创伤后距骨坏死的护理个案

创伤后距骨坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年3月10日因“左踝关节外伤后疼痛、活动受限10个月，加重伴左足肿胀2周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者于2024年5月3日在工地作业时不慎从3米高处坠落，左足先着地，当即感左踝关节剧烈疼痛、肿胀，活动不能，被工友紧急送至当地医院就诊。急诊行左踝关节X线检查示：左距骨颈骨折（GardenⅢ型），左踝关节脱位。当日行“左踝关节脱位手法复位+跟骨牵引术”，术后予石膏外固定，卧床休息，对症止痛、消肿等治疗。术后1个月复查X线示骨折位置可，骨折线模糊，拆除跟骨牵引，继续石膏外固定至术后3个月。拆除石膏后患者逐渐开始负重行走，初期无明显不适，后因工作需要频繁长时间站立及行走，左踝关节疼痛逐渐出现，呈间歇性钝痛，休息后可缓解，未予重视。2周前患者劳累后左踝关节疼痛明显加重，呈持续性胀痛，伴左足明显肿胀，行走困难，夜间痛甚影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行左踝关节CT检查示：左距骨颈骨折术后改变，距骨体部骨质密度不均匀降低，内见多发囊性变，距骨软骨面毛糙、不连续，左踝关节间隙变窄。门诊以“创伤后左距骨坏死”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。专科检查：左足及踝关节明显肿胀，皮温较对侧稍高，未见皮肤破损及静脉曲张。左距骨区压痛（+），叩击痛（+），踝关节活动受限：背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°），外翻5°（正常20°）。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与对侧基本一致，左足各趾感觉、运动正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。右踝关节及双足未见明显异常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日我院左踝关节正侧位片示：左距骨颈骨折术后，骨折线基本消失，距骨体部密度不均匀，可见斑片状低密度影，边缘模糊，距骨滑车关节面不平整，左踝关节间隙变窄，关节面下骨质增生硬化。2.CT检查：2025年3月10日我院左踝关节CT平扫+三维重建示：左距骨颈骨折愈合良好，距骨体部可见大范围骨质密度减低区，内见多发大小不等囊性低密度灶，最大径约8mm×6mm，囊壁欠光整，距骨软骨面局部缺损，缺损范围约5mm×4mm，左踝关节腔内可见少量液性低密度影，内外踝骨质结构未见明显异常。3.MRI检查：2025年3月11日我院左踝关节MRI示：左距骨体部T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高低混杂信号，内见多发小囊状高信号影，边缘可见低信号环，距骨软骨面不连续，局部缺失，左踝关节腔及周围软组织内可见片状长T2信号影，提示关节积液及软组织水肿。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉25mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白12mg/L（正常0-8mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与距骨坏死导致的骨质破坏、关节炎症及软组织肿胀有关。2.肢体功能障碍：与踝关节疼痛、活动受限及肌肉萎缩有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体肿胀及术后切口护理不当有关。4.焦虑：与疾病病程长、治疗效果不确定及担心影响工作生活有关。5.知识缺乏：与对创伤后距骨坏死的疾病认知、治疗方案及康复护理知识不了解有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。2.患者踝关节活动度逐渐改善，术后3个月背伸达到5°-10°，跖屈达到35°-40°，内翻达到15°-20°，外翻达到10°-15°；肌肉力量逐渐恢复，可完成自主翻身、坐起及辅助行走。3.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损及切口感染发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握创伤后距骨坏死的疾病知识、治疗方案及康复护理要点，能正确进行功能锻炼及自我护理。6.患者住院期间无深静脉血栓形成等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估1次患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为7分，呈持续性胀痛，夜间加重。2.