病理性脊柱关节脱位的护理个案

病理性脊柱关节脱位的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，68岁，农民，于2025年3月10日因“腰部疼痛伴双下肢麻木无力1周，加重2天”入院。患者既往有类风湿关节炎病史15年，长期口服“甲氨蝶呤片10mgqw、来氟米特片20mgqd”治疗，病情控制尚可；有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解，伴双下肢麻木无力，以双侧小腿后侧明显，行走时症状加重，无大小便失禁。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无明显缓解。2天前上述症状加重，腰部疼痛剧烈，VAS评分达8分，双下肢麻木范围扩大至大腿后侧，行走困难，需家属搀扶，遂来我院就诊。门诊行腰椎X线检查示：L4/L5椎体间隙变窄，椎体边缘骨质增生，L5椎体向前II度滑脱。为进一步诊治，门诊以“病理性脊柱关节脱位（L5/S1，类风湿关节炎所致）、类风湿关节炎、高血压病2级（很高危组）”收入我科。（三）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高155cm，体重52kg，BMI：21.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度变直，L4/L5、L5/S1椎间隙压痛、叩击痛阳性，腰部活动受限，前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°。双下肢直腿抬高试验：左侧30°阳性，右侧25°阳性，加强试验阳性。双下肢肌力：左下肢髂腰肌肌力4级，股四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右下肢髂腰肌肌力4级，股四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。双下肢肌张力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常。双侧小腿后侧及足底皮肤感觉减退，痛觉、触觉迟钝。病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：85IU/ml（正常参考值0-20IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（正常参考值阴性）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：腰椎X线正侧位+动力位片：腰椎生理曲度变直，L4、L5椎体边缘骨质增生，L5椎体向前移位约1/3椎体高度，L5/S1椎间隙变窄，椎小关节增生、硬化，关节间隙模糊。动力位片示L5椎体移位程度无明显变化。腰椎CT平扫+三维重建：L5椎体向前II度滑脱，L5/S1椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及双侧神经根，双侧侧隐窝狭窄，椎管有效矢状径约10mm。腰椎MRI平扫：L5/S1椎间盘变性、突出，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号，L5椎体下缘及S1椎体上缘骨髓水肿信号。（五）心理社会评估患者为农民，文化程度较低，对疾病认知不足，担心手术风险及术后恢复情况，表现为焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠差。家属对患者关心体贴，但同样对疾病预后存在担忧，希望得到专业的护理指导。家庭经济条件一般，担心医疗费用过高。（六）护理诊断1.急性疼痛：与脊柱关节脱位、椎间盘突出压迫神经根及类风湿关节炎活动有关。2.躯体活动障碍：与腰部疼痛、双下肢麻木无力及腰部活动受限有关。3.焦虑：与担心手术风险、疾病预后及医疗费用有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、体位受限有关。5.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、活动减少、血液黏稠度增加有关。6.知识缺乏：与对病理性脊柱关节脱位的疾病知识、治疗方法及术后康复护理知识不了解有关。7.潜在并发症：感染、脑脊液漏、神经损伤、内固定松动等。二、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）1.患者腰部疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下。2.患者卧床期间舒适，未发生皮肤压疮。3.患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通。4.患者及家属掌握疾病的基本知识及卧床期间的注意事项。（二）中期护理目标（术前及术后1-7天）1.患者术前各项准备工作完成，身体状况符合手术要求。2.患者术后生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。3.患者术后双下肢感觉、运动功能较术前有所改善，未发生神经损伤加重。4.患者术后未发生深静脉血栓、肺部感染等并发症。（三）长期护理目标（术后8天至出院及出院后）1.患者术后腰部疼痛基本消失，VAS评分降至2分以下。2.患者能独立完成翻身、坐起、站立等动作，逐步实现行走功能恢复。3.患者及家属熟练掌握术后康复锻炼方法及出院后的注意事项。4.患者出院后3个月内无并发症发生，生活质量得到提高。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与体位护理：密切观察患者腰部疼痛的性质、程度、持续时间及诱发因素，准确记录VAS评分。