原发性醛固酮增多症

汇报人：医学生文献学习汇报时间：2025年11月1日原发性醛固酮增多症——《内科学》内分泌和代谢性疾病PART1概述和病因分类原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是肾上腺皮质病变导致醛固酮分泌增多，引发潴钠排钾、体液容量扩增、肾素-血管紧张素系统受抑制的临床综合征；核心表现为高血压和低血钾，在高血压患者中患病率约10%。（一）基础定义（二）病因分类（5类核心病变类型）1.醛固酮瘤（最常见类型）病理特点：多为单侧腺瘤，直径1～2cm；01激素特征：血浆醛固酮浓度与ACTH昼夜节律平行，对血浆肾素变化无明显反应；02特殊类型：少数为“肾素反应性腺瘤”，站立位肾素升高可诱发醛固酮增多。03（二）病因分类（5类核心病变类型）2.特发性醛固酮增多症（特醛症，亦常见）病理特点：双侧肾上腺球状带增生，部分伴结节；1病因机制：可能与肾上腺对血管紧张素Ⅱ敏感性增强有关；2治疗反应：血管紧张素转换酶抑制剂可减少醛固酮分泌，改善高血压、低血钾。3（二）病因分类（5类核心病变类型）糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）发病特点：青少年期起病，可为常染色体显性遗传（家族性）或散发性；病理特点：肾上腺大、小结节性增生；激素特征：血浆醛固酮浓度与ACTH昼夜节律平行，生理替代量糖皮质激素治疗数周后，醛固酮水平、血压、血钾可恢复正常；发病机制：11β-羟化酶基因5′端调控序列与醛固酮合成酶基因编码序列融合，形成嵌合基因；该基因产物在束状带表达，受ACTH调控（不受血管紧张素Ⅱ调控），导致醛固酮过量分泌。（二）病因分类（5类核心病变类型）醛固酮癌（少见）病理特点：肾上腺皮质癌，常伴糖皮质激素、雄激素分泌；肿瘤体积大（直径多＞5cm），切面易见出血、坏死，CT/超声常显示钙化；组织学与腺瘤鉴别困难；临床特征：醛固酮分泌量大，病情进展快，预后差。（二）病因分类（5类核心病变类型）5.异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌（极罕见）2临床特征：异位组织分泌醛固酮，表现与原醛症一致。1发病部位：多发生于肾内肾上腺残余组织或卵巢；PART2病理生理（核心为醛固酮过量的连锁反应）醛固酮过量→潴钠排钾→细胞外液增多、血容量增加；代偿调节：细胞外液增多激活排钠系统（肾近曲小管重吸收钠减少、心房钠尿肽分泌增多），实现钠代谢近平衡，称为“盐皮质激素脱逸现象”。血管壁及血液循环钠离子浓度升高→血管对去甲肾上腺素反应增强；（一）高血压机制：（二）低血钾与代谢紊乱：大量失钾→神经、肌肉、心脏、肾功能障碍；细胞内钾丢失→钠、氢离子内移→细胞内pH下降、细胞外pH上升（碱血症）；碱血症→细胞外液游离钙减少，加醛固酮促进尿镁排出→肢端麻木、手足搐搦。PART3临床表现临床表现按疾病进展分3阶段，核心为高血压+低血钾相关症状1.疾病进展阶段01早期：仅高血压，无低血钾症状；醛固酮增多、肾素-血管紧张素系统抑制→血浆醛固酮/肾素活性比值升高；中期：高血压+轻度钾缺乏；血钾轻度下降或间歇性低血钾，诱因（如利尿药）可诱发低血钾；晚期：高血压+严重钾缺乏；出现明显低血钾相关症状。02032.核心临床表现(1)高血压：最常见症状，随病情进展血压逐渐升高；治疗特点：常规降压药效果差于原发性高血压，部分为“难治性高血压”，易并发心血管病变、脑卒中。2.核心临床表现（2）神经肌肉功能障碍：肌无力及周期性瘫痪：血钾越低症状越重；诱因多为劳累、服用排钾利尿药（氢氯噻嗪、呋塞米）；常累及下肢，严重时波及四肢，甚至呼吸、吞咽困难；肢端麻木、手足搐搦：低钾严重时神经肌肉兴奋性低，症状较轻；补钾后症状更明显（碱血症相关钙代谢异常凸显）。2.核心临床表现（3）肾脏表现：2感染与肾功能：易并发尿路感染；少数出现尿蛋白增多、肾功能减退。1肾小管功能异常：慢性失钾→肾小管上皮细胞空泡样变性→浓缩功能减退→多尿（尤其夜尿多）、口渴、多饮；2.核心临床表现（4）心脏表现：01心电图改变：低血钾图形（QT间期延长，T波增宽、低平或倒置，U波明显，T-U波呈驼峰状）；心律失常：以阵发性室上性心动过速多见，严重时可发生心室颤动。