《静脉铁剂的应用与安全性管理》-10.23

静脉铁剂的安全性管理恶心头晕胸部不适背痛胸痛潮红呼吸困难咳嗽呼吸急促心动过速关节疼痛高血压低血压瘙痒皮疹静脉铁剂的主要输注反应是通用的，但症状的表现可能因药物而异—

不同颜色代表不同铁剂流感样症状低磷血症金属味恶心头晕胸部不适背痛胸痛潮红呼吸困难咳嗽呼吸急促心动过速关节疼痛高血压低血压瘙痒皮疹流感样症状低磷血症金属味恶心头晕胸部不适背痛胸痛潮红呼吸困难咳嗽呼吸急促心动过速关节疼痛高血压低血压瘙痒皮疹流感样症状低磷血症金属味MAFMON20230720135静脉铁剂输液反应发生率

——对比其他静脉注射药物Szebenietal.BrJPharmacol2015;172(21):5025-5036.>10%的患者胶束化疗药物、单克隆抗体、脂质体胶囊药物>1%至<10%的患者青霉素、单克隆抗体、脂质体胶囊药物>0.1%至<1%的患者抗生素、单克隆抗体、放射性造影剂极高高中度低非常低>0.01%至<0.1%的患者抗癫痫药、麻醉药、止痛药、非甾体抗炎药、化疗药剂、静脉铁剂静脉铁剂输液反应的发生率低或非常低<0.01%的患者造影剂、静脉铁剂MAFMON20230720135异麦芽糖酐铁vs.FCMKennedyNA,etal.

IntJClinPharm.2023异麦芽糖酐铁(FDI)vs.FCM←异麦芽糖酐铁更优FCM更优→异麦芽糖酐铁vs.FCMOR（95%CI）异麦芽糖酐铁n/N（%）

FCMn/N（%）任何反应MedDRA

请求A，与输液反应相关的狭义术语；B，与可能与输液反应相关的呼吸反应相关的广义术语；C，与可能与输液反应相关的皮肤反应相关的广义术语；D，与可能与输液反应相关的心血管反应相关的广义术语

注：CI（置信区间）大样本荟萃分析显示：异麦芽糖酐铁(莫诺菲®)比羧基麦芽糖铁的严重输液反应发生率低87%异麦芽糖酐铁vs.FCM一项2023年最新的系统综述和荟萃分析，比较了高剂量静脉铁剂的严重输液反应发生率，纳入15项RCT的分析，涉及10,467例患者，对比异麦芽糖酐铁(FDI)与羧基麦芽糖铁(FCM)静脉输注当天或第二天发生严重输液反应的比例这是目前为止，第一个大规模比较新型注射铁剂严重输液反应的系统综述及荟萃分析异麦芽糖酐铁发生任何严重输液反应发生率0.14%与羧基麦芽糖铁相比异麦芽糖酐铁发生任何严重输液反应发生率显著低87%(P<0.001）异麦芽糖酐铁的呼吸系统以及心血管系统相关的严重输液反应发生率均显著降低90%（P<0.001，P=0.013）MAFMON20230720135药物过敏反应包含药物过敏和假性过敏反应FarnamK,

etal.IntArchAllergyImmunol.

2012;159(4):327-45.药物过敏反应药物过敏IgE

介导的非过敏性药物过敏反应（又称“假性过敏反应”，类过敏）IgG介导的非IgE

介导的细胞介导的过敏反应是指涉及两个或多个器官系统的急性超敏反应，伴或不伴荨麻疹，或累及或不累及其他系统的低血压。“假性过敏反应”的临床表现与过敏反应类似，可表现为荨麻疹、血管性水肿或支气管痉挛。参与药物过敏的效应细胞，如嗜碱性粒细胞和肥大细胞，也参与“假性过敏反应”。这些效应细胞由非免疫机制激活，药物对肥大细胞的直接刺激诱导产生临床症状。静脉铁剂给药后常见“假性过敏反应”血液肥大细胞组胺血小板活化因子血栓素前列腺素白三烯类支气管痉挛毛细管泄漏水肿白细胞减少-白细胞增多肺血栓栓塞血小板减少症血管收缩血管扩张羧肽酶，细胞摄取铁或其他纳米制剂激活类胰蛋白酶蛋白酶细胞因子Szebeni

J,

etal.BrJPharmacol.

