不完全性单瘫的护理个案

不完全性单瘫的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：58岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，入院时间：2025年3月15日10:00，入院科室：神经内科，主诉：突发左侧肢体无力3小时，伴言语含糊1小时。患者家属代诉，患者于当日7:00晨起后无明显诱因出现左侧上肢抬举费力，左手握物不稳，左侧下肢行走拖曳，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐。9:00出现言语表达不流畅，吐字不清，家属遂拨打120急诊送入我院。（二）现病史患者既往体健，否认外伤、手术史。入院前3小时突发左侧肢体无力，肌力约3级，左侧上肢可抬离床面但不能持物，左侧下肢可屈膝但不能独立站立。1小时前出现言语含糊，能听懂他人讲话，但表达困难。急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死早期改变。急诊给予“阿司匹林肠溶片300mg嚼服、阿托伐他汀钙片20mg口服”等对症处理后，以“急性脑梗死（右侧基底节区）、不完全性单瘫（左侧）”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，饮食差，二便正常。（三）既往史与个人史既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。吸烟史30年，每日20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。无药物过敏史。（四）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg，身高175cm，体重75kg，BMI：24.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，言语含糊，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼震。额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。伸舌左偏。左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力正常，腱反射（++），右侧腱反射（++）。左侧Babinski征阳性，右侧阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、温度觉略减退，触觉正常。共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L。空腹血糖：7.2mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。2.影像学检查：头颅CT（2025年3月15日急诊）：右侧基底节区可见小片状低密度灶，边界欠清，直径约0.8cm，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。头颅MRI+DWI（2025年3月16日）：右侧基底节区DWI序列高信号，ADC序列低信号，提示急性脑梗死，病灶大小约1.0cm×0.8cm。头颈部CTA：右侧大脑中动脉M1段轻度狭窄（约30%），余脑血管未见明显狭窄或畸形。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常。（六）护理评估1.身体功能评估：患者左侧肢体不完全性单瘫，肌力3级，影响日常生活活动能力，如进食、穿衣、洗漱、行走等。言语含糊，沟通能力下降。存在高血压、糖尿病等基础疾病，血糖、血压控制欠佳。2.心理状态评估：患者因突发肢体无力和言语障碍，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安，对康复训练缺乏信心。3.营养状况评估：患者入院后饮食差，食欲下降，BMI24.5kg/m²，属于超重，需评估营养摄入情况，防止营养不良影响康复。4.安全风险评估：患者左侧肢体无力，行走不稳，存在跌倒风险；言语沟通障碍，可能导致信息传递不畅，影响护理配合。5.家庭与社会支持评估：患者家属陪伴在侧，对患者关心照顾，但缺乏疾病相关知识和康复护理技能。患者退休前为工人，社交圈子较窄，社会支持系统相对薄弱。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体不完全性单瘫有关。2.言语沟通障碍与脑梗死累及语言中枢有关。3.焦虑与担心疾病预后、肢体功能恢复及生活质量下降有关。4.有跌倒的风险与左侧肢体肌力下降、行走不稳有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险与食欲下降、饮食摄入不足有关。6.