掌腱膜挛缩的护理个案

掌腱膜挛缩的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休工人，因“双手掌挛缩、活动受限5年，加重1年”入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟40年，每日约10支，未戒烟；饮酒30年，每日约半斤白酒，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双手掌部皮肤增厚，逐渐出现掌指关节及近侧指间关节屈曲挛缩，以右手为重。初期仅握拳时感觉手掌发紧，未予重视。随着病情x，双手活动逐渐受限，无法完全伸直手指，影响日常生活，如系纽扣、持筷、穿衣等。1年前上述症状明显加重，右手无名指近侧指间关节屈曲挛缩约30°，掌指关节屈曲挛缩约20°；左手无名指近侧指间关节屈曲挛缩约15°，掌指关节屈曲挛缩约10°。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“掌腱膜挛缩症（双手）”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，无传染病史，无输血史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。职业为退休工人，长期从事体力劳动，双手长期负重。吸烟40年，每日10支，未戒烟；饮酒30年，每日半斤白酒，5年前因胃部不适戒酒。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如（双手除外）。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双手掌部皮肤增厚，尤以手掌尺侧为著，可触及条索状硬结，质地较硬，边界不清，无明显压痛。右手无名指近侧指间关节屈曲挛缩30°，掌指关节屈曲挛缩20°，被动伸直受限；中指近侧指间关节屈曲挛缩10°，掌指关节屈曲挛缩5°。左手无名指近侧指间关节屈曲挛缩15°，掌指关节屈曲挛缩10°；中指近侧指间关节屈曲挛缩5°，掌指关节无明显挛缩。双手感觉正常，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒，各指活动时无明显疼痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。空腹血糖5.5mmol/L，血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L。2.影像学检查：双手X线片：双手掌骨、指骨骨质结构完整，未见明显骨质增生、骨折及脱位征象，关节间隙正常。双手超声检查：双手掌腱膜增厚，右侧掌腱膜厚度约4.5mm，左侧约3.8mm（正常参考值＜2mm），内可见条索状低回声区，CDFI未见明显异常血流信号。（六）护理评估1.生理功能评估：患者双手掌腱膜挛缩，导致手指活动受限，日常生活能力下降，如进食、穿衣、洗漱等需他人协助部分完成。疼痛评分：采用NRS疼痛评分法，患者静息时疼痛评分为0分，活动时疼痛评分为2分，疼痛程度较轻。睡眠质量良好，每晚睡眠时间约7-8小时。营养状况良好，BMI在正常范围，实验室检查提示营养指标正常。2.心理状态评估：患者因双手活动受限，影响日常生活，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为55分，提示轻度焦虑。患者性格开朗，与家属关系和睦，家属对患者的治疗及护理积极配合。3.社会支持评估：患者有配偶及子女陪伴，子女均在本地工作，能经常前来探望，给予精神及物质支持。退休后有一定的退休金，经济状况良好，能够承担治疗及护理费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与掌腱膜挛缩导致手指关节屈曲挛缩、活动受限有关。2.焦虑：与担心手术效果及术后恢复情况有关。3.知识缺乏：与对掌腱膜挛缩症的疾病知识、手术方法、术后康复锻炼等不了解有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与术后切口敷料包扎过紧、**局部皮肤受压或感染有关。5.有肢体血液循环障碍的风险：与手术创伤、术后敷料包扎过紧等因素有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。患者及家属掌握掌腱膜挛缩症的疾病知识、手术方法及术后康复锻炼要点。术后切口无红肿、渗液，皮肤完整性保持良好。术后双手末梢血运良好，无肢体血液循环障碍发生。术后患者能配合进行简单的手指功能锻炼，手指活动度有所改善。2.长期目标（出院后3个月内）：患者双手手指关节屈曲挛缩程度明显改善，右手无名指近侧指间关节屈曲挛缩角度降至10°以下，掌指关节屈曲挛缩角度降至5°以下；左手无名指近侧指间关节屈曲挛缩角度降至5°以下，掌指关节屈曲挛缩角度恢复正常。患者双手活动功能基本恢复正常，能够独立完成日常生活活动，如系纽扣、持筷、穿衣等。患者无护理相关并发症发生，如切口感染、皮肤破损、肢体血液循环障碍等。（三）护理措施1.