2015;172(21):5025-36.静脉铁剂引起真正的IgE过敏反应非常罕见，更常见的为给药后激活补体系统（左图红色箭头），导致形成过敏毒素C3a和C5a。血液中的C3a和C5a浓度到达一定程度后会触发肥大细胞释放血管活性物质（如组胺），从而引发“假性过敏反应”。如何区别：输液反应vs过敏反应？没有明确的或独特的诊断标准可以区分，症状有重叠，也有区分。与严重的过敏反应相反，轻度输液反应的症状通常在停止铁剂给药后不久自发消失，并且通常不会在重新开始给药后再次发生。症状学上最显着的区别是症状发展和进展的速度和症状的严重程度，以及在停止补铁后轻微反应的症状很快就会消失因此，一个非常重要的关键是让医护人员在最初的几分钟内保持警惕，并学会区分短暂的轻微反应和严重反应——同时保持冷静！Richardsetal.AnnMed2021;53(1):274-285.doi:10.1080/07853890.2020.1867323静脉铁剂不良反应发生的时间轴多数静脉铁剂不良反应的发生可以根据产品特性和通常发生的时间来预测静脉铁剂的管理IV=静脉注射脑雾现象操作者紧张脸红过敏反应流感样症状低磷血症肌痛输液反应Fishbane反应外渗焦虑-24小时0分钟<5分钟5-30分钟24-72小时5-20天MAFMON20230720135静脉铁剂输液反应及分级指南建议对静脉铁剂的输液反应分级：分为轻度、中度和重度/危及生命采纳世界过敏组织的建议，用“过敏反应”一词来描述严重的输液反应RamptonDetal.,Haematologica,2014;99(11):1671-76轻度瘙痒潮红荨麻疹潮热轻微胸闷高血压背部/关节疼痛中度轻度输液反应+咳嗽，胸闷，恶心，呼吸短促，心动过速，低血压重度/危及生命起病急骤，病情迅速加重+喘息/喘鸣、眶周水肿、发绀、

意识丧失、心脏/呼吸骤停MAFMON20230720135Achebe&DeLoughery.Transfusion2020;60(6):1154–1159静脉铁剂输液反应的分类

——从症状体征角度Fishbane

反应症状潮红胸痛背痛胸闷，有时伴有呼吸困难孤立症状和体征荨麻疹瘙痒皮疹轻度低血压/高血压心动过速恶心头痛过敏反应的症状和体征持续性低血压†或者舌头/气道血管性水肿或者涉及以下器官系统≥2个：-心血管（如低血压†、胸痛）-皮肤（如全身性荨麻疹、非气道血管性水肿）-呼吸系统（如喘鸣、支气管痉挛）-胃肠道症状（如呕吐、腹痛）†低血压是指收缩压小于90mmHg或比基线下降30mmHgMAFMON20230720135Fishbane反应最初由Fishbane等人在1996年描述的轻度急性不良反应1在静脉铁剂中的发生率大概1/100特征是短暂的潮红和躯干肌痛(背部和胸部疼痛)，或伴有关节痛其症状可在停药数分钟内自行消退，再次用药一般不再复发1.Ramptonetal.Haematologica.2014Nov;99(11)1671-6.全身发红且胸口憋闷停止输注后输液反应消散，且再次输注无反应，输注完成Fishbane是用于报告与静脉注射铁剂相关的此类事件的公认术语一例孕晚期缺铁性贫血患者MAFMON20230720135静脉铁剂输液反应的管理流程此国际公认流程可以协助医护