知识缺乏与患者及家属对脑梗死的病因、治疗、康复护理及预防复发知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床或肢体活动不便导致局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：（1）患者左侧肢体肌力提升至4级，能自主完成简单的肢体活动，如抬臂、屈膝等。（2）患者言语表达能力有所改善，能清晰说出简单词语和短句，沟通基本顺畅。（3）患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理。（4）患者未发生跌倒等安全意外事件。（5）患者食欲改善，每日进食量达到机体需要量的80%以上，营养状况维持稳定。（6）患者及家属掌握脑梗死的基本病因、治疗方法和简单的康复护理技巧。（7）患者皮肤完整，无压疮发生。2.长期目标（入院8-30天及出院后）：（1）患者左侧肢体肌力恢复至5级或接近5级，能独立完成日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱、行走等，生活自理能力提高。（2）患者言语功能基本恢复正常，能进行正常的语言交流。患者能保持良好的心理状态，积极面对疾病，坚持康复训练。（4）患者及家属能熟练掌握康复训练方法和预防疾病复发的知识，出院后能持续进行康复锻炼，降低复发风险。（5）患者血压、血糖控制在目标范围内，血脂水平有所改善。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍的护理：制定个性化的康复训练计划，包括肢体被动活动、主动活动训练、平衡功能训练等；协助患者保持良肢位，防止肢体挛缩和畸形；指导患者正确使用辅助器具，如手杖、助行器等。2.言语沟通障碍的护理：与康复师协作，开展言语训练，如发音训练、复述训练、命名训练等；采用非语言沟通方式，如手势、写字板等，帮助患者表达需求；鼓励患者多与家属和医护人员交流，增强沟通信心。3.焦虑的护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强其康复信心；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。4.跌倒风险的护理：评估患者跌倒风险等级，采取相应的预防措施，如床栏防护、地面保持干燥、清理障碍物、协助患者行走等；向患者及家属强调安全注意事项，提高其安全意识。5.营养失调的护理：根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划；鼓励患者少食多餐，增加蛋白质、维生素和膳食纤维的摄入；定期评估患者的营养状况，及时调整饮食方案。6.知识缺乏的护理：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属普及脑梗死的病因、治疗、康复护理及预防复发知识；定期组织健康宣教讲座，解答患者及家属的疑问。7.皮肤完整性受损风险的护理：定期为患者翻身，每2小时一次，按摩受压部位皮肤；保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物和床单；使用气垫床或减压垫，减轻局部皮肤压力。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年3月15日）1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录一次。患者BP145/90mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服，30分钟后复测BP135/85mmHg。密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及言语情况，发现异常及时报告医生。2.体位护理：协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。将左侧肢体置于良肢位，左侧肩关节外展50°、内旋15°、屈曲40°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-40°，手指轻度屈曲；左侧髋关节屈曲15°-20°，膝关节屈曲20°-30°，踝关节背伸90°，防止足下垂。3.用药护理：遵医嘱给予静脉输注“依达拉奉注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttq12h”改善脑循环，“奥拉米特注射液0.8g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd”营养脑细胞。指导患者口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、二甲双胍缓释片等药物，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应，观察患者用药后有无胃肠道不适、出血等不良反应。4.沟通与心理护理：患者言语含糊，沟通困难，护士耐心倾听患者表达，通过手势、表情等非语言方式理解其需求。向患者及家属简单介绍病情和治疗方案，安慰患者，缓解其焦虑情绪。5.安全护理：评估患者跌倒风险为高危，在床头悬挂“防跌倒”警示标识。