淄博市中医院皮肤科病历书写质量考核

淄博市中医院皮肤科病历书写质量考核一、单选题（共10题，每题2分，计20分）1.病历书写中，患者主诉的记录应简明扼要，一般不超过（）字。A.50B.100C.150D.2002.皮肤科病历中，对患者过敏史的记录应包括哪些内容？（）A.仅记录药物过敏B.仅记录食物过敏C.药物、食物、接触性过敏均需记录D.仅记录严重过敏反应3.病历中描述皮损时，下列哪项描述最符合规范？（）A.“皮肤上有红色斑块”B.“躯干可见多个米粒大小丘疹，边界清楚”C.“患者皮肤发痒”D.“皮肤颜色变深”4.皮肤科病程记录中，首次病程记录应于何时完成？（）A.患者入院后6小时内B.患者入院后12小时内C.患者就诊当天D.患者确诊后5.病历中记录治疗措施时，应详细说明哪些内容？（）A.药物名称、剂量、用法B.治疗次数C.患者依从性D.以上都是6.皮肤科病历中，对患者既往史记录错误的是？（）A.应记录慢性疾病史B.应记录手术史C.应记录家族遗传病史D.应记录所有与皮肤科相关的病史7.病历中记录体检结果时，下列哪项表述不规范？（）A.“体温36.5℃”B.“心率75次/分”C.“皮损呈暗红色”D.“淋巴结未触及”8.皮肤科病历中，出院小结应包括哪些内容？（）A.诊断结果B.治疗过程及效果C.出院医嘱D.以上都是9.病历书写中，以下哪项属于隐私信息，需严格保密？（）A.患者年龄B.患者性别C.患者联系方式D.以上都是10.病历中记录医嘱时，以下哪项表述错误？（）A.“遵医嘱使用阿维A胶囊10mg，每日一次”B.“皮肤擦药，每日两次”C.“观察皮损变化”D.“患者自行用药”二、多选题（共5题，每题3分，计15分）1.皮肤科病历中，体格检查应包括哪些内容？（）A.皮肤颜色、质地B.皮损分布、形态C.淋巴结检查D.体温、脉搏2.病历书写中，以下哪些属于客观描述？（）A.患者主诉B.体检结果C.医生诊断D.治疗方案3.病历中记录用药史时，应包括哪些内容？（）A.药物名称B.用药时间C.用药剂量D.用药频率4.皮肤科病程记录中，应重点记录哪些内容？（）A.患者病情变化B.治疗效果评估C.医生诊疗思路D.患者反馈5.病历书写中，以下哪些属于医疗文书的基本要求？（）A.及时性B.完整性C.准确性D.规范性三、判断题（共10题，每题1分，计10分）1.病历书写中，患者主诉应包括发病时间、部位和主要症状。（）2.皮肤科病历中，对患者过敏史的记录可以省略。（）3.病程记录中，每日只需记录一次病情变化。（）4.病历书写中，字迹应清晰，不得涂改。（）5.皮肤科病历中，出院小结应由主治医师完成。（）6.病历中记录用药时，可以只记录药物名称，无需记录剂量和用法。（）7.病历书写中，患者隐私信息可以随意透露。（）8.病历中描述皮损时，应使用专业术语，避免主观描述。（）9.病程记录中，首次病程记录应由住院医师完成。（）10.病历书写中，所有内容均需经患者本人确认。（）四、简答题（共3题，每题5分，计15分）1.简述皮肤科病历书写中，主诉的记录要求。2.简述皮肤科病程记录的主要内容。3.简述皮肤科出院小结的书写要点。五、案例分析题（共2题，每题10分，计20分）1.患者张某，男，30岁，因“面部皮疹伴瘙痒3天”入院。查体：面部可见多发性红斑、丘疹，边界清楚，部分皮损渗出。既往有药物过敏史（青霉素）。请根据以上信息，写出简要病历记录。2.患者李某，女，45岁，因“躯干反复出现结节性皮损1年”入院。查体：腰腹部可见数个直径约1cm的结节，质硬，活动度差。实验室检查：类风湿因子阳性。请根据以上信息，写出简要病历记录及初步诊断思路。答案与解析一、单选题1.B（主诉应简明扼要，一般不超过100字。）2.C（需记录药物、食物、接触性过敏史。）3.B（描述应具体，包括大小、形态、边界等。）4.A（首次病程记录应在患者入院后6小时内完成。）5.D（应记录药物名称、剂量、用法、治疗次数、依从性等。）6.D（需记录所有与皮肤科相关的病史，而非选择性记录。）7.C（“皮损呈暗红色”属于主观描述，应使用客观指标。）8.D（应包括诊断结果、治疗过程及效果、出院医嘱等。）9.D（所有信息均属于隐私，需严格保密。）10.D（医嘱应明确具体，避免记录“患者自行用药”。）二、多选题1.A、B、C（体格检查包括皮肤颜色、质地、皮损分布、形态、淋巴结检查等。）2.B、C（客观描述包括体检结果、医生诊断等，主诉和治疗方案属于主观内容。）3.A、B、C、D（用药史需记录药物名称、时间、剂量、频率等。）4.A、B、C（病程记录应重点记录病情变化、治疗效果、诊疗思路。）5.A、B、C、D（医疗文书需及时、完整、准确、规范。）三、判断题1.√2.×（过敏史是重要信息，不可省略。）3.×（每日需多次记录病情变化。）4.√5.√6.×（需记录剂量和用法。）7.×（隐私信息不可随意透露。）8.√9.√10.×（部分内容需经患者或家属确认。）四、简答题1.主诉记录要求：-简明扼要，一般不超过100字。-包括发病时间、部位和主要症状。-避免使用诊断术语。2.病程记录主要内容：-患者病情变化。-治疗效果评估。-医生诊疗思路。-医嘱执行情况。3.出院小结书写要点：-诊断结果。-治疗过程及效果。-出院医嘱（药物、饮食、复查等）。-疗效评估。五、案例分析题1.简要病历记录：-主诉：面部皮疹伴瘙痒3天。-既往史：药物过敏史（青霉素）。-查体：面部多发性红斑、丘疹，边界清楚，部分渗出。-初步诊断：接触性皮炎可能。2.简要病历记录及初步诊断思路：-