唇龈沟恶性肿瘤的护理个案

唇龈沟恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，农民，已婚，育有1子1女，均体健。因“左侧唇龈沟溃疡反复不愈3月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，每日约20支，饮酒史35年，每日饮用白酒约100ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因发现左侧唇龈沟处出现一约0.5cm×0.5cm大小溃疡，伴轻微疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解。溃疡逐渐增大，疼痛加剧，影响进食及睡眠。1周前患者自觉溃疡处出现肿物凸起，伴出血倾向，遂至当地医院就诊，行病理活检提示“（左侧唇龈沟）鳞状细胞癌”。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“左侧唇龈沟恶性肿瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。（三）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.专科情况：左侧唇龈沟可见一约2.0cm×1.5cm大小溃疡型肿物，边界不清，质地硬，触痛明显，表面覆有黄白色分泌物，触之易出血。左侧上唇轻度肿胀，张口度约3指，舌体活动正常，伸舌居中，双侧腮腺导管开口无红肿，分泌液清亮。口腔卫生状况较差，牙结石（++），牙龈轻度红肿。3.其他系统评估：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：口腔颌面部CT平扫+增强：左侧唇龈沟见不规则软组织肿块影，大小约2.1cm×1.6cm×1.2cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近上颌骨牙槽突骨质可见轻度吸收破坏，左侧颌下淋巴结未见明显肿大。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：外院病理活检报告（编号：2025-P12345）：（左侧唇龈沟）鳞状细胞癌，中分化。我院病理科会诊结果与外院一致。（五）心理社会评估患者文化程度为小学，对疾病认知程度较低，入院后表现为焦虑、恐惧，担心手术效果及术后容貌改变，害怕癌症复发转移。患者家属对其关心程度较高，但同样对疾病预后存在担忧，经济状况一般，担心治疗费用过高。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人及邻里。（六）护理诊断1.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及溃疡有关。2.营养失调：低于机体需要量与疼痛影响进食、肿瘤消耗有关。3.焦虑/恐惧：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。4.有感染的危险：与口腔卫生差、溃疡面暴露、机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏：与文化程度低、对唇龈沟恶性肿瘤治疗及护理知识不了解有关。6.潜在并发症：出血、伤口裂开、颌骨骨髓炎等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院至术前）：（1）患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。（2）患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。（3）患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。（4）患者口腔卫生状况改善，溃疡面无明显感染迹象，体温维持在正常范围。（5）患者及家属掌握唇龈沟恶性肿瘤术前护理相关知识。2.长期目标（术后至出院）：（1）患者术后伤口愈合良好，无出血、感染、裂开等并发症发生。（2）患者术后疼痛得到有效控制，进食功能逐渐恢复。（3）患者及家属掌握术后康复护理知识及功能锻炼方法。（4）患者心理状态稳定，能积极配合术后治疗及康复。（二）护理计划1.疼痛管理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，观察镇痛效果及不良反应。2.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，必要时给予肠内营养制剂，监测营养指标变化。3.心理护理：加强与患者及家属的沟通，进行疾病知识宣教，给予心理疏导，缓解焦虑、恐惧情绪。4.感染预防：加强口腔护理，保持溃疡面清洁，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、术前准备内容、术后护理要点及康复注意事项。6.并发症预防与护理：密切观察病情变化，做好术后伤口护理，监测生命体征及实验室指标，及时发现并处理并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：患者入院时疼痛评分为5分（NRS评分法），影响进食及睡眠。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解疼痛。每日评估疼痛评分3次，记录疼痛部位、性质、程度及镇痛效果。入院第3天，患者疼痛评分降至2分，睡眠质量明显改善，能正常进食半流质饮食。2.营养支持：患者入院时白蛋白38g/L，体重60kg，BMI20.4kg/m²，营养中等。与营养科医师共同制定饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等，每日5-6餐。鼓励患者少量多餐，避免辛辣、刺激性食物。每日监测体重变化，每周复查血生化指标。入院第7天，患者体重增至61kg，白蛋白39g/L，营养状况有所改善。3.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，用通俗易懂的语言讲解唇龈沟恶性肿瘤的治疗方法、手术过程及预后情况，展示同类疾病患者术后康复的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达内心的焦虑、恐惧情绪，给予情感支持。邀请心理医师会诊，对患者进行心理疏导。入院第5天，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能主动向医护人员咨询手术相关问题，积极配合各项检查及治疗。4.感染预防：加强口腔护理，每日用生理盐水及复方氯己定含漱液交替漱口4-6次，每次含漱时间不少于3分钟。指导患者正确刷牙，使用软毛牙刷，避免刺激溃疡面。观察溃疡面情况，每日用碘伏消毒溃疡周围皮肤，保持溃疡面清洁干燥。遵医嘱给予甲硝唑片0.4g口服，每日3次，预防感染。监测体温变化，每日4次。