骨盆骨折牵引的护理个案

骨盆骨折牵引的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“车祸致骨盆疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。（二）病史与主诉患者2小时前骑自行车与小型轿车发生碰撞，摔倒后臀部先着地，当即出现骨盆处剧烈疼痛，无法站立、翻身，伴轻度腹胀，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷气促，无排尿困难及肉眼血尿。由急救中心ambulance送入我院，急诊行骨盆X线检查提示“骨盆环骨折（TileC型），右侧骶髂关节分离，左侧耻骨上下支骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。（三）身体评估T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg。神经系统：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。循环系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，甲床红润，毛细血管充盈时间约2秒。腹部：腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。骨科专科评估：骨盆挤压试验（+）、分离试验（+），右侧骶髂关节处压痛明显，左侧耻骨联合上方压痛阳性，双侧髋关节活动受限，双下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，双侧足趾活动自如，末梢血运良好。（四）辅助检查1.影像学检查：骨盆正位X线片（2025-03-15急诊）示：右侧骶髂关节间隙增宽约1.2-，左侧耻骨上下支骨折，骨折端移位不明显，骨盆环结构不稳定，符合TileC型骨折表现。骨盆CT平扫+三维重建（2025-03-1516:00）示：右侧骶髂关节分离，左侧耻骨上下支骨折，右侧髋臼缘轻度骨质增生，未见明显髋关节脱位征象。2.实验室检查：血常规（2025-03-15急诊）：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L。血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L。心肌酶谱、肌钙蛋白均在正常范围。尿常规：未见红细胞、白细胞，尿蛋白（-）。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为8分，疼痛部位主要集中在骨盆及骶髂关节处，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。2.自理能力评估：采用巴氏x（BI）评分，患者因骨盆骨折活动受限，无法自行翻身、坐起、站立、行走，进食、洗漱、如厕等均需他人协助，BI评分为20分，属于重度依赖。3.心理状态评估：患者因突发意外受伤，担心病情严重程度及预后，出现焦虑、恐惧情绪，情绪低落，对治疗和护理配合度一般。4.营养状态评估：患者平时饮食规律，无挑食偏食习惯，入院时BMI24.8kg/m²，属于超重范围，血清白蛋白38g/L，营养状态尚可。5.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x，患者评分10分，存在中度压疮风险，主要因长期卧床、活动受限、*局部皮肤受压所致。6.深静脉血栓（DVT）风险评估：采用Caprini血栓风险评估x，患者年龄＞50岁，骨盆骨折，卧床制动，评分8分，属于极高危DVT风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨盆骨折及牵引治疗有关。2.躯体活动障碍：与骨盆骨折、牵引制动有关。3.焦虑/恐惧：与担心病情预后及治疗效果有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压、牵引装置刺激有关。5.有深静脉血栓形成的风险：与骨盆骨折、卧床制动、血液高凝状态有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与创伤后机体消耗增加、进食不便有关。7.知识缺乏：与对骨盆骨折牵引治疗的相关知识及康复训练不了解有关。8.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、肠蠕动减慢有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：患者疼痛NRS评分降至4分以下；牵引装置保持有效，牵引重量准确，肢体位置正确；患者焦虑情绪有所缓解，能配合基本治疗护理；皮肤完整，无压疮发生迹象；无DVT相关症状出现；患者及家属了解牵引护理的基本注意事项。2.稳定期（入院4-14天）：患者疼痛NRS评分维持在3分以下；能在协助下进行适当的床上活动；焦虑情绪明显改善，积极配合治疗护理；皮肤保持完整，压疮风险降至低度；掌握预防便秘的方法，无便秘发生；营养状况维持良好；掌握正确的康复训练方法并开始初步训练。3.康复期（入院15天至出院）：患者牵引治疗顺利完成，骨折部位愈合良好；能独立完成部分自理活动，BI评分提高至60分以上；心理状态稳定，对康复充满信心；无护理并发症发生；掌握出院后的康复训练计划及注意事项，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）牵引护理1.牵引前准备：向患者及家属详细解释骨盆牵引的目的、方法、注意事项及配合要点，消除其顾虑，取得配合。准备好牵引所需用物，包括骨盆兜、牵引绳、滑轮、牵引砝码、床尾抬高垫等。协助患者更换宽松、柔软的病号服，排空大小便。2.牵引装置的安置与固定：患者取仰卧位，将骨盆兜正确放置于患者骨盆处，兜的上缘位于髂前上棘下方，下缘位于坐骨结节水平，确保骨盆兜平整，无褶皱，与皮肤接触紧密但不影响血液循环。牵引绳一端连接骨盆兜，另一端通过床尾的滑轮悬挂牵引砝码，初始牵引重量为体重的1/10-1/8，即6-8kg，根据患者耐受情况及骨折复位情况逐渐调整，最大不超过10kg。