玻璃体角膜综合征的护理个案

玻璃体角膜综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，农民，于2025年3月10日因“右眼视力下降伴眼痛、畏光、流泪1周，加重2天”入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。家族中无类似眼病患者。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态欠佳，食欲睡眠差，二便正常。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现右眼视力下降，伴轻微眼痛、畏光、流泪，当时未予重视，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”（具体用法用量不详），症状无明显缓解。2天前上述症状突然加重，右眼视力急剧下降至仅能模糊辨认眼前手动，眼痛明显加剧，呈刺痛感，畏光、流泪症状显著，夜间难以入眠，遂来我院眼科就诊。门诊以“右眼玻璃体角膜综合征？”收入院。自发病以来，患者精神焦虑，体重无明显变化。（三）专科检查1.视力检查：右眼裸眼视力FC/30cm（眼前手动/30厘米），矫正视力无提高；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。2.眼压检查：采用非接触式眼压计测量，右眼眼压28mmHg，左眼眼压15mmHg（正常范围10-21mmHg）。3.裂隙灯检查：右眼眼睑轻度水肿，睑结膜充血（++），球结膜混合充血（+++），角膜上皮弥漫性水肿、混浊，角膜中央可见直径约3mm的灰白色浸润灶，边界欠清，前房深度正常，房水闪辉（++），浮游体（+），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左眼未见明显异常。4.眼底检查：右眼眼底因角膜混浊未能清晰窥见；左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光可见。5.角膜地形图检查：右眼角膜地形图显示角膜表面不规则，散光度数为4.5D，角膜中央曲率半径明显增大；左眼角膜地形图大致正常。6.眼部B超检查：右眼玻璃体腔内可见点状、絮状回声，后运动阳性，视网膜未见明显脱离征象；左眼玻璃体腔内未见明显异常回声。7.角膜共聚焦显微镜检查：右眼角膜上皮细胞排列紊乱，可见大量炎性细胞浸润，角膜基质层可见少许朗格汉斯细胞活化，内皮细胞密度降低，形态不规则。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L。2.肝肾功能、血糖、血脂检查：均在正常范围内。3.凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。4.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。（五）护理评估1.生理功能评估：患者右眼视力严重下降，眼痛、畏光、流泪明显，眼压升高，存在眼部感染及角膜损伤风险。日常生活能力受限，如进食、洗漱等需他人协助。2.心理状态评估：患者因视力突然下降、眼痛剧烈，担心视力无法恢复，出现明显的焦虑、恐惧情绪，精神状态差，睡眠质量下降。3.认知评估：患者为农民，文化程度较低，对玻璃体角膜综合征的疾病知识缺乏了解，对治疗和护理配合度有待提高。4.社会支持评估：患者家属对其病情较为关心，能提供一定的照顾和支持，但经济条件一般，对治疗费用存在一定担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与角膜炎症、眼压升高有关。2.感知觉紊乱：视力下降，与角膜混浊、玻璃体病变有关。3.有感染加重的风险：与角膜上皮损伤、眼部充血水肿有关。4.焦虑：与担心视力预后、疾病疼痛有关。5.知识缺乏：缺乏玻璃体角膜综合征的疾病知识、治疗及护理要点。6.睡眠形态紊乱：与眼痛、焦虑情绪有关。7.有跌倒的风险：与右眼视力严重下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者右眼疼痛评分由入院时的8分（数字评分法，0-10分）降至4分以下。（2）右眼眼压控制在21mmHg以下。（3）患者眼部感染症状得到控制，角膜水肿、充血有所减轻。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。（5）患者及家属了解疾病的基本知识和简单的护理要点。（6）患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。（7）患者住院期间未发生跌倒等意外事件。2.长期目标（入院4-14天，出院时）：（1）患者右眼疼痛症状消失。（2）右眼视力有所提高，裸眼视力达到0.1以上。（3）右眼眼压稳定在正常范围（10-21mmHg）。（4）角膜炎症消退，角膜上皮修复，混浊减轻。（5）患者焦虑情绪缓解，心理状态稳定，能积极配合出院后的治疗和护理。（6）患者及家属掌握疾病的治疗、护理要点及自我保健知识。（7）患者睡眠恢复正常，日常生活能力基本恢复。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划，包括疼痛护理、眼压控制护理、感染预防护理、心理护理、健康教育、睡眠护理及安全护理等方面，确保各项护理措施落实到位，达到预期护理目标。