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，同时予七叶皂苷钠20mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，以减轻局部肿胀，缓解疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者用药3天后疼痛评分降至4分，夜间睡眠质量改善，未出现明显药物不良反应。3.非药物止痛措施：（1）抬高患肢：指导患者卧床休息时将左足抬高，高于心脏水平20-30cm，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。（2）局部冷敷与热敷：急性期（入院前3天）予左踝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血水肿；3天后改为热敷，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（3）分散注意力：与患者沟通交流，了解其兴趣爱好，鼓励患者听音乐、看报纸、看电视等，分散对疼痛的注意力。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，缓慢吸气3秒，停顿1秒，缓慢呼气4秒，重复进行，每次10-15分钟，每日2次，缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。4.手术止痛准备：患者完善各项术前检查后，于2025年3月18日在腰硬联合麻醉下行“左距骨坏死病灶清除+植骨术+踝关节融合术”。术前向患者解释手术的目的、方法及术后疼痛缓解的预期，减轻患者对手术的担忧。术后按医嘱予静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼50μg+托烷司琼5mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后密切观察患者镇痛效果，NRS评分维持在2-3分，患者对镇痛效果满意。（二）肢体功能障碍的护理干预1.术前功能锻炼：（1）踝关节被动活动：由护士协助患者进行左踝关节被动背伸、跖屈、内翻、外翻活动，每个方向活动至患者感轻微疼痛为止，每个动作保持5-10秒，每组10次，每日2组，以维持踝关节活动度，防止关节僵硬。（2）肌肉等长收缩训练：指导患者进行左足背伸肌、跖屈肌等长收缩训练，即用力收缩肌肉但不引起关节活动，每次收缩维持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组，以增强肌肉力量，防止肌肉萎缩。（3）直腿抬高训练：患者仰卧位，伸直左下肢，缓慢抬高至30°-40°，维持5-10秒后缓慢放下，每组15次，每日2组，锻炼股四头肌力量。2.术后病情观察与体位护理：术后返回病房，予平卧位，左足垫软枕抬高，高于心脏水平20-30cm，保持踝关节中立位，用支具固定，防止踝关节内外翻。密切观察左足末梢血液循环，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间，每小时观察1次，记录于护理单上。术后24小时内患者左足背动脉搏动良好，皮温稍低于对侧，毛细血管充盈时间约3秒，予保暖措施后皮温逐渐恢复正常。3.术后功能锻炼：（1）早期（术后1-3天）：主要进行肌肉等长收缩训练，包括左足背伸肌、跖屈肌及股四头肌等长收缩，方法同术前，每组15次，每日3组，促进血液循环，防止肌肉萎缩。（2）中期（术后4-14天）：术后7天拆除切口敷料，观察切口愈合情况，无红肿、渗液后，开始进行踝关节被动活动，由护士协助进行背伸、跖屈活动，角度逐渐增加，每次活动10-15分钟，每日2次；同时进行直腿抬高训练，抬高角度逐渐增加至45°-60°，每组20次，每日3组。（3）后期（术后2周-3个月）：术后2周患者切口愈合良好，拆线后指导患者进行踝关节主动活动训练，包括主动背伸、跖屈、内翻、外翻，每个动作10-15次，每日3组；同时进行负重训练，先在助行器辅助下部分负重（负重约10kg）行走，逐渐增加负重重量，术后1个月可完全负重行走，术后3个月可弃助行器独立行走。4.康复辅助器具的使用：根据患者病情及康复进展，指导患者正确使用助行器、踝关节支具等康复辅助器具。术后早期使用助行器辅助行走，防止摔倒；踝关节支具在行走时佩戴，维持踝关节稳定，促进愈合。（三）皮肤完整性的护理干预1.压疮预防：（1）定时翻身：指导患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环。（2）保持皮肤清洁干燥：每日为患者擦浴，更换干净衣物及床单，保持床单位整洁、平整、无碎屑。（3）使用防压疮垫：在患者臀部、骶尾部放置气垫床，减轻局部压力，预防压疮发生。2.切口护理：术后密切观察切口情况，包括切口有无红肿、渗血、渗液，切口周围皮肤温度等。术后24小时内切口敷料有少量淡红色渗血，予更换敷料，加压包扎后渗血停止。每日更换切口敷料1次，严格执行无菌操作，防止切口感染。术后7天切口无红肿、渗液，愈合良好。3.肢体肿胀护理：除抬高患肢外，每日观察左足肿胀情况，用软尺测量左踝关节周径（内踝上10cm处），并与对侧对比，记录肿胀程度。