人员对急性输液反应进行管理提供分步指导，涵盖：患者知情同意基线评估和反应风险评估出现反应时对反应进行分类和适当管理输注后监测Achebe&DeLoughery.Transfusion2020;60(6):1154–1159测量基线生命体征评估潜在反应的风险，例如风险患者以缓慢的初始输注速率开始静脉注射铁剂的给药缓慢输液速率与较少的输液反应有关前10分钟对患者进行密切观察通常在给药后的前几分钟，会出现直接输液反应告知患者可能出现输液反应轻度反应可能的症状：脸红、胸痛、背痛、胸闷，有时伴有呼吸困难。如出现这些症状，需停止输注。这些症状通常在停止铁剂给药后不久便消失，并在重新开始输注时不再出现。告知患者存在延迟反应延迟反应可在给药后数小时至数日内出现，例如表现为关节痛、肌痛和偶有发热的流感样症状。症状通常持续两至四天自行消失或使用止痛药后好转。如出现持续疲劳、肌肉无力和骨痛的情况，建议监测磷酸盐。输注过程中的症状和/或体征（也可能在输注后不久发生）是停止输注告知医生，并评估生命体征和症状否无症状或体征孤立症状和体征，a如荨麻疹瘙痒皮疹轻度低血压/高血压心动过速恶心头痛体征和症状改善？没有恶化：

开始治疗孤立症状，如应用抗组胺药物恶化：

重新评估并排除过敏反应再次开始治疗：安抚患者的紧张情绪，重拾信心治疗大多数情况下，输注停止后不久输液反应症状便会消失，且再次输注时不会出现类似症状症状消失大约15分钟后可重新开始输注（如果患者能接受）以较慢的输注速率再次开始输注，可在明确了患者能很好地适应输注的15分钟后，缓慢增加输注速率如再次出现症状，停止输注是否Fishbane反应之症状脸红胸痛背痛胸闷，有时伴有呼吸困难过敏反应的症状和体征持续性低血压b

或舌/气道血管性水肿

或累及以下器官系统中的至少2个：心血管，如低血压b，胸痛皮肤，如全身性荨麻疹、非气道血管性水肿呼吸系统，如喘鸣、支气管痉挛胃肠道症状，如呕吐、腹痛启动正确的临床治疗流程；启动抗过敏反应治疗方案输注结束：监测生命体征并观察患者至少30分钟a对于孤立症状和体征，建议使用第二代H1抗组胺药（如西替利嗪），而不是第一代H1抗组胺药（如苯海拉明）;b低血压定义为从基线下降30mmHgSBP或SBP小于90mmHg;IV=静脉注射；SBP=收缩压MAFMON202307201351.告知患者可能出现输液反应*，一旦发生可遵循流程应对**2.监测基线生命体征（尤其血压）3.以缓慢的初始输注速率开始静脉注射铁剂的给药4.前10分钟对患者进行密切观察*轻度反应可能的症状：脸红、胸痛、背痛、胸闷，有时伴有呼吸困难。如出现这些症状，需停止输注。**这些症状通常在停止铁剂给药后不久消失，并在重新开始输注时不再出现。开始输注结束监测生命体征并观察患者至少30分钟

症状

和/或

体征?（输注过程中）否观察结束AchebeMandDeLougheryTG.Transfusion2020;60(6):1154–1159如何结束治疗

测量生命体征并观察患者至少30分钟告知患者存在延迟反应延迟反应可在给药后数小时至数日内出现，例如表现为关节痛、肌痛和偶有发热的流感样症状。症状通常持续两至四天自行消失或使用止痛药后好转如出现持续疲劳、肌肉无力和骨痛的情况，建议监测磷酸盐静脉铁剂输液反应的管理流程（一）MAFMON20230720135停止输注告知医生，并评估生命体征和症状Fishbane反应症状和体征孤立症状和体征，a如过敏反应的症状和体征是观察脸红胸痛背痛胸闷，有时伴有呼吸困难持续性低血压b

或舌/气道血管性水肿

或累及以下器官系统中至少2个：心血管，如低血压b，胸痛皮肤，如全身性荨麻疹、非气道血管性水肿呼吸系统，如喘鸣、支气管痉挛胃肠道症状，如呕吐、腹痛荨麻疹瘙痒皮疹轻度低血压/高血压心动过速恶心头痛a.对于孤立症状和体征，建议使用第二代H1抗组胺药（如西替利嗪），而不是第一代H1抗组胺药（如苯海拉明）;b.低血压定义为从基线下降30mmHgSBP或SBP小于90mmHgAchebeMandDeLougheryTG.Transfusion2020;60(6):1154–1159症状

