骨盆区腱鞘脓肿的护理个案

骨盆区腱鞘脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，已婚，农民，因“左侧骨盆区疼痛伴肿胀10天，加重伴发热3天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，平时口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情况欠佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L之间，未规律监测糖化血红蛋白。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现左侧骨盆区隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，无发热、寒战，无恶心、呕吐，未予重视。自行涂抹“红花油”后症状无改善，逐渐出现左侧骨盆区肿胀，范围逐渐扩大。3天前上述症状明显加重，疼痛剧烈，影响睡眠，伴发热，最高体温达39.2℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。遂至当地卫生院就诊，给予“头孢曲松钠”静脉滴注抗感染治疗2天，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院急诊，急诊以“左侧骨盆区脓肿”收入我科。（三）体格检查体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172cm，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：左侧骨盆区（髂前上棘下方约3cm处）可见一大小约6cm×5cm的肿胀区，局部皮肤发红，皮温明显升高，触痛剧烈，有明显波动感，边界欠清。左侧髋关节活动受限，屈髋、伸髋时疼痛加剧，左下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.血常规（2025年3月15日急诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞比例89.2%，淋巴细胞比例7.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025年3月15日急诊）：128mg/L。3.降钙素原（2025年3月15日急诊）：2.5ng/mL。4.血糖（2025年3月15日急诊）：11.8mmol/L。5.肝肾功能、电解质（2025年3月15日急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。6.左侧骨盆区超声（2025年3月15日急诊）：左侧髂前上棘下方软组织内可见一大小约5.8cm×4.9cm的无回声区，边界不清，内可见细密点状回声，后方回声增强，考虑脓肿形成。7.骨盆CT平扫+增强（2025年3月15日）：左侧骨盆区髂腰肌腱鞘走行区可见不规则低密度灶，大小约6.2cm×5.1cm，增强扫描病灶边缘环形强化，内部无强化，考虑腱鞘脓肿，周围软组织明显肿胀，脂肪间隙模糊。（五）诊断与治疗原则1.初步诊断：左侧骨盆区腱鞘脓肿；2型糖尿病。2.治疗原则：完善术前相关检查，排除手术禁忌证后行左侧骨盆区腱鞘脓肿切开引流术；给予广谱抗生素抗感染治疗，待脓液培养及药敏试验结果回报后调整抗生素；积极控制血糖；给予止痛、补液、营养支持等对症治疗；加强伤口护理，促进伤口愈合。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨盆区腱鞘脓肿及炎症刺激有关。2.体温过高：与骨盆区腱鞘脓肿感染有关。3.有感染扩散的风险：与脓肿未及时引流、抗生素使用不当有关。4.知识缺乏：与患者对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关。5.焦虑：与疾病疼痛、担心治疗效果及预后有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与脓肿切开引流术后伤口渗液、局部皮肤刺激有关。7.营养失调：低于机体需要量的风险，与感染消耗增加、摄入不足有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）降至3分以下。2.患者体温恢复正常，维持在36.5-37.5℃之间。3.患者感染得到有效控制，无感染扩散迹象，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标逐渐恢复正常。4.患者及家属能够了解疾病的病因、治疗方法及护理要点，能积极配合治疗与护理。5.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能主动与医护人员沟通。6.患者术后伤口皮肤保持完整，无红肿、渗液、感染等情况，伤口逐渐愈合。7.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐恢复正常，体重维持稳定。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，局部冷敷或热敷缓解疼痛，分散患者注意力。2.体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录，体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温，及时补充水分，观察降温效果。3.感染控制护理：遵医嘱及时、准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；做好脓肿切开引流术前准备，术后加强伤口护理，保持伤口敷料清洁干燥，定期换药，观察伤口渗液情况；严格执行无菌操作，防止交叉感染。4.健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识，包括病因、发展过程、治疗方法及预后；指导患者正确用药、饮食注意事项、伤口护理方法及康复锻炼要点。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰，向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。