门诊病历处方书写规范试题(附答案)

门诊病历处方书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门诊病历记录应当由接诊医师在（）内完成。A.即时B.1小时C.2小时D.3小时2.以下哪项不属于门诊病历的“一般项目”内容？A.姓名、性别B.年龄、民族C.药物过敏史D.就诊日期3.处方中“Rp”的正确含义是（）。A.请取B.用法C.数量D.注意事项4.门诊处方的有效期限最长不得超过（）。A.1天B.3天C.5天D.7天5.开具西药和中成药处方时，每一种药品应当另起一行，每张处方的药品最多不得超过（）种。A.3B.5C.7D.106.以下关于门诊病历主诉的书写要求，错误的是（）。A.用患者自己的语言描述B.简明扼要，一般不超过20字C.可包含诊断术语（如“糖尿病2年”）D.需体现症状、体征及持续时间7.处方中“qd”的正确含义是（）。A.每日一次B.每日两次C.每日三次D.每小时一次8.门诊病历中“现病史”的书写不包括（）。A.发病诱因B.伴随症状C.既往手术史D.诊疗经过9.根据《处方管理办法》，普通处方的保存期限为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年10.开具麻醉药品处方时，处方的颜色应为（）。A.白色B.淡绿色C.淡黄色D.淡红色11.门诊病历中“诊断”部分书写要求，错误的是（）。A.主诊断在前，次诊断在后B.初步诊断与确定诊断不一致时需修正C.可用“待查”作为最终诊断D.需注明疾病的部位、类型（如“右肾结石”）12.处方中“tid”的正确含义是（）。A.每日一次B.每日两次C.每日三次D.每周三次13.以下关于药品剂量单位的书写，正确的是（）。A.克（g）、毫克（mg）、微克（μg）B.毫升（ml）、国际单位（u）C.片（）、粒（cap）D.以上均正确14.门诊病历中“辅助检查”部分应记录（）。A.本次就诊前3个月内的相关检查结果B.所有外院检查结果C.仅本次就诊时开具的检查D.患者主动提供的所有检查报告15.开具儿童处方时，年龄应当填写（）。A.虚岁B.月龄或日龄（不足1岁者）C.仅写“儿童”D.以上均可二、判断题（每题2分，共20分）1.门诊病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水或红色墨水书写。（）2.处方中药品名称可以使用商品名，但需同时注明通用名。（）3.门诊病历的“主诉”可以写成“发热、咳嗽”，无需注明持续时间。（）4.处方中“Sig.”表示“用法”，需明确药品的给药途径、剂量和频率。（）5.医师开具处方后，可由实习医生代签姓名。（）6.门诊病历中“既往史”需记录患者过去健康状况、疾病史、手术史、输血史及药物过敏史。（）7.处方中药品剂量可使用“适量”“少许”等模糊表述。（）8.门诊患者复诊时，病历需记录前次诊疗情况及疗效反馈。（）9.开具中药饮片处方时，需单独开具，药品名称按“君、臣、佐、使”顺序排列。（）10.处方中“qid”表示每日四次，“qod”表示隔日一次。（）三、简答题（每题6分，共30分）1.简述门诊病历书写的基本要求（至少列出5项）。2.处方的“前记”部分应包含哪些内容？3.门诊病历中“现病史”需重点记录的内容有哪些？4.简述处方审核的“四查十对”具体内容。5.列举5种处方书写中常见的规范性错误（如格式、术语、剂量等）。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，女，35岁，因“反复上腹痛2周，加重3天”就诊。医师门诊病历记录如下：“主诉：上腹痛。现病史：患者2周前无诱因出现上腹痛，未处理，3天前加重。既往史：体健。查体：腹软，上腹部轻压痛。辅助检查：未做。诊断：腹痛待查。处理：奥美拉唑20mgpoqd×7天。医师签名：王×。”问题：请指出该病历记录中存在的5处规范性错误，并说明正确写法。案例2：某医师开具的处方如下：姓名：李××性别：男年龄：5岁科别：儿科Rp：阿莫西林颗粒0.125g×24袋用法：1袋potid布洛芬混悬液100ml/瓶用法：5mlpoprn（发热时）医师签名：张×问题：请指出该处方中存在的5处规范性错误，并说明依据（参考《处方管理办法》）。