床尾抬高30-40-，以形成反牵引力，保持牵引绳与床面平行，避免牵引绳扭曲、受压或脱出滑轮。3.牵引过程中的观察与护理：每2小时检查一次牵引装置，确保牵引砝码无脱落、移位，牵引绳松紧度适宜，滑轮转动灵活。观察患者骨盆兜接触部位的皮肤情况，有无红肿、破损、压疮等，每日用温水清洁*局部皮肤，擦干后涂抹滑石粉，保持皮肤干燥、光滑。定时测量患者双下肢长度，观察有无肢体短缩或过度牵引情况，发现异常及时报告医生调整牵引重量。指导患者在牵引期间保持正确的体位，避免随意翻身、坐起或改变牵引方向，如需更换体位，需在医护人员协助下进行，保持骨盆中立位。（二）疼痛护理1.疼痛监测：采用NRS评分法，每4小时评估患者疼痛程度一次，并记录于护理单上，观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。2.非药物止痛措施：保持病室环境安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。协助患者采取舒适的体位，在腰部、膝部垫软枕，减轻骨盆部位的压力。指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢吸气5秒，停顿2秒，再缓慢呼气7秒，重复进行，每次10-15分钟，每日3-4次，以缓解疼痛。采用冷敷法减轻急性期疼痛，在受伤72小时内，用冰袋包裹毛巾后敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤。72小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。3.药物止痛措施：当患者NRS评分＞4分时，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。入院当天患者疼痛评分为8分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后1小时复查疼痛评分降至5分。次日患者疼痛评分仍为5分，遵医嘱调整为盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每8小时一次，用药后疼痛评分维持在3-4分。用药期间密切观察药物的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡等，发现异常及时处理。（三）体位与活动护理1.体位护理：患者需长期卧床休息，取仰卧位，保持骨盆中立位，避免髋关节内收、内旋或外旋。在双下肢之间放置软枕，保持髋关节外展15-30°，以减轻骨盆压力，促进骨折愈合。定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时采用轴线翻身法，即医护人员分别站在患者两侧，双手放置于患者肩部、腰部及臀部，同时用力将患者翻向一侧，避免拖、拉、推等动作，防止加重骨折移位或损伤皮肤。翻身后在患者背部、腰部及腿部垫软枕，维持舒适体位。2.活动指导：在牵引期间，指导患者进行适当的床上活动，以促进血液循环，预防并发症。指导患者进行踝关节的背伸、跖屈运动，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次。进行gu四头肌等长收缩训练，即患者用力收缩大腿前侧肌肉，使膝关节伸直，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次。指导患者进行深呼吸及有效咳嗽训练，每2小时一次，每次5-10分钟，以预防肺部感染。在牵引后期，根据患者骨折愈合情况，逐渐增加活动量，如协助患者坐起、在床上进行髋关节的被动活动等，但需严格遵循医嘱，避免过早负重。（四）皮肤护理1.皮肤监测：每日评估患者皮肤状况，重点观察骨盆兜接触部位、骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突处的皮肤颜色、温度、完整性及有无压疮先兆表现，如皮肤发红、发紫、麻木、疼痛等，做好记录。2.压疮预防措施：保持床单位平整、清洁、干燥，无碎屑、皱褶，定期更换床单、被套。协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时按摩骨隆突处皮肤，促进*局部血液循环，每次按摩3-5分钟。使用气垫床或压疮垫，减轻*局部皮肤压力。指导患者加强营养，摄入富含蛋白质、维生素及矿物质的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以增强皮肤的抵抗力。对于骨盆兜接触部位的皮肤，每日用温水清洁2次，擦干后涂抹润肤露，保持皮肤柔软、光滑，避免牵引装置对皮肤的摩擦和压迫。（五）深静脉血栓预防护理1.病情观察：密切观察患者双下肢的肿胀程度、皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢膝上10-、膝下10-处的周径，并记录对比。如发现双下肢周径相差超过1-，或出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色发紫等症状，及时报告医生，警惕DVT的发生。2.物理预防措施：指导患者进行双下肢的主动和被动活动，如踝关节背伸跖屈、gu四头肌等长收缩训练等，促进下肢血液循环。使用间歇充气加压装置（-C），每日2次，每次30分钟，通过间歇性充气和放气，促进下肢静脉血液回流，预防血栓形成。在患者足部放置软枕，抬高双下肢15-20°，高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻下肢肿胀。3.药物预防措施：遵医嘱给予抗凝药物治疗，患者入院后第2天开始给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次。用药前严格核对药物名称、剂量、有效期，注射部位选择腹部脐周2-以外区域，交替注射，注射后按压穿刺点5-10分钟，防止出血。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，有无鼻出血、血尿、黑便等，定期复查凝血功能，根据检查结果调整药物剂量。