和/或

体征?（输注过程中）静脉铁剂输液反应的管理流程（二）MAFMON20230720135停止输注告知医生，并评估生命体征和症状Fishbane反应症状和体征孤立症状和体征过敏反应的症状和体征输注结束监测生命体征并观察患者至少30分钟再次开始治疗以缓慢滴注速度开始治疗并缓慢逐渐提高滴速症状消失大约15分钟后结束管理AchebeMandDeLougheryTG.Transfusion2020;60(6):1154–1159如何再次开始治疗平复患者的紧张情绪，重拾信心治疗大多数情况下，输注停止后不久输液反应症状便会消失，且再次输注时不会出现类似症状症状消失大约15分钟后可重新开始输注（如果患者能接受）以较慢的输注速率再次开始输注，可在明确了患者能很好地适应输注的15分钟后，缓慢增加输注速率如再次出现症状，停止输注静脉铁剂输液反应的管理流程（三）MAFMON20230720135停止输注告知医生，并评估生命体征和症状Fishbane反应症状和体征孤立症状和体征过敏反应的症状和体征输注结束监测生命体征并观察患者至少30分钟再次开始治疗以缓慢滴注速度开始治疗并缓慢逐渐提高滴速症状消失大约15分钟后结束管理改善?没有恶化：开始治疗孤立症状，如应用第二代H1抗组胺药物（西替利嗪，氯雷他定）恶化：

重新评估并排除过敏反应否是AchebeMandDeLougheryTG.Transfusion2020;60(6):1154–1159.静脉铁剂输液反应的管理流程（四）MAFMON20230720135H1-拮抗剂，是治疗轻度过敏反应的标准药物。对于荨麻疹或轻度血管性水肿的患者尤其适用H1-拮抗剂，如果可以的话请尽量采用静脉方式给药。（目前临床上异丙嗪是多用于静脉给药的H1抗组胺药）停止输注告知医生，并评估生命体征和症状Fishbane反应症状和体征孤立症状和体征过敏反应的症状和体征管理启动抗过敏反应治疗方案AchebeMandDeLougheryTG.Transfusion2020;60(6):1154–1159静脉铁剂输液反应的管理流程（五）MAFMON20230720135静脉铁剂输液反应的管理流程（六）推荐抢救措施1：呼叫救援肌肉注射0.01mg/kg（最大0.3-0.5mg）的肾上腺素，如果需要，可在5-15mi后重复注射一剂将患者置于仰卧位，并抬高腿部为患者供氧气（6-8L/min）如有需要，给予患者1-2L0.9%的生理盐水如有需要，进行心肺复苏SchaeferB,MeindlE,WagnerS,etal.Intravenousironsupplementationtherapy[J].MolecularAspectsofMedicine,2020:100862.RamptonD,FolkersenJ,FishbaneS,etal.Hypersensitivityreactionstointravenousiron:guidanceforriskminimizationandmanagement[J].haematologica,2014,99(11):1671.SzebeniJ,FishbaneS,HedenusM,etal.Hypersensitivitytointravenousiron:classification,terminology,mechanismsandmanagement[J].BritishJournalofPharmacology,2015,172(21):5025-5036.李晓桐,翟所迪,王强,等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J].药物不良反应杂志,2019,21(2):7.注意事项：应用静脉铁剂时发生过敏性休克非常罕见，但是任何患者都有发生的可能性2肾上腺素是救治严重过敏性反应的首选本药物（1B，强推荐）3,4补充血容量是抗过敏性休克治疗的关键2糖皮质激素类药物在过敏性休克患者急性治疗期间帮助不大2这些建议与大多数治疗危及生命的过敏性休克的主要指南基本一致2静脉铁剂安全性管理的注意事项和提示