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍掌腱膜挛缩症的疾病特点、治疗方法及手术成功率，展示同类患者术后康复的案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。定期评估患者的焦虑程度，根据评估结果调整心理护理措施。2.术前护理：完善术前各项检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、双手X线片及超声检查等，确保患者身体状况符合手术要求。皮肤准备：术前1天指导患者清洗双手，修剪指甲，避免指甲过长导致皮肤破损。手术区域皮肤消毒，范围包括双手及前臂下1/3，并用无菌敷料包扎。饮食护理：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。指导患者术前晚餐进食清淡、易消化的食物，如粥、面条等。睡眠护理：术前晚为患者创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，保证患者充足的睡眠。健康宣教：向患者及家属详细介绍手术过程、手术时间、麻醉方式及术后注意事项，如术后体位、切口护理、康复锻炼等，解答患者及家属的疑问。3.术后护理：病情观察：术后密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量1次，直至生命体征平稳。观察双手切口情况，注意切口有无红肿、渗液、出血等，保持切口敷料清洁干燥。若发现切口渗液较多或有出血，及时报告医生处理。体位护理：术后指导患者将双手抬高，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻手部肿胀。可将双手放在枕头上或用支架托起，避免手部下垂。肢体血液循环观察：密切观察双手末梢血运，包括手指的颜色、温度、感觉及毛细血管充盈时间。若发现手指颜色苍白或青紫、温度降低、感觉麻木、毛细血管充盈时间延长等，提示肢体血液循环障碍，应及时报告医生，调整敷料包扎松紧度。疼痛护理：术后患者可能出现手部疼痛，采用NRS疼痛评分法定期评估患者的疼痛程度。若疼痛评分≤3分，可通过转移患者注意力，如听音乐、聊天等方式缓解疼痛；若疼痛评分＞3分，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊等，并观察药物的疗效及不良反应。饮食护理：术后6小时可进食流质或半流质食物，如米汤、藕粉、粥等，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合。避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等。康复锻炼：术后早期指导患者进行手指的被动活动，如由护士或家属协助进行手指的伸直、屈曲训练，每次10-15分钟，每日3-4次，避免过度活动导致切口裂开。术后24小时后可逐渐进行手指的主动活动，如握拳、伸指等，活动强度由弱到强，逐渐增加活动范围。术后1周可指导患者进行日常生活活动训练，如持物、系纽扣等，促进双手功能恢复。4.出院指导：切口护理：指导患者保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，术后14天拆线，拆线前不要自行更换敷料。若发现切口有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时到医院就诊。康复锻炼：指导患者出院后继续坚持手指功能锻炼，每天锻炼3-4次，每次20-30分钟。锻炼内容包括手指的伸直、屈曲、握拳、伸指等，逐渐增加活动难度和活动范围。可配合热敷、理疗等方法，促进手部血液循环，缓解肌肉紧张。生活指导：指导患者日常生活中注意保护双手，避免手部过度负重、外伤及寒冷刺激。进食富含营养的食物，保持良好的生活习惯，戒烟限酒。复查指导：告知患者出院后1个月、3个月到医院复查，评估双手功能恢复情况，根据复查结果调整康复锻炼计划。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年10月1日入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。为患者测量生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，记录于护理记录单。采集患者病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，完成入院护理评估。指导患者进行各项辅助检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、双手X线片及超声检查等，并告知患者检查的目的、注意事项及时间安排。患者因担心手术效果，表现出焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，向患者介绍疾病相关知识及手术成功案例，给予心理安慰，患者焦虑情绪有所缓解。