（六）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解其心理状态变化，采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）定期评估患者的焦虑、抑郁程度，入院时患者SAS评分为65分，存在中度焦虑；SDS评分为58分，存在轻度抑郁。2.心理干预：主动向患者及家属介绍病情x情况、治疗方案及成功案例，增强其对治疗的信心。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心的感受，对其提出的问题及时给予解答。指导患者采用放松训练、听音乐、看报纸、与家属聊天等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。争取家属的配合，鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。经过一段时间的心理护理，患者入院1周后SAS评分为50分，焦虑程度降至轻度；SDS评分为52分，抑郁程度明显缓解。（七）营养护理1.营养评估：定期评估患者的营养状况，监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，入院时患者血清白蛋白38g/L，血红蛋白125g/L，营养状况尚可。2.饮食指导：根据患者的病情及营养需求，制定合理的饮食计划。给予高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等，以满足机体创伤修复的需要。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进新陈代谢，预防便秘和泌尿系统感染。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。对于进食困难的患者，协助其进食，必要时给予鼻饲饮食或静脉营养支持。经过护理，患者住院期间体重维持稳定，血清白蛋白维持在37-39g/L，血红蛋白维持在120-130g/L，营养状况良好。（八）便秘预防护理1.病情观察：观察患者的排便情况，包括排便次数、大便性状、排便难易程度等，记录于护理单上。2.预防措施：指导患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，多食用富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、韭菜、粗粮、香蕉等，以促进肠蠕动。指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。鼓励患者养成定时排便的习惯，即使无便意，也可在每日早餐后尝试排便，以建立正常的排便反射。对于排便困难的患者，遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液15ml口服，每日1次，或使用开塞露40ml肛门注入，软化大便，促进排便。患者住院期间未发生便秘，排便通畅，每日排便1次，大便性状正常。（九）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解骨盆骨折的病因、病理、治疗方法及预后，使其了解疾病的相关知识，积极配合治疗护理。2.牵引护理指导：指导患者及家属如何保持牵引装置的有效固定，避免牵引砝码脱落、移位，牵引绳扭曲、受压等。告知患者牵引期间的体位要求及活动禁忌，如避免随意翻身、坐起、负重等。指导患者及家属观察牵引部位皮肤情况及双下肢血液循环情况，发现异常及时报告医护人员。3.康复训练指导：根据患者的病情恢复情况，制定个性化的康复训练计划，并指导患者及家属正确执行。向患者讲解康复训练的目的、方法、注意事项及循序渐进的原则，鼓励患者坚持训练。指导患者出院后的康复训练内容，如继续进行踝关节背伸跖屈、gu四头肌等长收缩训练，逐渐增加髋关节、膝关节的活动范围，在医生指导下逐渐负重行走等。4.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。加强营养，合理饮食，促进骨折愈合。遵医嘱按时服药，定期复查，一般出院后1个月、3个月、6个月复查骨盆X线片，了解骨折愈合情况。如出现骨折部位疼痛加剧、肿胀、肢体麻木、活动受限等异常情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛特点，采用非药物与药物止痛相结合的方法，根据疼痛评分及时调整止痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在急性期采用冷敷减轻疼痛，72小时后改为热敷，符合创伤后疼痛的护理原则，取得了良好的效果。2.并发症预防措施到位：针对患者存在的压疮、DVT等并发症风险，制定了详细的预防措施，并严格执行。通过定时翻身、使用气垫床、加强皮肤护理等措施，患者住院期间未发生压疮；通过指导患者进行下肢活动、使用-C、给予抗凝药物等措施，有效预防了DVT的发生。3.心理护理贯穿全程：重视患者的心理状态，及时评估患者的焦虑、抑郁程度，并采取有效的心理干预措施，通过与患者沟通交流、给予情感支持、争取家属配合等方式，缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗配合度。（二）护理不足1.康复训练指导的深度和广度不够：在康复训练过程中，虽然制定了康复训练计划，但对患者康复训练的细节指导不够详细，如训练的强度、频率、动作的标准性等方面缺乏更具体的指导，导致部分患者在训练过程中存在动作不规范的情况，影响了康复训练的效果。2.患者及家属的健康宣教效果有待提高：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教后未及时进行效果评价，部分患者及家属对骨盆骨折牵引护理的相关知识及康复训练方法掌握不够牢固，在实际操作中存在问题，如对牵引装置的护理要点理解不透彻，康复训练的依从性有待提高。3.护理记录的完整性和准确性有待加强：在护理记录过程中，虽然对患者的病情变化、护理措施及效果进行了记录，但部