指导患者绝对卧床休息，卧硬板床，避免腰部负重、弯腰及剧烈活动。协助患者采取舒适体位，可在腰部垫一薄枕，以缓解腰部肌肉紧张。翻身时采用轴线翻身法，即保持头、颈、躯干在一条直线上，避免扭曲脊柱，防止脱位加重或神经损伤。每2小时翻身一次，翻身后按摩受压部位皮肤，促进血液循环，预防压疮发生。2.疼痛护理：根据患者疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物。患者入院时VAS评分8分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服q12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛逐渐缓解，VAS评分降至4分。同时，给予非药物镇痛措施，如听轻音乐、深呼吸放松训练、局部热敷（急性期过后）等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。告知患者镇痛药物的作用、用法及注意事项，观察药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，及时给予对症处理。3.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者讲解病理性脊柱关节脱位的病因、治疗方法、手术必要性及成功案例，减轻患者对手术的恐惧。向家属说明患者目前的病情及护理要点，争取家属的配合与支持。鼓励患者表达内心感受，给予心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.术前准备：（1）完善各项检查：协助患者完成血常规、生化、凝血功能、感染性疾病筛查、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时通知医生处理。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括腰背部及双侧臀部，剃除毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。（3）肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮。术前晚遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服行肠道清洁，确保肠道排空，减少手术感染风险。（4）药物准备：术前遵医嘱停用抗凝药物，如阿司匹林等，必要时给予止血药物。术前30分钟遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。（5）其他：指导患者进行术前呼吸功能锻炼，如有效咳嗽、咳痰、腹式呼吸等，预防术后肺部感染。训练患者床上使用便器，避免术后尿潴留。5.病情控制：患者有类风湿关节炎病史，目前ESR、CRP及RF均升高，提示类风湿关节炎处于活动期。遵医嘱继续给予甲氨蝶呤片、来氟米特片口服，同时给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服qd，控制炎症反应。密切观察患者关节肿胀、疼痛情况，定期复查ESR、CRP等炎症指标，评估病情活动度。患者有高血压病史，遵医嘱继续给予硝苯地平缓释片口服，监测血压变化，确保血压控制在140/90mmHg以下，为手术创造良好条件。（二）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1-2小时记录一次。患者术后体温波动在36.5-37.8℃之间，考虑为术后吸收热，给予物理降温，如温水擦浴，体温逐渐恢复正常。术后血压维持在130-145/80-90mmHg之间，遵医嘱继续给予硝苯地平缓释片口服，血压控制良好。2.伤口及引流管护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，渗液的颜色、性质及量。患者术后伤口敷料清洁干燥，无明显渗血渗液。伤口处放置负压引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。记录引流液的颜色、性质及量，术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后第二天引流液颜色变淡，量约80ml；术后第三天引流液量约30ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无肿胀、渗液，确保伤口愈合良好。3.神经功能观察：密切观察患者双下肢感觉、运动功能及反射情况，与术前进行对比，评估神经功能恢复情况。术后第一天，患者双下肢麻木感较术前减轻，左下肢股四头肌肌力恢复至4级，胫前肌、腓肠肌肌力恢复至3+级；右下肢股四头肌肌力恢复至4级，胫前肌、腓肠肌肌力恢复至3+级。术后第三天，双下肢肌力进一步恢复，左、右下肢股四头肌肌力均达4+级，胫前肌、腓肠肌肌力均达4级，双侧膝腱反射、跟腱反射较前活跃。告知患者神经功能恢复是一个循序渐进的过程，鼓励患者坚持康复锻炼。4.体位与活动护理：术后6小时内给予去枕平卧位，6小时后可协助患者翻身，仍采用轴线翻身法，每2小时翻身一次。术后第一天，协助患者在床上坐起，佩戴腰围，坐起时间从5-10分钟开始，逐渐增加。术后第二天，协助患者在床边站立，站立时间从1-2分钟开始，逐渐延长。术后第三天，在护士陪同下，患者可借助助行器在病房内缓慢行走，行走距离逐渐增加。指导患者正确佩戴腰围，腰围规格要合适，佩戴时间为术后3个月，避免过早取下腰围导致脊柱不稳。5.并发症预防与护理：（1）深静脉血栓预防：鼓励患者早期进行双下肢功能锻炼，如踝泵运动、股四头肌收缩运动、直腿抬高运动等，每小时进行一次，每次10-15分钟。