌炎后遗症的疾病知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可治性，增强战胜疾病的信心。介绍成功治愈的案例，减轻患者的心理负担。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。入院2周后，患者SAS评分为40分，焦虑情绪明显减轻，睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6-7小时。（六）安全护理1.环境安全：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。病房内物品摆放整齐，呼叫器放在患者随手可及的地方。2.跌倒风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，评分为45分，属于中度跌倒风险。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。3.安全指导：指导患者改变体位时动作缓慢，如从卧位到坐位、从坐位到站立位时，应先停留30秒，无头晕、乏力等不适再继续动作。患者下床活动时需有人陪伴，避免单独活动。住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外事件。（七）健康教育与出院指导1.疾病知识教育：向患者及家属讲解病毒性心肌炎后遗症的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预防措施，让患者了解疾病的发展过程，提高自我管理能力。2.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜；避免劳累，注意休息，根据心功能情况适当活动，避免剧烈运动；保持心情舒畅，避免情绪激动；注意保暖，预防呼吸道感染，避免病毒再次侵犯心肌。3.用药指导：再次强调遵医嘱用药的重要性，告知患者药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确服用药物。发放用药指导卡，方便患者随时查阅。4.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括心电图、心脏超声、心肌酶谱、BNP等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月。如出现胸闷、气短、心悸、头晕等症状加重时，应及时就诊。5.家庭护理指导：指导家属学会观察患者的病情变化，如心率、心律、呼吸等，协助患者进行日常生活活动，给予患者心理支持，鼓励患者坚持治疗和康复训练。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：入院后给予持续心电监护，密切观察患者心率、心律、呼吸、血氧饱和度等生命体征及实验室指标变化，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。如患者入院第2天夜间出现阵发性呼吸困难，及时给予吸氧、半卧位、利尿剂等治疗，症状迅速缓解。2.活动计划循序渐进：根据患者心功能恢复情况制定了个性化的活动计划，从绝对卧床休息到床上活动、床边坐起、病房内步行，循序渐进，既保证了患者的休息，又促进了活动耐力的恢复，避免了因过度活动加重心脏负担或因长期卧床导致肌肉萎缩。3.心理护理针对性强：通过心理评估了解患者的焦虑原因，给予针对性的心理疏导和放松训练，同时鼓励家属给予情感支持，有效减轻了患者的焦虑情绪，改善了睡眠质量，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病知识、用药、饮食、活动等方面的健康教育，但在教育深度上还存在不足，如对患者出院后如何根据自身情况调整活动量、如何识别心律失常的早期症状等方面的指导不够详细，患者及家属对部分知识的理解和掌握程度有待提高。2.康复训练指导不够系统：出院时对患者的康复训练指导主要以口头指导为主，缺乏书面的康复训练计划和具体的动作指导，患者出院后可能无法准确执行康复训练，影响康复效果。3.出院后随访机制不完善：目前仅告知患者出院后定期复查的时间和项目，但缺乏完善的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化、用药依从性、生活方式改变等情况，不能给予及时的指导和干预。（三）改进措施1.加强健康