早期先天性梅毒性脉络膜视网膜炎的护理个案

早期先天性梅毒性脉络膜视网膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：患儿李某某，性别：男，年龄：3个月12天，于2025年5月10日因“双眼畏光、流泪2周，右眼视力下降1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。母亲孕期无明确用药史，否认孕期感染史，新生儿期无窒息、黄疸病史，按时进行预防接种。父母非近亲结婚，家族中无遗传性眼病及传染病史。（二）主诉与现病史患儿2周前无明显诱因出现双眼畏光、流泪，家长未予重视，1周前发现患儿对右侧玩具刺激反应迟钝，左眼反应尚可，遂至当地医院就诊，查眼底示“双眼视网膜散在黄白色渗出灶，右眼为著”，为求进一步诊治转入我院。患儿自发病以来，精神状态尚可，吃奶正常，睡眠安稳，大小便无异常，体重较前增长0.3kg。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认湿疹、哮喘等过敏性疾病史，否认外伤、手术史，否认输血史。个人史：出生后母乳喂养，按时添加维生素D，目前能抬头，会笑，能追视前方物体，但右侧追视稍差。家族史：父母健康，否认梅毒、艾滋病等传染病史，否认眼科疾病遗传史。（四）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重5.8kg，头围41-。2.全身情况：神志清楚，精神反应可，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.5-×1.5-。双眼睑无红肿，结膜轻度充血，无分泌物。耳鼻咽喉未见异常。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，神经系统检查未见明显异常。（五）专科检查1.视力检查：采用追视试验及选择性观看法，右眼追视距离约30-，左眼追视距离约50-，右眼视力粗略评估为0.1，左眼为0.2。2.眼压检查：采用非接触式眼压计，右眼眼压16mmHg，左眼眼压15mmHg（正常范围10-21mmHg）。3.眼前节检查：裂隙灯显微镜下可见双眼角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。4.眼底检查：直接检眼镜下可见右眼视盘边界欠清，色泽稍淡，视网膜血管走行尚可，颞下象限视网膜可见大片黄白色渗出灶，范围约2PD×3PD，部分融合；左眼视盘边界清，色泽正常，视网膜颞侧可见散在小片状黄白色渗出灶，直径约0.5PD-1PD，无融合。双眼黄斑区中心凹反射隐约可见。5.眼底血管造影（FFA）：右眼动脉期可见颞下象限视网膜渗出灶处早期低荧光，晚期荧光渗漏；左眼颞侧渗出灶处可见点状荧光渗漏，视盘未见明显异常荧光。（六）辅助检查1.梅毒血清学检查：患儿快速血浆反应素试验（RPR）1:16阳性，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性；母亲RPR1:8阳性，TPPA阳性，HIV抗体阴性。2.血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白125g/L，血小板256×10⁹/L。3.脑脊液检查：压力120mmH₂O（正常范围80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞计数5×10⁶/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.2mmol/L，氯化物118mmol/L，脑脊液RPR阴性，TPPA阴性。4.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.1mmol/L，电解质均在正常范围。5.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见实变影。6.头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回正常。（七）诊断根据患儿临床表现、专科检查及实验室检查结果，诊断为：1.早期先天性梅毒性脉络膜视网膜炎（双眼，右眼较重）；2.先天性梅毒（潜伏梅毒，早期）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与双眼视网膜渗出灶导致感光细胞功能受损有关。2.焦虑：与家长对疾病认知不足、担心患儿视力预后有关。3.知识缺乏：家长缺乏先天性梅毒及眼部并发症的护理、治疗相关知识。4.潜在并发症：视神经萎缩、视网膜脱离、继发性青光眼、药物不良反应（如青霉素过敏、肝肾功能损害）。（二）护理目标1.患儿视力稳定或有所改善，右眼追视距离达到40-以上，左眼追视距离维持在50-以上。2.家长焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗及护理工作，掌握疾病相关知识。3.患儿未发生视神经萎缩、视网膜脱离等严重并发症，药物不良反应得到及时发现和处理。4.出院时家长能熟练掌握家庭护理要点，包括眼部护理、用药观察、病情监测等。三、护理过程与干预措施（一）感知觉紊乱的护理1.眼部病情观察：每日定时进行视力评估，采用追视试验观察患儿对不同方向、不同距离玩具的反应，记录追视距离及反应速度。使用裂隙灯显微镜观察眼前节情况，每周2次眼底检查，监测视网膜渗出灶的变化。遵医嘱定期复查眼底血管造影，对比渗出灶荧光渗漏情况。发现患儿视力突然下降、畏光流泪加重或眼底渗出灶扩大时，及时报告医生。2.用药护理：患儿给予青霉素钠抗感染治疗，剂量为5万U/kg/次，每8小时1次，静脉滴注，疗程14天。用药前严格执行青霉素皮试，皮试阴性后方可用药。