将床栏拉起，保持病房地面干燥，清理床旁障碍物。告知患者及家属不要自行下床活动，如需活动必须有家属或护士协助。（二）入院第2-7天（2025年3月16-21日）1.康复训练护理：（1）肢体被动训练：由康复师指导，护士协助进行，每日2次，每次30分钟。包括左侧肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。（2）主动训练：患者病情稳定后，指导其进行左侧肢体主动活动训练，如双手交叉上举、左侧上肢抬臂、左侧下肢直腿抬高、屈膝等动作，每日2次，每次20分钟。逐渐增加训练强度和时间，鼓励患者尽量自主完成动作。（3）平衡功能训练：让患者坐在床边，双足着地，身体保持平衡，逐渐过渡到站立位平衡训练，由护士在旁保护，防止跌倒。每日1次，每次15分钟。2.言语训练：与康复师协作，开展言语训练。首先进行发音训练，指导患者发“a”“o”“e”等元音，再进行辅音训练，如“b”“p”“m”等。然后进行复述训练，让患者复述简单的词语和短句，如“你好”“谢谢”“我要喝水”等。每日2次，每次20分钟。同时，为患者提供写字板，方便其在言语表达困难时书写交流。3.病情观察与用药护理：继续监测生命体征，每日测量血压3次，血糖2次（空腹及餐后2小时）。患者血压控制在130-140/80-90mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。遵医嘱调整药物剂量，观察用药不良反应。患者无明显胃肠道不适及出血症状。4.营养护理：评估患者食欲较差，与营养师沟通后，为患者制定清淡、易消化、营养丰富的饮食计划，如小米粥、鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜等。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，每餐进食量约200-300ml。护士协助患者进食，避免进食过快，防止呛咳。每日评估患者进食量和营养状况，患者进食量逐渐增加，能达到机体需要量的80%以上。5.心理护理：患者焦虑情绪有所缓解，但仍对康复信心不足。护士每日与患者沟通，了解其心理状态，向其介绍康复训练的进展和效果，展示其他患者康复成功的案例。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者听轻音乐、看报纸等，转移注意力，缓解焦虑情绪。6.皮肤护理：定期为患者翻身，每2小时一次，按摩肩胛部、骶尾部、足跟等受压部位皮肤，每次按摩5-10分钟。保持皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴一次，更换干净衣物和床单。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。患者皮肤完整，无压疮发生。7.健康宣教：向患者及家属发放脑梗死康复护理宣传资料，讲解脑梗死的病因、治疗方法、康复训练的重要性及预防复发的知识。示范良肢位的摆放方法、肢体被动和主动训练的动作要领，让患者家属掌握并协助患者进行训练。（三）入院第8-14天（2025年3月22-28日）1.康复训练进阶：（1）肢体功能训练：患者左侧肢体肌力提升至4级，能自主完成抬臂、屈膝、站立等动作。增加训练难度，指导患者进行左侧上肢抓握训练，如抓握皮球、积木等；左侧下肢行走训练，由护士或家属协助，使用手杖行走，每日2次，每次30分钟，逐渐增加行走距离。（2）日常生活活动能力训练：指导患者进行进食、穿衣、洗漱等日常生活活动训练。如训练患者用左侧手抓握勺子进食，用左侧手配合右侧手穿衣、扣纽扣等。每日1次，每次40分钟，提高患者生活自理能力。（3）平衡与协调训练：让患者进行闭目站立、单腿站立等平衡训练，以及指鼻试验、跟膝胫试验等协调训练，每日1次，每次20分钟，提高患者肢体平衡和协调能力。2.言语训练加强：患者言语表达能力明显改善，能清晰说出短句和简单对话。增加言语训练的难度，进行对话训练、阅读训练和书写训练。让患者与护士、家属进行简单的对话交流，阅读简单的短文，书写自己的姓名、住址等。每日2次，每次30分钟。3.病情观察与基础疾病管理：继续监测生命体征和血糖、血压变化，患者血压稳定在130/80mmHg左右，空腹血糖控制在6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在7.5-8.5mmol/L。遵医嘱调整降糖药物剂量，指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物。4.心理护理深化：患者对康复信心增强，能主动配合康复训练。护士鼓励患者设定康复目标，如独立行走、自行穿衣等，每达成一个目标给予表扬和鼓励，增强其成就感。组织患者与其他康复患者交流经验，相互鼓励，保持积极乐观的心态。5.安全护理强化：患者能在协助下行走，但仍需注意安全。定期检查病房环境，确保无安全隐患。告知患者行走时要缓慢，避免突然转身或改变方向。家属陪伴时要时刻关注患者，防止跌倒。（四）入院第15-30天及出院前（2025年3月29日-4月14日）1.康复训练巩固：（1）肢体功能训练：患者左侧肢体肌力恢复至4+级，能独立行走50米以上，左侧上肢能自主完成抓握、伸展等动作。