6.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是伤口周围皮肤，定期更换伤口敷料，观察皮肤有无红肿、破损等情况，及时处理皮肤问题。7.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；必要时遵医嘱给予静脉营养支持，监测患者营养指标的变化。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时左侧骨盆区疼痛剧烈，VAS评分8分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后评估疼痛程度，VAS评分降至5分。协助患者采取右侧卧位，避免压迫左侧脓肿部位，减轻疼痛。向患者解释疼痛的原因，指导患者通过深呼吸、听音乐等方式分散注意力。每2小时评估一次疼痛程度，记录疼痛变化情况。2.体温护理：患者入院时体温38.8℃，给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，擦浴时间15-20分钟。擦浴后30分钟测量体温降至38.2℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后体温降至37.8℃。每4小时测量体温一次，做好记录。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进散热和毒素排出。3.感染控制护理：遵医嘱立即给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次。在使用抗生素前，遵医嘱采集血培养标本2份，分别从左右上肢静脉采集，每份10ml。密切观察患者感染症状变化，如肿胀范围、皮温、疼痛程度等。4.血糖控制护理：患者入院时血糖11.8mmol/L，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖，基础量设定为12U/小时，餐前大剂量根据血糖情况调整。每6小时监测一次血糖，包括空腹及三餐后2小时血糖，并记录血糖变化。指导患者控制饮食，避免进食高糖、高脂肪食物，给予低糖、高蛋白、高维生素饮食。5.术前准备：协助患者完善术前相关检查，如心电图、胸片、凝血功能等。向患者及家属讲解手术的目的、方法、过程及注意事项，缓解患者的紧张情绪。术前禁食8小时，禁饮4小时。备皮范围为左侧骨盆区及会阴部皮肤，彻底清洁皮肤，预防术后感染。遵医嘱术前30分钟给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注预防感染。6.心理护理：患者因疼痛剧烈、担心手术效果而出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠。护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的感受，向患者介绍手术医生的经验和技术，以及术后护理措施，让患者了解手术的安全性和有效性。向患者展示同类疾病治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。夜间巡视时，注意观察患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年3月16日上午在硬膜外麻醉下行左侧骨盆区腱鞘脓肿切开引流术，手术历时1.5小时，术中引出黄色脓液约80ml，送脓液培养及药敏试验。术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后2小时内每30分钟测量一次生命体征，平稳后改为每4小时测量一次。患者术后体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.伤口护理：术后左侧骨盆区伤口处放置引流管一根，接负压引流袋。妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天引流液为黄色脓液，量约50ml；术后第二天引流液颜色变淡，量约30ml；术后第三天引流液为淡黄色渗出液，量约15ml。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，更换时先夹闭引流管，再取下旧引流袋，连接新引流袋后打开夹闭。伤口敷料每日更换一次，如敷料渗液较多及时更换。观察伤口周围皮肤有无红肿、渗液、压痛等感染迹象，术后伤口周围皮肤无明显红肿，患者主诉伤口疼痛较术前明显减轻，VAS评分3分。3.疼痛护理：术后患者伤口仍有疼痛，VAS评分4分。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每6小时一次。协助患者采取舒适体位，可采取半坐卧位或右侧卧位，避免压迫伤口。指导患者进行深呼吸、放松训练，减轻疼痛感受。每2小时评估一次疼痛程度，记录疼痛变化。术后第三天患者疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，遵医嘱停用肌内注射止痛药物，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次。4.感染控制护理：术后继续遵医嘱给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每12小时一次。3月18日脓液培养及药敏试验结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素敏感，对头孢哌酮舒巴坦钠耐药。遵医嘱立即调整抗生素为注射用万古霉素1.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每12小时一次，滴注时间不少于1小时。密切观察万古霉素的不良反应，如听力损害、肾损害等，定期监测肾功能。术后复查血常规（3月17日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%；C反应蛋白（3月17日）：85mg/L；降钙素原（3月17日）：1.2ng/mL，炎症指标较术前明显下降。