留置针的选择和正确操作步骤避免过度稀释的方法管理外渗/染色的风险管理输液反应的风险

MAFMON20230720135留置针的选择（建议使用）

用于插入血管的软管（如果突然移动，损坏静脉的风险较小）留置针是用量规测量的，通常尺寸在18号到27号之间，量规越高，针头越小1在插入过程中，其管腔通常被套管针占据；放置后，套管针被移除，套管作为流体流动的通道1对于血液制品的输注和快速液体输注，优选14-18规格2而18-20规格足以用于正常液体给药和肠外营养2当给药量较小时，20-24规格的非常小的导管就足够了2

留置针的主要问题是难以导入21./Venflon.AccessedApril20232.https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/undersoegelser-og-proever/kliniske-procedurer/generelt-og-pleje/venekanyle.AccessedApril2023MAFMON20230720135正确操作步骤进行一般手部卫生并戴手套使用止血管用消毒剂消毒皮肤区域--酒精拭子-约5x5厘米拉伸皮肤并正确插入插入留置针并拔出针头同一个留置针只使用一次12345613456注意：放置无菌固定贴施用0.9%的NaCl（约5-10mL）以检查位置是否正确（即无渗漏）留置针未能准确进针输注完毕移除留置针后，若缺乏按压也可能导致液体渗漏!MAFMON20230720135蝴蝶针（不建议使用）蝴蝶针是用量规测量的，通常尺寸在18号到27号之间，量规越高，针就越小。

请注意不同于留置针，蝴蝶针输液时针头留在手臂上，所以如果突然剧烈移动，针头可能会损坏静脉，从而增加外渗/染色的风险即使使用了合适尺寸的针头，如果位置不正确，针头在治疗过程中也可能堵塞根据不同的静脉输注药物，可能需要更换不同尺寸的针头/butterfly-needles-for-blood-draws-and-simple-ivs-430065AccessedApril2023MAFMON20230720135避免过度稀释所有静脉铁剂都含有纳米颗粒，如果稀释过度，可能会使铁剂复合物变得不稳定因此，异麦芽糖酐铁（莫诺菲®）说明书建议：“出于稳定性原因，异麦芽糖酐铁（莫诺菲®）不应稀释至低于1mg铁/mL的浓度（不包括脱体铁溶液的体积），也不应稀释超过500mL”!异麦芽糖酐铁说明书MAFMON20230720135输注铁剂前，用铁剂预装填管路

正确示范铁剂预装填管路1.IVIRONPracticalguidance

3.IVIRONExtravasation/staining2.IVIRONManagementofinfusionreactions

MAFMON2023072013526使用0.9%氯化钠预装填管路

不当示范！!!!1.IVIRONPracticalguidance

3.IVIRONExtravasation/staining2.IVIRONManagementofinfusionreactions

前端铁剂有被过度稀释的风险MAFMON20230720135管理外渗/染色的风险定义:外渗/染色是指注射的药物从血管中漏出，对周围组织造成损伤1发生率:据临床试验报告，静脉注射铁制剂的皮肤变色率为0.68%-1.3%21.

KimJ.etal,JEducEvalHealthProf2020;Guidelinesforthemanagementofextravasation2.

Canning

M.&

Grannell

L.A

stain

on

iron

therapy.

Aust

Prescr

2020MAFMON20230720135外渗/染色的危险因素患者相关风险因素婴儿、儿童或老年患者的静脉小而脆弱频繁静脉穿刺导致血管硬化和增厚的癌症患者静脉穿刺时血管容易移动的患者淋巴结切除、截肢或腔静脉闭合的患者肥胖患者，外周静脉通路更难找到经常走动的患者KimJ.etal,JEducEvalHealthProf2020Guidelinesforthemanagementofextravasation流程相关风险因素未经培训或缺乏经验的员工多次插管尝试高流量压力产品相关风险因素设备选择不当（外周导管选择、尺寸或针头材料）敷料不当套管固定不良MAFMON20230720135铁外渗/染色风险最小化的输液技术避免在屈曲部位（如肘前窝、手腕）或手背上通过插管静脉注射铁1手背上的静脉可以使用，在某些情况下，观察更容易。但必须小心操作，