（二）术前护理（10月2日-10月3日）10月2日，主管医生查看患者后，确定手术方案为“双手掌腱膜挛缩松解术”，定于10月4日上午进行手术。责任护士向患者及家属详细介绍手术过程、麻醉方式、手术时间及术后注意事项，解答患者及家属的疑问。指导患者完成术前皮肤准备，清洗双手，修剪指甲，手术区域皮肤消毒后用无菌敷料包扎。告知患者术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚进食清淡易消化食物。为患者创造安静舒适的睡眠环境，患者夜间睡眠良好。10月3日，复查各项术前检查，结果均正常，无手术禁忌证。责任护士再次向患者及家属强调术前注意事项，如术前取下假牙、手表、戒指等饰品，更换手术衣。患者仍有轻微焦虑，责任护士指导患者进行深呼吸放松训练，听轻音乐，患者焦虑情绪进一步缓解。SAS评分降至48分，达到短期目标。（三）手术当日护理（10月4日）上午8:00，患者在病房等候手术，责任护士为患者测量生命体征，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg，生命体征平稳。协助患者更换手术衣，取下饰品，护送患者至手术室。术后12:00，患者手术结束返回病房，麻醉清醒，生命体征平稳。责任护士将患者双手抬高，高于心脏水平，用支架托起，观察双手切口敷料情况，无明显渗血渗液。密切观察双手末梢血运，手指颜色红润，温度正常，感觉良好，毛细血管充盈时间约2秒。告知患者术后注意事项，如保持体位、避免手部下垂等。患者术后诉手部轻微疼痛，NRS疼痛评分2分，通过听音乐转移注意力后疼痛缓解。术后6小时，指导患者进食米汤，患者无恶心、呕吐等不适。（四）术后恢复期护理（10月5日-10月14日）10月5日，患者生命体征平稳，双手切口敷料清洁干燥，无红肿渗液。责任护士指导患者进行手指被动活动，协助患者进行手指的伸直、屈曲训练，每次10分钟，每日3次。患者配合良好，活动过程中无明显疼痛。观察双手末梢血运良好，无血液循环障碍表现。10月6日，患者手部肿胀较前减轻，疼痛评分降至1分。开始指导患者进行手指主动活动，如握拳、伸指等，每次15分钟，每日3次。患者活动积极性较高，手指活动度较前有所改善。10月7日-10月10日，患者双手切口愈合良好，肿胀逐渐消退。责任护士逐渐增加康复锻炼的强度和时间，每次锻炼20分钟，每日4次。指导患者进行握球、持笔等简单的持物训练，患者能够完成简单的持物动作。期间定期为患者更换切口敷料，保持敷料清洁干燥。10月11日-10月13日，患者手指活动度明显改善，右手无名指近侧指间关节屈曲挛缩角度降至15°，掌指关节屈曲挛缩角度降至10°；左手无名指近侧指间关节屈曲挛缩角度降至8°，掌指关节屈曲挛缩角度降至5°。指导患者进行日常生活活动训练，如系纽扣、持筷等，患者能够独立完成部分日常生活活动。10月14日，患者双手切口拆线，切口愈合良好，无感染及皮肤破损情况。责任护士对患者及家属进行出院指导，包括切口护理、康复锻炼、生活指导及复查指导等。患者及家属掌握了相关知识和技能，对护理工作表示满意。（五）出院后随访护理（10月15日-次年1月14日）10月15日-11月14日（出院后1个月）：责任护士通过电hua随访了解患者情况，患者出院后坚持进行康复锻炼，每天锻炼3-4次，每次25分钟。双手手指活动度进一步改善，右手无名指近侧指间关节屈曲挛缩角度降至10°，掌指关节屈曲挛缩角度降至5°；左手无名指近侧指间关节屈曲挛缩角度降至5°，掌指关节屈曲挛缩角度恢复正常。患者能够独立完成日常生活活动，无护理相关并发症发生。11月15日-次年1月14日（出院后3个月）：患者到医院复查，双手手指关节屈曲挛缩程度明显改善，右手无名指近侧指间关节屈曲挛缩角度降至5°以下，掌指关节屈曲挛缩角度恢复正常；左手无名指近侧指间关节屈曲挛缩角度恢复正常。双手活动功能基本恢复正常，能够熟练完成系纽扣、持筷、穿衣等日常生活活动。患者及家属对治疗和护理效果非常满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理及时有效：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、介绍疾病知识及成功案例、指导放松技巧等方式，及时缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。术前SAS评分从55分降至48分，达到了短期护理目标。2.康复锻炼计划个体化：根据患者的病情及术后恢复情况，制定了个体化的康复锻炼计划，从术后早期的被动活动到主动活动，再到日常生活活动训练，循序渐进，逐渐增加锻炼强度和难度。康复锻炼过程中，责任护士耐心指导，及时调整锻炼计划，确保了康复锻炼的效果。患者出院后3个月双手功能基本恢复正常，达到了长期护理目标。3.病情观察细致全面：术后密切观察患者的生命体征、切口情况及肢体血液循环情况，及时发现问题并处理。整个护理过程中，患者未出现切口感染、皮肤破损、肢体血液循环障碍等并发症，保证了患者的安全。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对掌腱膜挛缩症的病因、发病机制及术后康复锻炼的远期效果等方面的讲解不够深入，患者及家属对