高原肺水肿护理个案

高原肺水肿护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，38岁，汉族，自由职业者。因“进藏旅游后出现咳嗽、咳痰伴呼吸困难2天”于2025年8月15日10:00入院。患者既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无肺部疾病史，无药物过敏史。否认吸烟史，少量饮酒史（每周约1-2次，每次约50ml啤酒）。患者于2025年8月12日从平原地区（海拔约500m）乘坐飞机抵达拉萨（海拔约3650m），抵达后未进行充分休息，当日下午即前往布达拉宫游览，步行时间约3小时。8月13日晨起出现轻微干咳，无发热、胸痛，未予重视，继续前往纳木错（海拔约4700m），途中咳嗽加重，出现咳白色泡沫痰，活动后自觉气短。8月14日症状进一步加重，咳粉红色泡沫痰，夜间不能平卧，呼吸困难明显，遂于当地医院就诊，查胸片提示“双肺中下野片絮状阴影”，给予吸氧、静滴“呋塞米”后症状稍缓解，为求进一步诊治转至我院。（二）主诉与现病史主诉：进藏后咳嗽、咳痰伴呼吸困难2天，加重1天。现病史：患者2天前（8月13日）在海拔3650m处出现干咳，无痰，活动后气短，休息后可缓解，未特殊处理。1天前（8月14日）前往更高海拔地区后，咳嗽加重，咳白色泡沫痰，量约50ml/日，呼吸困难明显，活动耐力显著下降，平地步行50米即需休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有憋醒。当日下午出现咳粉红色泡沫痰，量约30ml/日，伴胸闷、心悸，无胸痛、发热、咯血。当地医院急查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.45，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，SaO₂90%；胸片示：双肺中下野可见斑片状模糊阴影，心影大小正常。给予鼻导管吸氧（5L/min）、静推呋塞米20mg后，呼吸困难稍减轻，为进一步治疗转诊我院。入院时患者神志清楚，精神差，仍咳粉红色泡沫痰，量约10ml/日，呼吸困难，活动受限。（三）身体评估T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO₂88%（未吸氧状态）。发育正常，营养中等，急性病容，端坐呼吸，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛湿啰音，以双肺中下野为主，未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.2%，淋巴细胞百分比16.8%，单核细胞百分比2.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数5.8×10¹²/L，血红蛋白175g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.42，PaO₂58mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻21mmol/L，BE-2.5mmol/L，SaO₂85%。3.生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L。4.心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶220U/L，α-羟丁酸脱氢酶180U/L。5.胸片（入院当日）：双肺中下野可见大片状模糊阴影，密度不均，边缘不清，肺门影稍浓，心影大小形态正常，肋膈角清晰。6.心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T未见明显异常。7.心脏彩超（入院次日）：左室舒张末期内径50mm，左室收缩末期内径30mm，射血分数65%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见异常，未见心包积液。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在明显的气体交换受损，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，SpO₂85%（未吸氧），PaO₂58mmHg；清理呼吸道无效，咳粉红色泡沫痰，双肺闻及广泛湿啰音；心率增快（112次/分），活动耐力显著下降。2.心理状态评估：患者因突发严重呼吸困难，对疾病认知不足，担心病情预后，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定，夜间睡眠差。3.社会支持评估：患者独自进藏旅游，家属不在身边，住院期间主要由朋友远程联系，社会支持系统相对薄弱。4.疾病认知评估：患者对高原肺水肿的病因、临床表现、治疗及预防知识缺乏，入院前未重视早期症状，未及时休息和治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺泡及间质水肿导致肺通气/血流比例失调有关。2.清理呼吸道无效与肺泡内分泌物增多、痰液黏稠有关。3.焦虑与呼吸困难、对疾病预后担忧有关。4.活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。5.知识缺乏与对高原肺水肿的疾病知识及自我护理知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期端坐卧位、活动受限有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上，PaO₂恢复至80mmHg以上，双肺湿啰音减少或消失。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通畅，无窒息发生。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。4.患者活动耐力逐渐提高，能耐受轻微活动（如床边站立、缓慢行走）而无明显呼吸困难。5.患者及家属掌握高原肺水肿的病因、临床表现、治疗及预防知识，能说出自我护理要点。6.患者皮肤完整，无压疮发生。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：立即给予高流量面罩吸氧，氧浓度40%-50%，氧流量8-10L/min，密切监测SpO₂变化，每15-30分钟记录一次。当SpO₂升至95%以上并稳定后，逐渐降低氧流量至3-5L/min，维持SpO₂在93%-95%。每日复查血气分析，根据结果调整氧疗方案。入院当日下午患者SpO₂升至95%，血气分析示PaO₂75mmHg，PaCO₂33mmHg，遂将氧流量调整为5L/min。2.体位护理：协助患者采取端坐位或半坐卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。每2小时协助患者调整体位一次，防止长时间单一姿势导致不适。3.病情观察：密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每小时记录一次。观察患者呼吸困难的程度、咳嗽咳痰的性质和量、肺部啰音的变化。注意有无意识改变、发绀加重等病情恶化迹象。入院后前4小时，患者呼吸频率维持在22-25次/分，心率95-105次/分，SpO₂95%-96%，咳粉红色泡沫痰量减少至5ml/日，双肺湿啰音较入院时减少。