医学伦理学要点、案例与习题及答案

医学伦理学要点、案例与习题及答案一、要点精讲1.伦理四原则1.1尊重自主：患者拥有知情、选择、拒绝的权利，医方须提供充分且可理解的信息。1.2不伤害：干预带来的风险与收益比须最小化，禁止过度医疗。1.3行善：主动促进患者最佳利益，兼顾生命质量与生命长度。1.4公正：资源、机会、风险、收益分配须符合“同等需要同等对待”标准，兼顾程序正义与结果正义。2.知情同意五要素2.1信息披露：诊断、预后、干预方案、可替代方案、常见与罕见风险。2.2理解能力：使用患者母语、避免专业黑话，必要时借助视觉教具或“回教”确认。2.3自愿性：排除经济胁迫、情感胁迫、权力胁迫。2.4决策能力：采用“四级评估”——表达选择、理解信息、理性推理、价值一致。2.5同意形式：书面、口头、行为暗示均可，但高风险操作须书面并附时间戳。3.保密与例外3.1核心规则：未经患者同意不得向第三方披露其健康信息。3.2法定例外：传染病报告、职业暴露、司法传票、公共安全重大风险。3.3伦理例外：当第三方面临“即刻且严重”的可预见伤害时，遵循“最小必要披露”原则。4.利益冲突管理4.1经济冲突：药企回扣、设备提成须主动申报，医院建立“阳光账户”。4.2研究冲突：PI持有专利、股份≥5%时须向伦理委员会备案并设独立监查。4.3情感冲突：医患关系跨越到私人友谊或恋爱时须转介。5.生命初始与终结伦理5.1辅助生殖：胚胎处置须获得双配子提供者共同书面同意；剩余胚胎冷冻超10年视为“默示放弃”须提前一年告知。5.2堕胎：孕24周前以孕妇自主为核心，24周后需伦理委员会多学科评估“严重畸形或母体重大风险”方可实施。5.3临终：患者具备决策能力时，以本人预嘱为准；丧失能力时，按“医疗代理人—书面预嘱—家属一致”顺位执行。5.4安乐死：我国未立法，医生可依规提供“缓和镇静”或“自愿停止饮食”，禁止主动注射致死药物。6.人体试验伦理6.1历史教训：纽伦堡准则、赫尔辛基宣言、贝尔蒙报告构成现代GCP基石。6.2伦理审查：风险≤最低风险可快审；风险>最低风险须全会审查并附数据安全监察计划。6.3受试者补偿：直接与间接费用全免，发生损害时按“无过错赔偿”先行垫付。7.器官移植伦理7.1死亡判定：采用“脑死亡+心死亡”双轨制，须由两名有资质的神经内科或ICU医师独立判定并间隔12小时。7.2分配规则：肝脏、肾脏采用MELD/PELD与等待时间加权，心脏、肺采用UNOS紧急度分级。7.3商业禁止：活体捐献仅限三代以内血亲或婚姻满三年配偶，禁止任何货币补偿，旅费补助须走公益基金。8.新兴技术伦理8.1基因编辑：体细胞可经伦理审批开展临床，生殖系编辑禁止植入子宫。8.2人工智能：算法须可解释、可审计，决策阈值调整须重新备案；出现误诊由“算法提供方—医院—使用医生”三方连带。8.3数字疗法：APP须通过Ⅲ类医疗器械认证，患者数据不得出境，未成年人信息加密等级为国密SM4。二、典型案例深度剖析案例1隐瞒乙肝阳性患者男，38岁，因“反复腹胀”入院，查出乙肝DNA5×10⁷IU/mL。医生告知本人后，患者要求对陪床妻子保密，理由是“怕她闹离婚”。护士在病房走廊与配餐员交谈时泄露该信息，妻子得知后情绪崩溃，投诉医院并要求赔偿。伦理问题：1.护士是否构成隐私侵权？2.医生有无义务强制告知配偶？3.若妻子抗体阴性且未接种疫苗，医院应如何平衡保密与第三方保护？解析：1.护士在非治疗必需场合披露identifiable信息，已违反《个人信息保护法》第28条，医院承担替代责任。