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：入院时采用数字评分法（NRS）评估患者右眼疼痛程度为8分，此后每4小时评估一次，并记录在护理单上，根据疼痛评分调整护理措施。2.药物止痛：遵医嘱给予患者右眼滴用布林佐胺滴眼液，每日3次，每次1滴，降低眼压以缓解疼痛；同时给予普拉洛芬滴眼液，每日4次，每次1滴，减轻眼部炎症反应。当患者疼痛评分仍≥5分时，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适等。3.非药物止痛：保持病室环境安静、光线柔和，避免强光刺激加重眼痛。指导患者采取舒适的体位，闭目休息，减少眼部活动。采用听轻音乐、与家属聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛感受。护理操作时动作轻柔，避免触碰患眼，减少对眼部的刺激。4.效果观察：入院第1天下午，患者疼痛评分降至6分；入院第2天上午，疼痛评分降至4分；入院第3天，疼痛评分稳定在3分以下，患者主诉眼痛明显缓解。（二）感知觉紊乱（视力下降）的护理干预1.视力监测：每日定时为患者检查右眼视力，记录视力变化情况。入院时右眼视力为FC/30cm，入院第3天视力为HM/50cm（眼前手动/50厘米），入院第7天视力为0.05，入院第14天视力为0.1。2.眼部护理：遵医嘱给予患者右眼滴用重组人表皮生长因子滴眼液，每日4次，每次1滴，促进角膜上皮修复；滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，每次1滴，控制眼部炎症。滴药时严格执行无菌操作，瓶口避免接触眼睑、睫毛及角膜，防止交叉感染。滴药后指导患者闭眼并按压内眦部5-10分钟，减少药物全身吸收。3.生活协助：由于患者右眼视力严重下降，日常生活能力受限，护理人员主动协助患者进食、洗漱、更衣、如厕等日常生活活动。将患者常用物品放在其易于触及的位置，物品摆放固定，避免随意移动，防止患者碰撞受伤。4.环境适应：保持病室环境整洁、安全，地面干燥，无障碍物。病房内光线充足但不刺眼，夜间开启地灯，方便患者活动。向患者详细介绍病房环境，如床的位置、卫生间的位置等，帮助患者熟悉环境。（三）感染预防的护理干预1.眼部清洁：每日用无菌生理盐水为患者清洁眼部分泌物，动作轻柔，避免损伤角膜上皮。清洁时从内眦向外眦擦拭，使用过的棉签不可重复使用。2.无菌操作：所有眼部护理操作严格遵守无菌技术操作规程，如滴药、换药等。护理人员操作前洗手，戴无菌手套。眼部用药单独使用，避免与其他患者共用，防止交叉感染。3.病情观察：密切观察患者眼部症状变化，如角膜混浊程度、充血情况、分泌物的量及性质等。每日监测体温、血常规等指标，及时发现感染加重的迹象。入院第3天，患者右眼分泌物减少，球结膜充血由+++降至++；入院第7天，角膜浸润灶缩小，边界较前清晰，房水闪辉由++降至+。4.健康指导：指导患者不要用手揉擦患眼，避免角膜进一步损伤和感染加重。保持眼部敷料清洁干燥，如有渗液、污染及时更换。告知患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。（四）焦虑情绪的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时的焦虑程度进行评估，得分为65分，属于中度焦虑。定期与患者沟通，了解其心理状态变化。2.沟通交流：护理人员每日抽出一定时间与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者解释玻璃体角膜综合征的疾病特点、治疗方法及预后情况，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，消除患者对疾病的恐惧和担忧。3.成功案例分享：向患者介绍类似疾病患者的成功治疗案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者积极配合治疗和护理，相信在医护人员的努力下，病情会逐渐好转。4.家属支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者更多的关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。5.效果观察：入院第5天，再次评估患者焦虑程度，SAS得分为50分，降至轻度焦虑；入院第10天，SAS得分为40分，焦虑情绪基本缓解。患者能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗和护理。（五）知识缺乏的护理干预（健康教育）1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康教育手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍玻璃体角膜综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的了解。2.用药指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者正确的滴药方法，如滴药前洗手，核对药物名称，避免滴错眼睛；滴药时头部后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免滴在角膜上；滴药后闭眼并按压内眦部5-10分钟等。