术后第1天左踝关节周径为28cm，对侧为24cm，经过抬高患肢、静脉滴注七叶皂苷钠等治疗后，术后7天左踝关节周径降至25cm，肿胀明显减轻。（四）焦虑情绪的护理干预1.情绪评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时的焦虑情绪进行评估，患者SAS评分为65分，存在中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因主要为担心手术效果、术后恢复时间长及影响工作生活。2.心理疏导：（1）建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通，关心体贴患者，耐心倾听其诉求，给予情感支持，让患者感受到被理解和尊重。（2）疾病知识宣教：向患者详细讲解创伤后距骨坏死的病因、治疗方案、手术过程及术后康复预后，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，消除患者对疾病的恐惧和担忧。（3）成功案例分享：向患者介绍科室类似疾病患者的成功治疗案例，让患者树立治疗信心。（4）家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励，共同帮助患者缓解焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从足部开始，逐渐向上至面部、头部，依次收缩各部位肌肉，维持5-10秒后放松，每次训练20-30分钟，每日1次，缓解患者紧张焦虑情绪。术后2周再次评估患者SAS评分，降至45分，焦虑情绪明显缓解。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式向患者及家属进行疾病知识宣教，内容包括创伤后距骨坏死的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.治疗方案宣教：向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、术前准备、术后注意事项等，让患者及家属了解手术过程，积极配合术前准备及术后护理。同时向患者讲解术后用药的目的、剂量、用法及不良反应，指导患者正确用药。3.康复护理知识宣教：向患者及家属详细讲解术后功能锻炼的方法、时间、强度及注意事项，示范正确的锻炼动作，让患者及家属掌握功能锻炼的要点。同时向患者讲解日常生活中的注意事项，如避免长时间站立、行走，避免剧烈运动，选择合适的鞋子等。4.出院指导：出院前为患者及家属进行出院指导，包括继续功能锻炼的方法、定期复查的时间（术后1个月、3个月、6个月）、切口护理、饮食注意事项等，并留下科室联系电话，方便患者及家属随时咨询。（六）深静脉血栓形成的预防护理1.病情观察：密切观察患者左下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的早期表现，每日测量双下肢周径（髌骨上15cm及髌骨下10cm处），并记录对比。2.促进血液循环：（1）鼓励患者早期进行功能锻炼，如肌肉等长收缩、直腿抬高训练等，促进下肢血液循环。（2）定时为患者进行下肢按摩，从足部开始，逐渐向上至大腿，每次按摩15-20分钟，每日2次，促进静脉回流。（3）避免下肢静脉穿刺：尽量避免在左下肢进行静脉穿刺，尤其是反复穿刺，减少对静脉血管的损伤。3.药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，从术前1天开始至术后7天，预防深静脉血栓形成。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、切口渗血增多等，定期复查凝血功能。患者用药期间未出现明显出血倾向，凝血功能正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者的疼痛特点，采用药物与非药物相结合的止痛措施，根据疼痛评分及时调整治疗方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后使用静脉自控镇痛，让患者能自主控制镇痛药物的使用，镇痛效果满意。2.功能锻炼系统化：根据患者术前、术后的不同阶段，制定了系统化的功能锻炼计划，由被动活动到主动活动，由肌肉训练到负重行走，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。同时，护士在功能锻炼过程中给予全程指导和协助，确保了锻炼的安全性和有效性。3.心理护理针对性强：通过情绪评估了解患者焦虑的原因，采取心理疏导、疾病知识宣教、成功案例分享等针对性的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.康复评估不够全面：在患者康复过程中，主要侧重于踝关节活动度和肌肉力量的评估，对患者的平衡功能、步态分析等评估不够全面，不利于制定更精准的康复计划。2.出院随访机制不够完善：虽然给予了患者出院指导，但出院后的随访主要依靠患者主动复查，缺乏定期的电话随访或家庭访视，