入院期间，患者体温维持在36.5-37.2℃之间，溃疡面无明显感染迹象，血常规指标正常。5.术前准备：（1）完善各项术前检查：协助患者完成血常规、血生化、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸片等检查，确保手术安全。（2）口腔准备：术前3天开始加强口腔护理，每日口腔护理4次，术前1天用1:5000呋喃西林溶液漱口，术前晚及术晨用生理盐水清洁口腔。（3）皮肤准备：术前1天剃除左侧面部及颈部毛发，范围上至发际，下至锁骨，前至中线，后至耳后，并用肥皂水清洗干净。（4）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予开塞露40ml灌肠，排空肠道。（5）药物准备：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌注，阿托品0.5mg肌注，预防麻醉不良反应。6.健康教育：向患者及家属讲解术前准备的目的、方法及注意事项，指导患者进行术后床上排便、排尿训练，预防术后尿潴留。告知患者术后可能出现的不适症状及应对方法，如疼痛、肿胀等，让患者及家属做好心理准备。（二）术后护理干预患者于2025年3月18日在全麻下行“左侧唇龈沟恶性肿瘤扩大切除术+左侧颈淋巴结清扫术+邻近组织瓣修复术”，手术历时3小时，术中出血约200ml，术后安返病房，带回气管插管接呼吸机辅助呼吸，左侧面部伤口敷料包扎，引流管1根接负压引流瓶，留置胃管、尿管各1根。1.生命体征监测：术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每30分钟1次，待病情稳定后改为每1小时1次。术后6小时患者体温37.8℃，给予物理降温后降至37.2℃。术后24小时内生命体征平稳，血氧饱和度维持在95%以上。2.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。定时翻身拍背，每2小时1次。观察呼吸频率、节律及深度，注意有无呼吸困难、发绀等症状。术后12小时患者意识清醒，自主呼吸平稳，遵医嘱拔除气管插管，给予面罩吸氧3L/min。拔除气管插管后，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。3.伤口护理：观察左侧面部伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若敷料渗湿及时更换。监测引流液的颜色、性质及量，记录引流情况。术后24小时引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后48小时引流液颜色变淡，量约30ml；术后72小时引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。伤口换药时严格执行无菌操作，观察伤口愈合情况，有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。术后第5天，伤口无红肿、渗液，愈合良好。4.疼痛管理：术后患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg肌注，每6小时一次。同时采用冷敷的方法缓解伤口肿胀及疼痛，每次冷敷15-20分钟，间隔1-2小时一次。术后24小时疼痛评分降至3分，改为口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次。术后48小时疼痛评分降至2分，继续口服镇痛药物至术后7天，疼痛基本缓解。5.营养支持：术后禁食禁饮，给予肠外营养支持，通过静脉输注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等营养物质，满足患者机体需要。术后第3天，患者胃肠功能恢复，遵医嘱给予鼻饲流质饮食，如米汤、牛奶、鱼汤等，每次鼻饲量200-300ml，温度38-40℃，每日6-7次。鼻饲前回抽胃液，观察有无腹胀、腹泻等不适。术后第7天，患者吞咽功能逐渐恢复，遵医嘱拔除胃管，改为半流质饮食，逐渐过渡到软食。术后2周，患者能正常进食软食，体重维持在60.5kg，白蛋白38.5g/L。6.口腔护理：术后由于口腔内伤口及组织瓣修复，口腔护理难度较大。每日用生理盐水及复方氯己定含漱液交替进行口腔护理4-6次，动作轻柔，避免损伤修复组织。指导患者用健侧咀嚼，保持口腔清洁。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等感染迹象，术后未发生口腔感染。7.并发症预防与护理：（1）出血：密切观察伤口敷料渗血情况及引流液颜色、量，监测血压、心率变化。术后24小时内患者伤口敷料有少量渗血，给予加压包扎后渗血停止。未发生大出血并发症。（2）感染：监测体温及血常规变化，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。保持伤口清洁干燥，加强口腔护理。术后患者体温维持在正常范围，血常规指标正常，未发生感染。（3）伤口裂开：指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止伤口裂开。给予高蛋白、高热量饮食，促进伤口愈合。术后伤口愈合良好，未发生裂开。（4）颌骨骨髓炎：观察患者有无颌骨疼痛、肿胀、发热等症状，术后定期复查口腔颌面部CT。患者术后未出现颌骨骨髓炎相关症状。8.功能锻炼：术后第3天开始指导患者进行张口训练，从张口1指开始，逐渐增加张口度，每日训练3-4次，每次10-15分钟。术后第7天开始进行面部肌肉功能锻炼，如鼓腮、微笑等，促进面部功能恢复。术后2周，患者张口度恢复至3指，面部肌肉功能逐渐恢复。9.心理护理：术后患者因面部伤口及容貌改变，再次出现焦虑情绪。医护人员及时与患者沟通，告知患者伤口愈合及容貌恢复情况，鼓励患者正视疾病，积极配合康复训练。家属给予患者更多的关心与支持，帮助患者树立信心。术后2周，患者焦虑情绪明显缓解，能积极参与功能锻炼。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时调整镇痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度及睡眠质量。2.营养支持精细化：与营养科医师密切合作，根据患者术前术后的营养状况制定个性化的饮食计划，从肠外营养到肠内营养再到正常饮食，逐步过渡，保证了患者的营养需求，促进了伤口愈合。3.心理护理全程化：从患者入院到出院，始终重视心理护理，通过疾病知识宣教、案例分享、心理疏导等方式，缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，增强了患者治疗及康复的信心。4.并发症预防到位：密切观察病情变化，做好术后伤口护理、呼吸道护理、口腔护理等，及时发现并处理潜在的并发症风险，患者术后未发生明显并发症，恢复良好。（二）护理不足1.术前健康教育深度不够：患者及家属对术后功能锻炼的重要性认识不足，术后初期功能锻炼的依从性较差，导致功能