告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。3.饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素A、维生素C及蛋白质的食物，如胡萝卜、菠菜、鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，戒烟戒酒。保持大便通畅，避免用力排便时眼压升高。4.休息与活动指导：指导患者保证充足的睡眠，避免熬夜。减少眼部活动，避免长时间看电视、玩手机等，防止眼部疲劳。病情稳定后可适当进行室内活动，但要注意安全，避免碰撞。5.出院指导：提前向患者及家属做好出院指导，包括出院后用药方法、注意事项、复查时间等。告知患者出院后如出现眼部疼痛、视力突然下降、分泌物增多等情况，应及时来院就诊。复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月。6.效果评价：通过提问、让患者及家属复述等方式评价健康教育效果，患者及家属能正确说出疾病的基本知识、用药方法及注意事项，掌握了出院后的自我护理要点。（六）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠评估：入院时患者主诉每晚睡眠时间约3-4小时，睡眠质量差，易醒。采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估患者睡眠质量，得分为12分，属于睡眠障碍。2.睡眠环境改善：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，开启地灯。调节病室温度至22-24℃，湿度至50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。3.睡眠习惯调整：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定时间上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床休息。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可喝一杯温牛奶，促进睡眠。4.情绪调节：睡前与患者进行简短的沟通，了解其有无担忧情绪，及时给予疏导。指导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解焦虑情绪，促进睡眠。5.药物辅助：当患者经过上述护理措施后睡眠仍无改善时，遵医嘱给予口服佐匹克隆片3mg，每晚睡前30分钟服用。用药后观察患者睡眠情况及药物不良反应，如有无头晕、嗜睡等。6.效果观察：入院第3天，患者每晚睡眠时间达到5-6小时；入院第5天，停用佐匹克隆片后，患者每晚睡眠时间仍能维持在6-7小时，睡眠质量明显改善。入院第10天，PSQI评分降至6分，睡眠恢复正常。（七）有跌倒风险的护理干预1.风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，得分为45分，属于高跌倒风险患者。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒风险。2.环境安全：保持病室地面干燥、清洁，无积水、无障碍物。病房内物品摆放整齐，通道畅通。床栏拉起，防止患者坠床。卫生间安装扶手、放置防滑垫，方便患者如厕。3.生活协助：护理人员加强对患者的巡视，每1-2小时巡视一次，及时满足患者的生活需求。患者下床活动时，必须有家属或护理人员陪同，协助患者行走，避免独自活动。4.安全指导：指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。告知患者起床时动作缓慢，先在床上坐片刻，再下床站立，防止体位性低血压引起跌倒。5.效果观察：患者住院期间，在护理人员和家属的共同配合下，未发生跌倒、坠床等意外事件。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用数字评分法定期评估患者疼痛程度，根据评分及时调整止痛措施，结合药物止痛和非药物止痛方法，有效缓解了患者的眼痛症状，提高了患者的舒适度。2.感染预防措施到位：严格执行无菌操作技术，加强眼部清洁护理，密切观察感染迹象，及时调整治疗方案，有效控制了眼部感染，促进了角膜炎症的消退和上皮的修复。3.心理护理针对性强：通过心理评估了解患者的焦虑程度，采取沟通交流、成功案例分享、家属支持等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。4.健康教育全面细致：采用多种宣教方式，向患者及家属介绍疾病知识、用药指导、饮食指导、休息与活动指导及出院指导等内容，并通过效果评价确保患者及家属掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在护理过程中，虽然对患者的视力、眼压、眼部症状等进行了监测，但对于角膜共聚焦显微镜检查结果的动态变化关注不够，未能及时根据检查结果调整护理措施的细节。2.个性化护理措施不够完善：对于患者的饮食指导，虽然给出了一般性的建议，但未根据患者的具体口味和饮食习惯制定个性化的饮食方案，导致患者对饮食的依从性有待提高。3.出院后的延续性护理考虑不足：在出院指导中，虽然