术后3月20日复查血常规：白细胞计数8.6×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%；C反应蛋白：32mg/L；降钙素原：0.3ng/mL，炎症指标基本恢复正常。5.血糖控制护理：术后继续使用胰岛素泵控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素用量。术后第一天空腹血糖7.5mmol/L，三餐后2小时血糖分别为9.2mmol/L、8.8mmol/L、9.0mmol/L；术后第三天空腹血糖6.8mmol/L，三餐后2小时血糖分别为8.0mmol/L、7.5mmol/L、7.8mmol/L；术后一周空腹血糖6.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为7.2mmol/L、6.9mmol/L、7.0mmol/L，血糖控制逐渐平稳。指导患者合理饮食，少量多餐，避免暴饮暴食，进食富含膳食纤维的食物，促进血糖稳定。6.营养支持护理：患者术后食欲较差，给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第二天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后第三天改为普通饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。每日评估患者进食情况，监测体重变化。术后一周患者体重67.5kg，较入院时略有下降，考虑与术后消耗有关。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次，补充营养。术后3月20日复查白蛋白35g/L，较入院时32g/L有所上升，营养状况逐渐改善。7.活动指导：术后早期指导患者卧床休息，避免剧烈活动，防止伤口裂开或引流管脱落。术后第二天协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。术后第三天协助患者坐起，在床边活动，逐渐增加活动量。术后一周患者可在病房内缓慢行走，活动时注意保护伤口，避免碰撞。指导患者活动时循序渐进，以不引起疼痛为宜。8.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴一次，重点清洁伤口周围皮肤。更换床单、被套，保持床单位整洁。观察患者皮肤有无压疮迹象，定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。术后患者皮肤完整，无压疮发生。9.心理护理：术后患者情绪较术前稳定，但仍担心伤口愈合情况。护士及时向患者反馈伤口愈合进展，告知患者引流液逐渐减少，炎症指标恢复正常，让患者放心。鼓励患者积极配合护理，按时换药、服药，促进伤口愈合。患者逐渐放松心情，能主动与医护人员沟通，积极参与康复过程。（三）出院前护理1.伤口评估：患者术后10天，伤口引流管于术后第七天拔除，拔除后伤口无明显渗液，伤口边缘整齐，肉芽组织新鲜，无红肿、压痛等感染迹象，伤口愈合良好。2.复查结果：出院前复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%；C反应蛋白：15mg/L；降钙素原：0.1ng/mL；血糖：空腹6.1mmol/L，餐后2小时7.0mmol/L；肝肾功能、电解质均正常。3.健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：①伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水，伤口愈合前不要洗澡，可进行擦浴。如伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。②用药指导：继续口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次控制血糖；口服万古霉素片0.5g，每日4次，继续抗感染治疗5天，服药期间注意观察有无听力下降、恶心、呕吐等不良反应，定期复查肾功能。③饮食指导：坚持低糖、低脂、高蛋白、高维生素饮食，控制总热量摄入，少食多餐，避免进食辛辣刺激性食物。④活动指导：逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动，术后一个月内避免长时间站立或行走。⑤血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化，定期到医院复查糖化血红蛋白。⑥复诊时间：出院后一周来院复诊，查看伤口愈合情况，调整治疗方案。4.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解患者的担忧，给予鼓励和支持，告知患者只要坚持遵医嘱治疗和护理，疾病就能完全康复。患者对出院后的护理和康复充满信心，表示会严格遵守医嘱。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，通过及时给予止痛药物、采取舒适体位、分散注意力等措施，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后根据疼痛程度及时调整止痛方案，从肌内注射药物过渡到口服药物，符合疼痛管理的阶梯式原则。2.感染控制措施到位：术前及时采集血培养标本，遵医嘱使用抗生素；术后严格执行无菌操作，加强伤口护理和引流管护理，及时根据脓液培养及药敏试验结果调整抗生素，有效控制了感染，炎症指标逐渐恢复正常，未发生感染扩散。3.血糖控制平稳：针对患者有2型糖尿病病史，术后使用胰岛素泵精确控制血糖，密切监测血糖变化，根据血糖情况调整胰岛素用量，并结合饮食指导，使患者血糖逐渐控制平稳，为伤口愈合创造了良好条件。4.心理护理贯穿全程：从入院到出院，始终关注患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪，增强患者战胜疾病的信心，促进患者积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.术前健康教育不够全面：在术前向患者及家属讲解手术相关知识时，对术后康复锻炼的具体方法和时间安排讲解不够详