因为该区域可能会因渗出/染色而受到更严重的伤害2前臂远端静脉是首选部位1使用合适的留置针尺寸（20-24规格）1固定留置针并使用延长装置以最大限度地减少导管移动1不要用绷带覆盖注射部位1尽量减少进针次数1不要在夜间输液1不要给无法报告症状的患者输液（如麻醉患者）11.CanningM.&GrannellL.Astainonirontherapy.AustPrescr20202.KimJ.etal,JEducEvalHealthProf2020Guidelinesforthemanagementofextravasation给药前确保静脉通畅。如果通畅性不确定，不要静脉输注铁剂（输注前应通过给予5–10mL0.9%氯化钠来检查留置针的通畅性）1MAFMON20230720135如何管理外渗/染色如果患者主诉注射部位疼痛、肿胀、酸痛或有任何明显的肿胀或变色1：步骤1：立即停止输液并评估部位1步骤2：断开药端1步骤3：从留置针吸出残留药物1步骤4：移除留置针1步骤5：如果出现肿胀或疼痛，请使用冷敷，但这似乎无法防止染色的扩散1步骤6：定期随访1!1.CanningM.&GrannellL.Astainonirontherapy.AustPrescr20202.IllustrationadjustedfromKimJ.etal,JEducEvalHealthProf2020GuidelinesforthemanagementofextravasationMAFMON2023072013531如何管理外渗/染色铁外渗的治疗选择1目前还没有相关指南对静脉铁输注后的铁外渗或皮肤着色有明确的管理措施出现肿胀或疼痛时，可使用冷敷处理纠正铁染色的手段有限2,3。目前成功纠正铁着色的方法为激光疗法。CanningM,GrannellL.Astainonirontherapy[J].AustralianPrescriber,2020,43(5):160.HarrisRE,GarrickV,CurtisL,RussellRK.SkinstainingduetointravenousironextravasationinateenagerwithCrohn’sdisease.ArchDisChild2020;105:362.EggenschwilerCD,DummerR,ImhofL.Useoflasersforiron-inducedaccidentaltattoos:experienceatatertiaryreferralcenter.DermatolSurg.Epub2019Nov6.KimJT,ParkJY,LeeHJ,etal.Guidelinesforthemanagementofextravasation[J].Journalofeducationalevaluationforhealthprofessions,2020,17.原理4：冷敷可使血管收缩，最大限度地减少药物向其他组织的扩散，减少局部感染和疼痛。使用方法4：冷敷15至20分钟，每天4至6次（持续1天或更长时间）。铁渗漏的治疗实例及预后案例简介采用纳米氧化铁纠正患者缺铁性贫血给药30min后，出现铁渗漏，护士随即终止了输注下图为铁剂渗漏21天后的情况治疗及预后采用激光疗法，患者铁着色症状已完全缓解。CanningML,GilmoreKA.Ironstainfollowinganintravenousironinfusion[J].TheMedicalJournalofAustralia,2017,207(2):58.33概述患者输注静脉铁剂部位是左小臂的静脉。未报告插管困难或外伤记录。患者最近也没有接受过其他静脉注射药物。铁渗漏的治疗实例及预后输液15分钟后，患者开始感到注射部位轻微疼痛，并发现明显水肿凸起。经护士评估，确定为铁剂溶液外渗。护士立即终止了输液，并用冰袋敷在患者注射部位，以减少淤青部位扩大。后患者报告说，外渗事件发生后，前臂出现了大片紫褐色淤青（左图）。预后五个月后，患者左前臂上的铁染色仍在持续，虽然面积扩大，但边缘比以前褪色（图2）。患者转诊到皮肤科，医生建议激光治疗以减轻色素沉着，但患者未采用此法。图1：渗漏发生当天图2：渗漏发生5个月后ShiR,MarinJG,BeaulieuM.SkinStainingFollowingIntravenousIronExtravasationinaPatientWithChronicKidneyDisease:ACaseReport[J].CanadianJournalofKidneyHeal