022.核心临床表现（5）其他表现：儿童：生长发育障碍（长期缺钾致代谢紊乱）；糖代谢：缺钾→胰岛素释放减少、作用减弱→糖耐量减低。PART4实验室检查1.血、尿生化检查低血钾：一般2～3mmol/L，严重者更低；可呈持续性或间歇性，早期患者血钾可正常。高血钠：血钠多在正常高限或略高于正常。碱血症：血pH和CO₂结合力为正常高限或略高。尿钾高：低血钾（＜3.5mmol/L）时，尿钾仍＞25mmol/24h。尿pH：中性或偏碱性。2.醛固酮测定影响因素：血浆、尿醛固酮水平受体位及钠摄入量影响（立位、低钠时升高）。原醛症表现：血浆、尿醛固酮均增高；严重低血钾者醛固酮分泌受抑制，增高可不显著。正常参考值：血浆醛固酮：卧位50～250pmol/L，立位80～970pmol/L（pmol/L换算ng/dl需除以27.7）；尿醛固酮：钠摄入正常时6.4～86nmol/24h，低钠时47～122nmol/24h，高钠时0～13.9nmol/24h。3.肾素活性、血管紧张素Ⅱ测定基础值原醛症患者血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ基础值降低，甚至测不出。激发试验肌内注射呋塞米（0.7mg/kg）并立位2小时后，正常人肾素、血管紧张素Ⅱ较基础值显著升高，原醛症患者仅轻微升高或无反应PART5诊断与病因诊断核心表现高血压+低血钾；治疗反应螺内酯可纠正电解质紊乱、降低血压。激素特征血浆、尿醛固酮增高，血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低；（一）诊断依据（二）分型诊断（鉴别核心类型）试验方法：上午8时测卧位血浆醛固酮，保持卧位至12时，再取立位测醛固酮；结果判读：正常人：卧位醛固酮随ACTH/皮质醇下降，立位因肾素-血管紧张素升高而醛固酮上升；特醛症：立位醛固酮上升明显，超过正常人；醛固酮瘤：立位醛固酮不升反降。1.动态试验（立位血浆醛固酮变化）（二）分型诊断（鉴别核心类型）筛查试验（血浆醛固酮/肾素活性比值，ARR）诊断阈值：ARR＞30，结合血醛固酮＞15ng/dl，可考虑原醛症。（二）分型诊断（鉴别核心类型）3.确诊试验（生理盐水输注试验）试验方法：静卧位4小时内静脉滴注2000ml生理盐水；01结果判读：正常人血醛固酮抑制到＜5ng/dl，原醛症患者＞10ng/dl。02（二）分型诊断（鉴别核心类型）4.影像学检查（鉴别腺瘤与增生）检查项目醛固酮瘤特点特醛症特点肾上腺癌提示肾上腺B超可显示直径＞1.3cm的腺瘤小腺瘤难与增生鉴别-肾上腺CT可检出直径≥5mm的肿瘤正常或双侧弥漫性增大肿瘤直径≥5cm肾上腺MRI灵敏度较CT高，特异度较CT低无特异性表现-（二）分型诊断（鉴别核心类型）5.肾上腺静脉血激素测定适用场景：影像学等方法无法明确病因时；价值：测定双侧肾上腺静脉血醛固酮/皮质醇比值，明确单侧或双侧醛固酮分泌过多，对分型、治疗选择及预后判断意义重大。12原发性醛固酮增多症（原醛症）诊断流程分步表总结诊断阶段关键试验/检查操作要点结果判读下一步方向筛查阶段血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）测定血浆醛固酮（ng/dl）和血浆肾素活性［ng/（ml・h）］，计算比值ARR＞30，且血醛固酮＞15ng/dl→高度怀疑原醛症进入确诊试验确诊阶段生理盐水输注试验静卧位4小时内静脉滴注2000ml生理盐水血醛固酮＞10ng/dl→确诊原醛症进入分型诊断分型诊断-动态试验立位血浆醛固酮变化上午8时测卧位醛固酮，保持卧位至12时，再测立位醛固酮立位醛固酮上升明显→特醛症；立位醛固酮不升反降→醛固酮瘤结合影像学进一步明确分型诊断-影像学检查肾上腺CT/MRI、B超高分辨率CT筛查腺瘤（≥5mm），B超辅助（≥1.3cm腺瘤）单侧腺瘤→醛固酮瘤；双侧弥漫性增大→特醛症；肿瘤直径≥5cm→提示肾上腺癌影像学不明确时，行肾上腺静脉血激素测定分型诊断-肾上腺静脉血激素测定双侧肾上腺静脉采血，测醛固酮/皮质醇比值经导管采集双侧肾上腺静脉血单侧比值显著升高→单侧分泌过多（醛固酮瘤）；双侧升高→特醛症或其他增生性病变指导治疗方案选择（手术/药物）PART6鉴别诊断（重点针对高血压+低血钾患者）（一）非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征核心特征：高血压、低血钾性碱中毒，肾素-血管紧张素系统受抑制，血/尿醛固酮降低（非升高），按病因分2组。