2.我国《传染病防治法》第7条授权医疗机构“告知密切接触者”，但非“强制”；医生应劝导患者共同告知，劝导无效时启动“最小必要披露”——仅通知配偶筛查并提供疫苗，不透露病毒载量等细节。3.医院应在入院24小时内完成配偶血清学检测，如结果阴性且患者仍拒绝告知，由感染科主任、伦理委员会、法务三方合议，形成书面决定并记录，确保披露范围最小、方式最温和。案例2儿科试验安慰剂对照某药企启动“新型止咳颗粒”Ⅲ期试验，计划纳入6—12岁患儿600例，随机分为试验药、安慰剂、阳性对照三组。家长质疑“咳嗽或能自愈，安慰剂是否让孩子白白受罪”。伦理问题：1.安慰剂使用是否符合“科学必要性”？2.如何补偿因安慰剂延误治疗导致的损害？3.儿童受试者同意如何分级？解析：1.若已有循证疗效确切的阳性药物，采用安慰剂须证明“额外风险不超过最小风险”且能产生“科学可靠结论”，否则违反赫尔辛基宣言第33条。2.方案须预设“补救治疗点”——咳嗽评分>6分或夜间憋醒≥3次即揭盲并转标准治疗；同时购买“无过错保险”，赔偿范围包括直接医疗费、误工费、精神抚慰金。3.8岁以上须获取儿童本人“赞成同意”(assent)，12岁以上须“书面同意”，监护人行使“代理同意”时须遵循“儿童最佳利益”标准，任何阶段儿童口头拒绝即视为退出。案例3ICU撤机争议患者女，79岁，脑出血术后第8天，GCS5分，呼吸机依赖。儿子持患者2018年手写预嘱“若不可逆昏迷，拒绝插管及心肺复苏”，要求撤机。女儿认为“母亲手指曾动，有恢复可能”，拒绝签字。伦理问题：1.手写预嘱法律效力如何认定？2.医生能否以“家属不一致”为由继续治疗？3.若撤机，是否构成积极致死？解析：1.手写预嘱符合《民法典》第1219条“真实意思表示”且有两名无利害关系人见证，具备法律效力；若缺乏见证，须由伦理委员会联合精神科、神经内科评估“书写时决策能力”。2.医生应召集家庭会议，由伦理委员会主持，逐条解释预嘱含义；如仍无法达成一致，按“医疗代理人顺位”配偶—子女—父母，同顺位多数表决；无法形成多数时，医院向属地法院申请“医疗决定权临时授权”，平均耗时72小时，期间维持生命支持但不新增有创操作。3.撤机属于“拒绝生命延续治疗”，与“积极致死”区别在行为性质与意图：前者撤销人工支持让疾病自然转归，后者主动注射药物加速死亡；我国司法实践支持“合规撤机”不构成犯罪，但须完整记录并邀请伦理委员会现场见证。三、综合习题【单项选择】1.当患者拒绝输血且可能危及生命时，医生首要伦理行动是A.立即联系法院申请强制输血B.评估患者决策能力并记录知情拒绝过程C.寻找家属强制签字同意D.暗示护士“输血时关灯”答案：B2.关于AI辅助诊断，下列哪项最符合伦理要求A.算法黑箱只要准确率高即可临床使用B.患者无权拒绝AI参与诊断C.医院须公开算法训练数据来源与偏差评估报告D.误诊责任完全由技术公司承担答案：C3.活体肾捐献者术后第3天出现严重肺栓塞，下列赔偿原则正确的是A.医院仅承担过错部分B.由受捐者家属承担C.启动无过错补偿基金先行垫付D.捐献者自行购买商业保险报销答案：C4.在临床试验中，下列哪项不属于“最小风险”A.一次性采血5mLB.常规MRI平扫C.腰穿取脑脊液10mLD.24小时动态心电图答案：C5.医生在社交媒体发布患者术前后对比照片，已遮去眼部，未征得同意，属于A.合法科普B.去标识化可豁免C.仍可能侵犯隐私D.只要点赞量<500即不违法答案：C【多项选择】6.