答案一、单项选择题1.A2.C3.A4.B5.B6.C7.A8.C9.A10.D11.C12.C13.D14.A15.B二、判断题1.×（应使用蓝黑或碳素墨水，红色仅用于修改或特殊标记）2.√（《处方管理办法》规定可使用商品名，但需注明通用名）3.×（主诉需包含症状、体征及持续时间，如“发热、咳嗽3天”）4.√（“Sig.”为用法缩写，需明确给药途径、剂量、频率）5.×（处方需由开具医师本人签名，不得代签）6.√（既往史需涵盖健康状况、疾病史、手术史、输血史、过敏史）7.×（剂量需用明确数值，禁止“适量”“少许”等模糊表述）8.√（复诊需记录前次诊疗情况及疗效，体现连续性）9.√（中药饮片需单独开具，按“君、臣、佐、使”顺序排列）10.√（“qid”为每日四次，“qod”为隔日一次）三、简答题1.门诊病历书写的基本要求：①客观、真实、准确、及时、完整；②使用蓝黑或碳素墨水书写（需复写的可用蓝或黑色圆珠笔）；③内容简明扼要，重点突出；④医师签全名，禁止他人代签；⑤错字修改需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名；⑥儿童患者需记录月龄或日龄（不足1岁者）。2.处方“前记”内容：患者姓名、性别、年龄、门诊/住院号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期，麻醉药品和第一类精神药品处方还需注明患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。3.现病史重点记录内容：①发病诱因（如受凉、饮食、劳累等）；②症状的发生、发展过程（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③伴随症状（与主要症状相关的阳性或阴性表现）；④诊疗经过（外院检查、用药及疗效）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）。4.“四查十对”内容：①查处方，对科别、姓名、年龄；②查药品，对药名、剂型、规格、数量；③查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；④查用药合理性，对临床诊断。5.常见处方规范性错误：①药品名称使用缩写（如“APC”）或自行编制代码；②剂量单位缺失（如“2片”未注明每片规格）；③给药途径不明确（如仅写“口服”未用规范缩写“po”）；④超剂量使用未注明原因及签名（如成人单次用阿莫西林4g）；⑤儿童处方未标注年龄（仅写“儿童”）或使用成人剂量；⑥处方修改未签名并注明修改日期；⑦麻醉药品未使用专用处方（颜色错误）；⑧中药饮片与西药同方开具。四、案例分析题案例1错误及纠正：①主诉不完整：原“上腹痛”未注明持续时间，应改为“反复上腹痛2周，加重3天”。②现病史遗漏关键信息：未记录腹痛性质（如隐痛、胀痛）、缓解/加重因素（如进食后加重）、伴随症状（如恶心、反酸），需补充相关描述。③辅助检查记录不规范：未做检查应注明“未行相关检查”或“建议完善胃镜/腹部B超”，而非直接省略。④诊断不规范：“腹痛待查”为初步诊断，需注明可能方向（如“腹痛待查：消化性溃疡？”），避免仅用“待查”作为最终诊断。⑤处理部分不完整：未记录用药注意事项（如“饭前30分钟服用”）、复诊要求（如“1周后复诊”）及患者教育（如“忌辛辣饮食”）。⑥医师签名不规范：需签全名（如“王某某”），避免单字签名。（任选5项）案例2错误及依据：①年龄记录不规范：5岁儿童应明确“5岁”（无误），但需注意婴幼儿需记录月龄/日龄（如“1岁3月”）。（注：本题无此错误，可替换）②药品规格未标注：阿莫西林颗粒“0.125g×24袋”应注明每袋规格（如“0.125g/袋”），避免歧义。（依据：《处方管理办法》第六条第（五）款）③用法未注明年龄适配剂量：5岁儿童阿莫西林剂量需按体重计算（如“20-40mg/kg/日，分3次”），仅写“1袋”可能超量或不足。（依据：《处方管理办法