唇腭裂术后畸形整形的护理个案

唇腭裂术后畸形整形的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某，性别：女，年龄：12岁，民族：汉族，籍贯：河南省郑州市，入院日期：2025年3月15日，入院诊断：先天性双侧唇腭裂术后继发畸形（左侧唇峰不齐、右侧唇红缘凹陷、硬腭黏膜瘢痕粘连、语音清晰度欠佳），住院号：20250315008。患者系G1P1，足月顺产，出生时即发现双侧唇腭裂，于3月龄在当地医院行“双侧唇裂修补术”，1岁时行“硬腭修补术”，术后恢复良好，但随生长发育逐渐出现唇部外观畸形及语音功能障碍，为进一步改善外观及功能，家属带其至我院就诊，门诊以“唇腭裂术后继发畸形”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史，无传染病史，无手术外伤史（除唇腭裂修补术外）。否认家族遗传病史，父母非近亲结婚。（二）病史采集主诉：双侧唇腭裂术后11年，唇部外观畸形伴语音不清5年。现病史：患者出生时即被发现双侧唇腭裂，3月龄在当地医院接受“双侧唇裂修补术”，术后伤口愈合良好，唇部基本形态得以改善。1岁时行“硬腭修补术”，术后无明显并发症。5年前家属发现患者唇部逐渐出现左侧唇峰高于右侧、右侧唇红缘中部凹陷，同时语音清晰度较同龄儿童差，表现为鼻音过重、部分辅音发音不清，如“p”“b”“m”等音难以准确发出。曾在当地医院进行语音训练3个月，效果欠佳。为求进一步治疗，遂来我院就诊。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致，按时进行预防接种。学习成绩中等，性格偏内向，与同学交往较少。家族史：父母身体健康，无唇腭裂及其他先天性疾病史，无家族遗传病史。（三）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，身高152cm，体重42kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形基本正常，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲。口唇部可见双侧唇裂术后瘢痕，左侧唇峰位于右侧唇峰上方约2mm，右侧唇红缘中部可见一约0.8cm×0.5cm凹陷，唇红黏膜色泽正常，无溃疡及渗出。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，牙齿排列基本整齐，咬合关系正常。硬腭中部可见一约2cm×1cm瘢痕组织，质地较硬，无明显压痛，软腭运动尚可，悬雍垂形态正常。咽喉部黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：唇部：双侧唇裂术后瘢痕，左侧唇峰高度约8mm，右侧唇峰高度约6mm，双侧唇峰不对称；右侧唇红缘中部凹陷深度约2mm，范围约0.8cm×0.5cm，唇红缘连续性欠佳。口腔内：硬腭中部可见线性瘢痕，长约2cm，宽约1cm，瘢痕组织与周围黏膜界限清晰，质地较硬，无明显粘连导致的腭咽闭合不全表现。软腭上抬功能良好，悬雍垂形态正常，发音时软腭能有效接触咽后壁。语音评估：采用汉语语音清晰度测试字表进行评估，患者朗读30个单字、20个词语及5个句子，语音清晰度为75%，主要表现为鼻音过重（鼻漏气），“p”“b”“m”“f”等唇音、双唇音发音不清，如将“爸爸”发为“baba”（带明显鼻音），“妈妈”发为“mama”（鼻音过重）。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病病毒抗体阴性。2.影像学检查：头颅三维CT：双侧上颌骨发育基本对称，牙槽骨无明显缺损，硬腭骨质连续，未见明显裂隙，软腭肌肉形态及走行基本正常，鼻咽部结构无异常。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，心率82次/分，心电图正常。3.其他检查：语音频谱分析：显示患者发双唇音时，鼻腔共鸣增强，口腔共鸣减弱，第一共振峰和第二共振峰频率异常。腭咽闭合功能评估：采用鼻咽纤维镜检查，患者发“a”音时，软腭上抬良好，腭咽腔闭合完全，未见明显鼻漏气现象。（五）心理社会评估患者为12岁女性，处于青春期早期，自我意识较强，对唇部外观畸形较为敏感。由于唇部畸形及语音不清，在学校中较少主动与同学交流，担心被嘲笑，性格偏内向。家属对患者的病情较为重视，希望通过手术改善外观及语音功能，对手术效果抱有较高期望，但同时也担心手术风险及术后恢复情况。家庭经济条件良好，能够承担手术及治疗费用。患者及家属对唇腭裂术后畸形整形的相关知识了解较少，存在一定的焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后疼痛及陌生环境有关。2.知识缺乏：与对唇腭裂术后畸形整形手术流程、术后护理及语音训练知识不了解有关。3.有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不佳有关。4.有伤口裂开的风险：与术后唇部活动过多、外力碰撞有关。5.疼痛：与手术创伤有关。6.营养失调：低于机体需要量：与术后进食困难、疼痛影响进食有关。7.自我形象紊乱：与唇部外观畸形有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：（1）患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通。（2）患者及家属掌握术后基本护理知识，如体位、饮食、伤口保护等。