4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂、糖皮质激素、血管扩张剂等药物治疗，并密切观察药物疗效和不良反应。（1）呋塞米：遵医嘱静推呋塞米20mg，每日2次。用药后密切观察患者尿量变化，记录24小时出入量，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）。患者用药后2小时内尿量约300ml，24小时尿量约1500ml，复查血钾3.7mmol/L，无低钾血症表现。（2）甲泼尼龙琥珀酸钠：遵医嘱静滴甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，每日1次。观察患者有无胃肠道反应、血糖升高、感染等不良反应。患者用药期间无明显不适，血糖维持在正常范围。（3）硝酸甘油：遵医嘱给予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴，初始滴速10μg/min，根据患者血压和症状调整滴速。密切监测血压变化，避免血压过低。患者静滴后血压维持在120-130/75-80mmHg，呼吸困难进一步缓解。（二）清理呼吸道无效的护理1.保持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽咳痰，指导患者取坐位，身体前倾，深呼吸后用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进排出。雾化吸入后协助患者翻身、拍背，拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背5-10分钟。2.痰液观察与处理：密切观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。对于咳出的痰液及时清理，保持床单位清洁。患者经雾化吸入和拍背后，痰液变得稀薄，能顺利咳出，8月16日起咳白色泡沫痰，量约20ml/日，双肺湿啰音明显减少。3.防止窒息：备好吸痰用物，如吸痰管、负压吸引器等，若患者出现痰液堵塞气道、呼吸困难加重、意识改变等情况，立即给予吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。（三）焦虑的护理1.心理支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理安慰和鼓励。向患者解释疾病的病因、治疗方案和预后，让患者了解疾病是可治的，减轻其对病情的担忧。每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，了解其心理状态变化。2.环境营造：保持病室安静、整洁、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。减少探视人员，避免过多干扰患者休息。光线柔和，为患者创造良好的休息环境。3.睡眠护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可给予温水泡脚、听轻音乐等方式促进睡眠。若患者睡眠差，遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，每晚1次。患者经护理后焦虑情绪逐渐缓解，8月16日起能安静入睡，每晚睡眠时间约6-7小时。4.家属参与：及时与患者家属联系，告知患者病情和治疗x，鼓励家属通过电hua、视频等方式与患者沟通，给予患者情感支持，增强患者战胜疾病的信心。（四）活动无耐力的护理1.活动计划制定：根据患者的病情和体力状况，制定循序渐进的活动计划。入院第1-2天，嘱患者绝对卧床休息，在床上进行四肢主动和被动活动，如握拳、屈伸膝关节等，每次10-15分钟，每日3次。入院第3天，患者呼吸困难明显缓解，SpO₂稳定在95%以上，协助患者床边站立，每次站立5-10分钟，每日2次。入院第4天，协助患者在病房内缓慢行走，每次行走10-15米，每日2次。根据患者活动后的反应调整活动量，若出现呼吸困难、心率加快、SpO₂下降等情况，立即停止活动，卧床休息。2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切监测其生命体征和SpO₂变化，观察有无不适反应。活动后协助患者休息30分钟，待生命体征平稳后再进行其他活动。3.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等，避免患者过度劳累。将常用物品放在患者易于取放的位置，减少患者活动量。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍高原肺水肿的病因（如快速进入高海拔地区、过度劳累、感冒等）、临床表现（如咳嗽、咳痰、呼吸困难、粉红色泡沫痰等）、治疗方法（如氧疗、利尿剂、糖皮质激素等）。告知患者早期症状的重要性，若再次进入高原地区出现轻微咳嗽、气短等症状，应立即停止活动，休息并吸氧，必要时及时就医。2.用药知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。告知患者呋塞米可能导致尿量增多、低钾血症，需注意观察；硝酸甘油可能导致头晕、头痛，若出现不适及时告知医护人员。3.出院后自我护理宣教：指导患者出院后注意休息，避免劳累，近期避免再次进入高海拔地区（至少3个月内）。加强营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物，增强机体抵抗力。注意保暖，避免感冒。保持良好的生活习惯，戒烟限酒。定期复查胸片、血气分析等，如有不适及时就诊。（六）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。2.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位放置气垫圈或软枕，减轻*局部压力。3.皮肤清洁与保护：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂。出汗较多时及时更换衣物和床单，保持床单位平整、清洁、干燥。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素和矿物质，以促进皮肤的修复和再生。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.氧疗干预及时有效：患者入院时存在严重缺氧，立即给予高流量面罩吸氧，并根据SpO₂和血气分析结果及时调整氧疗方案，使患者缺氧症状迅速得到改善，为疾病的治疗赢得了时间。2.病情观察细致全面：密切监测患者生命体征、呼吸困难程度、咳嗽咳痰情况、肺部啰音变化及药物不良反应，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，患者用药后尿量增多，及时复查血钾，避免了低钾血症的发生。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采取了心理支持、环境营造、睡眠护理等多种措施，并鼓励家属参与，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.康复指导循序渐进：根据患者的病情恢复情况，制定了科学合理的活动计划和出院后自我护理指导，促进了患者的康复，降低了疾病复发的风险。（二）护理不足1.早期心理干预深度不够：患者入院初期因呼吸困难严重，焦虑情绪较为明显，虽然给予了心理安慰，但在了解患者具体担忧方面不够深入，未能及时针对性地解决患者的心理问题。2.健康宣教方式较为单一：主要采用口头讲解和发放宣传资料的方式进行健康宣教