继续加强肢体力量和耐力训练，如进行左侧上肢举哑铃（重量1kg）训练、左侧下肢蹲起训练等，每日2次，每次30分钟。（2）日常生活活动能力训练：患者能独立完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动，生活自理能力显著提高。训练患者进行更复杂的日常活动，如做饭、打扫卫生等，为出院后独立生活做准备。（3）康复训练指导：向患者及家属详细讲解出院后的康复训练计划，包括训练内容、方法、时间和注意事项。为患者制定康复训练记录表，指导家属协助患者记录训练情况，定期复查。2.言语功能巩固：患者言语功能基本恢复正常，能进行正常的语言交流。继续进行言语训练，如朗读文章、讲述故事等，提高语言表达的流畅性和准确性。3.出院评估与指导：（1）身体功能评估：患者左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力5级，能独立行走，日常生活活动能力评分（Barthel指数）为85分，属于良。言语功能正常，血压130/80mmHg，空腹血糖6.2mmol/L，血脂水平较入院时有所改善。（2）用药指导：告知患者出院后需长期规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn）、硝苯地平缓释片（20mgbid）、二甲双胍缓释片（0.5gbid）等药物，不可自行停药或调整剂量。讲解药物的不良反应及应对措施，如出现胃肠道不适、出血、头晕等症状及时就医。（3）饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，减少动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物的摄入。增加新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含维生素和膳食纤维食物的摄入，戒烟限酒。（4）生活方式指导：鼓励患者保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳累。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，每周至少3次，每次30分钟。保持心情舒畅，避免情绪激动。（5）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查头颅MRI、血常规、血脂、血糖、肝肾功能等指标，了解病情恢复情况和有无药物不良反应。如出现肢体无力加重、言语障碍、头痛、呕吐等症状，及时就医。4.家庭支持与随访：与患者家属沟通，强调家庭支持对患者康复的重要性，鼓励家属继续关心、照顾患者，协助其完成康复训练。留下科室联系电话，方便患者及家属随时咨询。建立患者随访档案，定期进行电话随访，了解患者出院后的康复情况，及时给予指导和帮助。四、护理反思与改进（一）护理效果评价通过为期30天的精心护理和康复训练，患者取得了较好的护理效果。患者左侧肢体肌力从入院时的3级恢复至4+级，能独立完成日常生活活动，Barthel指数评分由入院时的40分提高至85分；言语功能基本恢复正常，能进行正常的语言交流；焦虑情绪明显缓解，能积极面对疾病，主动坚持康复训练；未发生跌倒、压疮等护理并发症；患者及家属掌握了脑梗死的相关知识和康复训练方法，能较好地配合出院后的康复护理。患者血压、血糖控制在目标范围内，血脂水平有所改善，病情稳定，顺利出院。（二）护理过程中的优点1.病情观察细致：入院后密切监测患者生命体征、意识、瞳孔、肢体活动及言语情况，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。2.康复训练个性化：根据患者的病情和恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，并随着病情进展及时调整训练内容和强度，保证了康复训练的有效性和安全性。3.多维度护理结合：将躯体护理、心理护理、营养护理、安全护理等多维度护理措施相结合，全面关注患者的身心健康，促进了患者的整体康复。4.健康宣教到位：通过多种方式向患者及家属进行健康宣教，提高了患者及家属对疾病的认知和康复护理的重视程度，为患者出院后的持续康复奠定了基础。5.团队协作良好：与康复师、营养师、医生等密切协作，共同为患者制定和实施治疗护理方案，形成了强大的康复团队，提高了护理质量。（三）护理过程中存在的不足1.康复训练的专业性有待提高：虽然制定了康复训练计划，但护士在康复训练的指导和实施过程中，专业性仍有不足，如对某些训练动作的要领掌握不够精准，对患者训练过程中的错误动作纠正不够及时。2.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理护理，缓解了其焦虑情绪，但在深入了解患者内心感受、挖掘患者潜在心理问题方面做得还不够，心理护理的方法和技巧有待进一步丰富。3.对患者家属的培训不够系统：虽然向患者家属进行了健康宣教和康复训练指导，但培训内容不够系统，缺乏对家属护理技能的考核和反馈，导致部分家属在协助患者