输液过程中密切观察患儿有无皮疹、烦躁不安、呼吸困难等过敏反应，控制输液速度，避免因速度过快引起心功能不全。同时给予维生素B12注射液0.5mg肌内注射，每日1次，促进视神经及视网膜神经细胞修复。眼部给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每次1滴，每4小时1次，滴药时将患儿头部偏向患侧，轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，避免药液流入鼻腔。滴药后按压内眦部5-10分钟，防止药液吸收引起全身不良反应。3.视力保护：保持病室光线柔和，避免强光刺激患儿眼睛，可使用遮光窗帘调节光线。在患儿床旁放置色彩鲜艳、对比度强的玩具，距离根据患儿追视能力调整，初期右眼玩具距离30-，左眼50-，随着病情好转逐渐增加右眼玩具距离。定时变换玩具位置，训练患儿双眼追视能力。避免患儿长时间哭闹，防止眼压升高影响眼部病情。（二）焦虑的护理1.沟通与心理支持：主动与家长沟通，耐心倾听其担忧和疑问，用通俗易懂的语言解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知家长早期规范治疗大部分患儿视力可得到改善，减轻其心理负担。向家长展示类似病例的治疗成功案例，增强其治疗信心。每日向家长反馈患儿病情变化及治疗x，让家长及时了解患儿情况。2.提供舒适的住院环境：保持病室整洁、安静、温度适宜（22-24℃），湿度55%-65%。为家长提供休息座椅及必要的生活便利设施，方便家长照顾患儿。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂奶、换尿布、协助眼部护理等，增强家长的参与感和责任感。（三）知识缺乏的护理1.健康宣教：制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式向家长传授疾病知识。内容包括先天性梅毒的传播途径、早期症状、治疗方法及预防措施；先天性梅毒性脉络膜视网膜炎的临床表现、视力监测方法、并发症的识别；药物的作用、用法、剂量及不良反应观察要点。每周组织1次家长健康讲座，针对家长提出的问题进行集中解答。2.出院指导培训：在患儿出院前3天开始进行出院指导培训，包括家庭眼部护理方法（如滴眼药的正确操作、眼部清洁）、视力训练方法（如玩具刺激、色彩感知训练）、病情观察要点（如视力变化、眼部症状加重的表现）、定期复查的时间及项目（出院后1周、1个月、3个月复查眼底及梅毒血清学指标）。让家长进行滴眼药操作演练，直至其完全掌握。（四）潜在并发症的护理1.视神经萎缩、视网膜脱离的预防与观察：密切观察患儿视力变化，如出现追视反应迟钝、眼球震颤、瞳孔对光反射减弱等情况，及时报告医生。避免患儿剧烈哭闹、剧烈活动，防止眼部压力突然升高。保持大便通畅，必要时给予开塞露通便，避免腹压增加。遵医嘱按时用药，控制炎症发展，减少渗出灶对视网膜及视神经的损害。2.继发性青光眼的观察：每日监测眼压，如发现患儿眼压超过21mmHg，伴有眼胀、烦躁不安、哭闹不止等症状，及时报告医生。避免长时间低头、俯卧位，防止眼压升高。3.药物不良反应的观察与处理：青霉素钠可能引起过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等。用药期间每日观察患儿皮肤有无皮疹、瘙痒，有无呕吐、腹泻、食欲不振等胃肠道症状。每周复查血常规、肝肾功能，监测指标变化。如出现皮疹，及时给予抗过敏药物治疗；如出现肝肾功能异常，及时调整治疗方案。维生素B12注射液肌内注射时，选择臀部肌肉丰厚处，轮换注射部位，防止**局部皮肤硬结。妥布霉素地塞米松滴眼液长期使用可能引起眼压升高、白内障等，定期监测眼压及晶状体情况，根据病情变化调整用药剂量和疗程。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患儿年龄小、配合度差的特点，制定了适合患儿的视力评估方法和护理措施，如采用追视试验进行视力监测，选择色彩鲜艳的玩具进行视力训练，提高了护理的针对性和有效性。2.多学科协作：与眼科医生、感染科医生密切配合，及时沟通患儿病情变化，共同制定治疗和护理方案。在梅毒血清学指标监测、眼底检查及药物治疗方面得到了多学科的支持，确保了治疗护理的连贯性和准确性。3.家长参与式护理：鼓励家长参与患儿的护理过程，通过培训让家长掌握家庭护理要点，提高了家长的护理能力，为患儿出院后的持续护理奠定了基础。同时，家长的参与也增强了患儿的安全感，有利于患儿的病情恢复。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患儿住院初期，对眼底渗出灶的细微变化观察不够及时，未能在第一时间发现右眼渗出灶有轻微扩大趋势，虽未对治疗造成严重影响，但提示我们在病情观察中需要更加细致、全面。2.健康宣教的深度和广度不够：部分家长对先天性梅毒的传播途径及预防措施理解不够透彻，在出院指导时，对视力训练的具体方法和频率讲解不够详细，导致家长在出院后执行过程中存在一定的困惑。3.护理记录的规范性有待加强：护理记录中对患儿视力评估的描述不够具体，如追视反应的速度、玩具的具体类型等记录不详细，不利于后续护理效果的对比和评估。（三）改进措施1.加强病情观察培训：组织护士学习先天性梅毒性脉络膜视网膜炎的眼底表现及病情变化特点，邀请眼科医生进行专题讲座，提高护士对眼底病变的识别能力。制定详细的病情观察记录表，明确观察项目和记录要求，如眼底渗出灶的大小、颜色、位置，视力追视的距离、速度等，确保病情观察细致、准确。2.优化健康宣教内容和方式：修订健康宣教手册，增加先天性梅毒传播途径及预防措施的案例讲解，采用动画视频的形式向家长展示视力训练的具体方法和步骤。在出院指导时，采用“一对一”的讲解方式，针对家长的疑问进行反复强调和演示，直至家长完全理解和掌握。建立家长微xin群，出院后定期在群内推