以下哪些情形可突破保密原则A.HIV阳性者隐瞒性伴侣B.抑郁症患者表达明确自杀计划C.工伤患者要求单位不要知晓病情D.结核患者拒戴口罩乘坐高铁答案：A、B、D7.关于“预嘱”，正确的是A.可随时口头撤销B.公证后法律效力更强C.可指定医疗代理人D.必须律师见证才生效答案：A、B、C8.在儿科研究中，伦理委员会必须确保A.风险≤最小风险或收益远大于风险B.获得监护人同意C.10岁以上儿童书面同意D.有独立数据监察委员会答案：A、B、D【判断改错】9.医生出于善意修改病历，将“酒后摔伤”改为“不慎跌倒”，符合行善原则。答案：错误。修改病历违反“真实”义务，即使出于善意也破坏诚信，应原样记录并另加备注。10.基因检测结果属于“一般个人信息”，可不经同意直接用于科研。答案：错误。基因数据属于“敏感个人信息”，须取得“单独告知+明示同意”。【简答】11.简述“临床均势”(clinicalequipoise)的内涵及其伦理意义。答案：临床均势指医学界对某干预方案的相对优劣无共识，honestdisagreement存在。此时启动随机对照试验符合伦理，因为医生不会因分配方案而违背“最佳利益”义务，同时科学问题值得回答，避免受试者成为“研究工具”。12.列举三种提高弱势群体(如流浪人员)研究自愿性的措施。答案：1)采用“社区代言人”模式，由可信NGO先行解释研究；2)提供非金钱激励，如免费体检、职业培训券，避免大额现金诱导；3)设置“冷却期”≥72小时，允许无后果退出并报销回程交通。【案例分析】13.患者男，29岁，因“车祸多发伤”急诊入院，需立即截肢保命，患者昏迷，父母失联，女友在场但无法律关系。问题：(1)医生应如何获得合法手术同意？(2)若女友录制视频“他清醒时说过不想截肢”，能否作为预嘱？答案：(1)医院立即启动“紧急救治”条款，由两名主治以上医师签字并报医疗值班总负责人，可先行手术；同时通过警方、户籍系统寻找父母，补签字。(2)女友视频属于“口头预嘱”的视听资料，需评估录制时患者是否具备决策能力、有无胁迫；伦理委员会可采信作为参考，但须父母或法定代理人补签书面意见，避免后续纠纷。【伦理计算】14.某省剩余1个肝源，A患儿5岁，MELD30，预计生存<7天；B青年35岁，MELD32，肝癌早中期，预计5年生存率70%；C中年50岁，MELD28，肝癌晚期，预计1年生存率30%。按“紧急度+效益”加权模型，计算谁应获分配并说明伦理依据。答案：紧急度权重0.6，效益权重0.4。A：紧急度=30/40=0.75，效益=0.2(5岁肝移植后5年生存率约60%)，综合=0.6×0.75+0.4×0.2=0.53B：紧急度=32/40=0.8，效益=0.7，综合=0.6×0.8+0.4×0.7=0.76C：紧急度=28/40=0.7，效益=0.3，综合=0.6×0.7+0.4×0.3=0.54B得分最高，且符合“拯救最大生命年”原则；A虽最紧急但术后获益较低，可等待下一供肝；C效益最低，故分配给B。【论述】15.结合我国《民法典》与《个人信息保护法》，阐述健康数据二次利用的伦理边界，并提出三条可操作建议。答案：健康数据二次利用指超出原始诊疗目的的分析、商业或科研使用。伦理边界包括：1)目的限定：须与原始目的“合理关联”，如利用CT影像训练肺结节AI属合理，用于保险定价属不合理；2)比例原则：数据最小化，优先使用去标识化或联邦学习；3)风险—收益平衡：潜在社会收益须大于个体隐私风险，且