真性盐皮质激素过多综合征（酶系缺陷致脱氧皮质酮增多，需糖皮质激素补充治疗）表象性盐皮质激素过多综合征（AME）（一）非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征真性盐皮质激素过多综合征（酶系缺陷致脱氧皮质酮增多，需糖皮质激素补充治疗）（1）17α-羟化酶缺陷：性激素异常：雄激素/雌激素合成受阻→女性性幼稚症，男性假两性畸形；糖皮质激素异常：皮质醇合成受阻→血/尿皮质醇低、血17-羟孕酮低、血ACTH升高；盐皮质激素异常：合成途径亢进→孕酮、脱氧皮质酮、皮质酮升高→潴钠排钾、高血压、高血容量，抑制肾素-血管紧张素，醛固酮合成减少；其他：双侧肾上腺增大，易误诊为增生型原醛症。（一）非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征真性盐皮质激素过多综合征（酶系缺陷致脱氧皮质酮增多，需糖皮质激素补充治疗）（2）11β-羟化酶缺陷：糖皮质激素异常：皮质醇合成受阻→血/尿皮质醇低、血ACTH升高；性激素异常：雄激素合成增加→男性不完全性性早熟，女性不同程度男性化（假两性畸形）；盐皮质激素异常：脱氧皮质酮增多→盐皮质激素过多综合征；其他：双侧肾上腺增大，易误诊为增生型原醛症。（二）Liddle综合征遗传方式：常染色体显性遗传；病因：肾小管上皮细胞钠通道基因突变→钠通道持续激活→钠重吸收过多、排钾泌氢增加；临床表现：高血压，常伴低血钾；实验室指标：血浆肾素活性、醛固酮降低；治疗反应：螺内酯无效，阿米洛利、氨苯蝶啶可纠正低血钾、降低血压。（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症（肾素活性过高所致）核心特征：肾素活性高→继发性醛固酮增多，需与原醛症（肾素活性低）鉴别，分原发性（肾素肿瘤）和继发性（肾缺血）两类。（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症（肾素活性过高所致）分泌肾素的肿瘤高发人群：青年人；临床表现：高血压、低血钾严重；实验室指标：血浆肾素活性极高；肿瘤类型：①肾小球旁细胞肿瘤；②Wilms瘤、卵巢肿瘤。（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症（肾素活性过高所致）继发性肾素增高所致醛固酮增多高血压病恶性型：肾缺血→肾素活性升高，部分伴低血钾，进展快，常伴氮质血症/尿毒症；肾动脉狭窄：高血压进展快，上腹中部/肋脊角区可闻血管杂音，放射性核素肾图示肾功能异常，肾动脉造影确诊；一侧肾萎缩：可致严重高血压、低血钾。PART7治疗（一）治疗原则醛固酮瘤：手术切除根治；01特发性增生：药物治疗为主（手术效果差）；02病因未明（腺瘤/增生待鉴别）：先药物治疗随访，定期影像学检查（排查小腺瘤）。03（二）手术治疗适用人群：单侧原醛症（醛固酮瘤、单侧肾上腺结节性增生）；手术方式：单侧腹腔镜肾上腺切除术（首选）；术前准备：低盐饮食+口服螺内酯（纠正低血钾、降血压）；螺内酯剂量：每日120～240mg，分次口服；调整时机：血钾正常、血压下降后，减至维持量再手术；术后效果：电解质紊乱纠正，多尿/多饮症状消失，大部分患者血压降至正常或接近正常。（三）药物治疗醛固酮受体拮抗剂（核心用药）适用人群：不能手术的肿瘤患者、特发性增生患者；药物选择：螺内酯：用法同术前准备，长期用易出现不良反应（男子乳腺发育、阳痿，女子月经不调）；替代药物：氨苯蝶啶、阿米洛利（助排钠潴钾，减轻螺内酯不良反应），必要时加用降压药。（三）药物治疗2.其他降压/调节激素药物钙通道阻滞剂：部分患者用药