给予双下肢气压治疗，每天2次，每次30分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，预防深静脉血栓形成。密切观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及足背动脉搏动情况，定期测量双下肢腿围，如有异常及时通知医生。（2）肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。给予雾化吸入，每天2次，每次15-20分钟，稀释痰液。保持病室空气流通，每天开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。（3）泌尿系统感染预防：鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2000ml，增加尿量，冲洗尿道。保持会阴部清洁卫生，女性患者每次排尿后用温水清洗会阴部，男性患者定期清洁尿道口。观察尿液的颜色、性质及量，如有异常及时送检。（4）脑脊液漏预防：观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，伤口敷料有无淡红色渗液。如出现脑脊液漏，应立即通知医生，给予去枕平卧位，抬高床尾15-30°，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染，必要时行二次手术修补。6.饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后可给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第一天给予半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第二天给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，如乳果糖口服液。（三）出院前护理1.康复指导：详细指导患者及家属术后康复锻炼方法，包括腰背肌功能锻炼和下肢功能锻炼。腰背肌功能锻炼：术后1周开始进行五点支撑法，即仰卧位，用头、双肘、双足支撑身体，使腰部离开床面，每次保持5-10秒，重复10-20次，每天2-3组；术后2周开始进行三点支撑法，即仰卧位，用头、双足支撑身体，使腰部离开床面，每次保持5-10秒，重复10-20次，每天2-3组；术后1个月开始进行小燕飞式，即俯卧位，双臂后伸，双腿伸直后抬，使胸部和腹部离开床面，每次保持5-10秒，重复10-20次，每天2-3组。下肢功能锻炼：继续进行踝泵运动、股四头肌收缩运动、直腿抬高运动等，逐渐增加锻炼强度和时间。告知患者康复锻炼要循序渐进，持之以恒，避免过度劳累。2.出院宣教：（1）体位与活动：出院后继续卧硬板床，避免腰部负重、弯腰、久坐、久站及剧烈运动。站立时挺胸收腹，行走时步伐平稳，避免突然转身或扭转腰部。坐立时选择有靠背的椅子，避免坐矮凳或沙发。（2）腰围佩戴：继续佩戴腰围3个月，佩戴期间避免剧烈活动，3个月后根据复查情况决定是否取下腰围。（3）饮食指导：保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素和钙的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，避免骨质疏松。（4）用药指导：遵医嘱继续服用类风湿关节炎治疗药物和降压药物，不可自行停药或调整药物剂量。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，定期复查肝肾功能、血常规、ESR、CRP等指标。（5）复查时间：出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括腰椎X线、CT或MRI等，评估脊柱恢复情况。如出现腰部疼痛加重、双下肢麻木无力、大小便失禁等情况，应及时来院就诊。3.心理支持：出院前再次与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，给予鼓励和支持。告知患者术后恢复需要一定的时间，只要坚持康复锻炼和遵医嘱治疗，预后良好。帮助患者树立长期康复的信心，提高患者的生活质量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，准确评估疼痛程度，及时调整镇痛药物剂量，有效缓解了患者的疼痛。同时，通过心理疏导和放松训练，减轻了患者对疼痛的敏感度，提高了患者的舒适度。2.并发症预防方面：针对病理性脊柱关节脱位术后常见的并发症，如深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染等，制定了全面的预防措施。早期指导患者进行功能锻炼，给予气压治疗和抗凝药物，密切观察病情变化，使患者术后未发生明显并发症，促进了患者的顺利康复。3.康复指导方面：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的康复锻炼计划，从术后早期的床上活动到出院后的腰背肌功能锻炼，循序渐进，指导详细，患者及家属能够熟练掌握康复锻炼方法，为患者的长期康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.患者术前焦虑情绪评估不够全面：虽然对患者进行了心理护理，但在评估患者焦虑程度时，仅依靠主观观察和沟通，未采用标准化的焦虑评估量表，如焦虑自评量表（SAS），导致对患者焦虑情绪的严重程度判断不够准确，心理干预措施的针对性有待进一步提高。2.康复锻炼的个体化指导有待加强：虽然制定了康复锻炼计划，但在实际指导过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，如患者的年龄、身体状况、康复进展速度等，康复锻炼的强度和时间安排未能完全根据患者的具体情况