（3）手术切口无红肿、渗液，体温正常，无感染迹象。（4）伤口无裂开，唇部固定良好。（5）患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。（6）患者能够摄入少量流质饮食，满足基本生理需求。2.中期目标（术后4-7天）：（1）患者焦虑情绪明显改善，能够积极配合治疗及护理。（2）患者及家属熟练掌握术后护理要点及语音训练的初步方法。（3）手术切口愈合良好，无感染发生。（4）唇部形态逐渐改善，肿胀消退。（5）患者疼痛基本缓解，可正常进食半流质饮食。（6）患者营养状况维持良好，体重无明显下降。3.长期目标（术后1个月-3个月）：（1）患者焦虑情绪消失，自信心增强，能够正常与同学交往。（2）患者及家属完全掌握语音训练方法，并能坚持训练。（3）手术切口完全愈合，瘢痕逐渐淡化。（4）唇部外观对称，唇红缘连续性恢复，患者对外观满意。（5）患者语音清晰度提高至90%以上。（6）患者营养状况良好，生长发育正常。（三）护理计划1.术前护理计划：（1）心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听其诉求，向其介绍手术医生的经验、手术流程、术后恢复过程及成功案例，缓解其焦虑情绪。（2）健康教育：向患者及家属讲解唇腭裂术后畸形整形的相关知识，包括手术目的、方法、术前准备事项（如禁食禁水时间、皮肤准备等）、术后护理要点及语音训练的重要性。（3）术前准备：协助患者完成各项辅助检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图等；术前1天为患者进行皮肤准备，包括面部清洁、剃除唇周毛发；术前8小时禁食、4小时禁水；遵医嘱术前30分钟给予抗生素预防感染。（4）口腔护理：术前3天指导患者用漱口液漱口，每日3次，保持口腔清洁。2.术后护理计划：（1）病情观察：密切观察患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）变化，观察手术切口有无红肿、渗液、出血等情况，观察唇部肿胀程度及血液循环情况。（2）体位护理：术后6小时内采取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后采取半坐卧位，有利于减轻唇部肿胀。（3）饮食护理：术后6小时可给予少量温凉流质饮食，如牛奶、果汁、米汤等，避免过热、过硬食物；术后1-3天给予流质饮食，3-7天给予半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等，7天后逐渐过渡到软食，1个月后恢复正常饮食。（4）伤口护理：保持手术切口清洁干燥，每日用生理盐水清洁伤口周围皮肤，遵医嘱涂抹抗生素软膏；避免患者用手触摸伤口，防止伤口感染及裂开。（5）疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采用分散注意力的方法，如听音乐、讲故事等，缓解患者疼痛。（6）口腔护理：术后每日用漱口液漱口，每日3-4次，保持口腔清洁，防止口腔感染。（7）语音训练护理：术后1周开始指导患者进行简单的语音训练，如唇肌运动训练、发音训练等，逐渐提高语音清晰度。（8）心理护理：术后及时向患者及家属反馈伤口愈合情况，鼓励患者积极面对，增强其自信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月15日入院，入院后责任护士首先对患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。随后与患者及家属进行沟通，了解其心理状态，发现患者因担心手术效果及术后疼痛而表现出明显的焦虑情绪，家属也存在一定的担忧。责任护士耐心倾听其诉求，向其详细介绍了手术医生的资历、手术方法及以往成功案例，并展示了类似患者术后恢复的照片，让患者及家属对手术有了更直观的认识。同时，向患者讲解了术后疼痛的缓解方法，如药物止痛和非药物止痛，减轻了患者对疼痛的恐惧。在健康教育方面，责任护士采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解了唇腭裂术后畸形整形的手术目的是改善唇部外观和语音功能，手术流程包括术前设计、麻醉、手术操作及术后缝合等。术前准备事项包括术前8小时禁食、4小时禁水，术前1天需进行面部皮肤清洁和唇周毛发剃除，术前要配合完成各项检查。术后护理要点包括体位、饮食、伤口保护等，强调术后避免唇部过度活动，如哭闹、大笑、用力吸吮等，防止伤口裂开。同时，向患者及家属强调了术后语音训练的重要性，告知语音训练需要长期坚持，才能达到较好的效果。术前3天，责任护士指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分钟，以保持口腔清洁。术前1天，为患者进行皮肤准备，先用温水清洁面部，然后用剃毛刀轻轻剃除唇周毛发，动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚，遵医嘱给予患者镇静药物，帮助患者保证充足的睡眠。术前8小时，告知患者及家属开始禁食，术前4小时禁水。术前30分钟，遵医嘱为患者静脉滴注头孢曲松钠1.0g预防感染，并协助患者更换手术衣，转运至手术室。（二）术后护理过程与干预1.术后急性期护理（术后1-3天）：患者于3月16日10:00在全身麻醉下行“双侧唇裂术后继发畸形整复术”，手术历时1.5小时，于11:30返回病房。术后责任护士立即为患者连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每30分钟测量1次，直至生命体征平稳。患者返回病房时神志尚未完全清醒，采取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。同时，给予氧气吸入，氧流量2L/min，观察患者呼吸情况，防止呼吸道梗阻。术后6小时，患者神志清醒，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压105/65mmHg。责任护士协助患者改为半坐卧位，头部抬高30°，有利于减轻唇部肿胀。此时患者诉唇部疼痛，疼痛评分为5分，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后再次评估疼痛评分，降至2分。术后6小时，给予患者少量温凉的牛奶，患者无恶心、呕吐等不适。指导患者用吸管缓慢吸吮，避免用力过大导致伤口裂开。术后伤口护理尤为重要，责任护士每日用生理盐水轻轻清洁伤口周围皮肤，去除分泌物及血痂，然后用无菌棉签蘸取红霉素软膏涂抹于伤口周围，保持伤口清洁干燥。告知患者及家属避免用手触摸伤口，防止感染。同时，观察伤口有无红肿、渗液、出血等情况，术后1-3天伤口有轻微肿胀，无渗液及出血，属于正常现象。每日监测患者体温，术后1天体温36.7℃，术后2天36.5℃，术后3天36.6℃，无发热迹象，说明无感染发生。口腔护理方面，术后第1天开始，指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分钟。由于患者唇部有伤口，漱口时动作要轻柔，避免刺激伤口。同时，观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等情况，保持口腔清洁。心理护理方面，术后责任护士及时向患者及家属反馈伤口愈合情况，告知患者唇部肿胀是暂时的，会逐渐消退。鼓励患者勇敢面对，给予其心理支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够主动与护士沟通。2.术后恢复期护理（术后4-7天）：术后4天，患者唇部肿胀明显消退，伤口无红肿、渗液，愈合良好。疼痛基本缓解，疼痛评分降至1分，无需再使用止痛药物。饮食方面，患者已能进食半流质饮食，如粥、烂面条等，指导患者少量多餐，保证营养摄入。每日监测患者体重，术后4天体重41.8kg，与入院时相比无明显下降。术后5天，开始指导患者进行简单的唇肌运动训练，如双唇闭合、张开、左右移动等，每个动作保持5秒，重复10次，每日训练3次。训练时动作要轻柔，避免过度用力导致伤口裂开。同时，指导患者进行简单的发音训练，如发“a”“o”“e”等元音，每个音发5秒，重复10次，每日训练2次。患者刚开始训练时发音不够清晰，责任护士耐心指导，纠正其发音方法。术后6天，伤口愈合良好，遵医嘱拆除唇部缝线。拆线后，指导患者继续保持伤口清洁，避免摩擦伤口，防止瘢痕增生。告知患者术后1个月内避免食用辛辣、刺激性食物，避免唇部过度活动。术后7天，患者唇部外观明显改善，左侧唇峰与右侧唇峰基本对称，右侧唇红缘凹陷消失，唇红缘连续性恢复。患者及家属对手术效果非常满意。患者焦虑情绪完全消失，能够主动与护士交流，分享自己的感受。3.出院后护理指导与随访：患者于3月23日出院，出院前责任护士为患者及家属进行详细的出院指导。饮食方面，继续给予软食1个月，1个月后恢复正常饮食，避免食用过硬、过韧食物。伤口护理方面，保持唇部清洁，避免摩擦，可遵医嘱涂抹抗瘢痕药物，如硅酮凝胶，每日2次，坚持使用3个月，以减轻瘢痕增生。语音训练方面，指导患者继续进行唇肌运动训练和发音训练，逐渐增加训练难度，如进行单字、词语、句子的朗读训练，每日训练3次，每次30分钟。告知患者及家属定期复查，出院后1周、1个月、3个月分别来院复查，观察伤口愈合情况及语音功能恢复情况。出院后1周复查，患者唇部伤口完全愈合，瘢痕轻微，唇部形态良好。语音清晰度评估为80%，较入院时提高5%。出院后1个月复查，唇部瘢痕逐渐淡化，唇部外观对称，患者对外观满意。语音清晰度评估为85%，较出院时提高5%。出院后3个月复查，唇部瘢痕不明显，唇部形态自然，语音清晰度评估为92%，达到预期目标。患者性格变得开朗，能够正常与同学交往，自信心明显增强。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。在心理护理方面，通过与患者及家属的有效沟通，及时缓解了患者的焦虑情绪，增强了其对手术的信心，患者能够积极配合治疗及护理。在健康教育方面，患者及家属掌握了唇腭裂术后畸形整形的相关知识、术后护理要点及语音训练方法，能够在出院后自行进行护理和训练。在伤口护理方面，严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥，患者手术切口无感染、裂开等并发症发生，愈合良好。在疼痛护理方面，采用药物止痛和非药物止痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在饮食护理方面，根据患者术后恢复情况，合理调整饮食结构，保证了患者的营养摄入，患者体重无明显下降。在语音训练护理方面，术后及时指导患者进行语音训练，患者语音清晰度逐渐提高，出院后3个月达到92%，达到了预期目标。（二）存在的问题1.术前健康教育的深度和广度有待加强：虽然术前对患者及家属进行了健康教育，但在后续的护理过程中发现，患者及家属对术后语音训练的具体方法和重要性认识还不够深入，在训练过程中存在方法不当、坚持不下去等问题。2.术后疼痛管理的个体化程度不够