南通市人民医院药学病例讨论考核

南通市人民医院药学病例讨论考核一、单选题（每题2分，共20题）1.患者女性，65岁，诊断为2型糖尿病合并高血压，长期服用氨氯地平5mgqd和二甲双胍500mgbid。近1个月出现轻度肾功能不全（eGFR45mL/min/1.73m²），药师建议调整用药方案，以下药物中需优先调整的是？A.氨氯地平B.二甲双胍C.呋塞米D.阿司匹林2.患者男性，78岁，因社区获得性肺炎住院，诊断为铜绿假单胞菌感染，初始治疗方案为美罗培南3gq8h，用药3天后出现腹泻、腹痛，大便培养提示艰难梭菌感染。药师应建议停用美罗培南并选用以下哪种药物进行经验性治疗？A.万古霉素B.克林霉素C.多粘菌素BD.碳青霉烯类联合氨基糖苷类3.患者女性，45岁，乳腺癌术后辅助化疗，方案为AC-T（多柔比星+环磷酰胺+紫杉醇），化疗后出现骨髓抑制（白细胞计数1.5×10⁹/L），药师应建议补充以下哪种升白针？A.非格司亭B.地塞米松C.知柏地黄丸D.重组人粒细胞集落刺激因子4.患者男性，62岁，因急性心梗行PCI术后，处方阿托伐他汀20mgqd，患者自述“血脂正常，为何还需长期服药？”药师应如何解释该药物的远期获益？A.仅降低胆固醇水平B.防止斑块进展和心血管事件C.改善PCI术后血管再狭窄D.预防肾功能衰竭5.患者女性，28岁，妊娠32周，诊断为妊娠期高血压，处方拉贝洛尔100mgbid，患者询问药物是否安全，药师应告知以下哪种信息？A.可能导致胎儿心动过缓B.可能增加早产风险C.可能影响胎儿生长发育D.需定期监测胎儿超声心动图6.患者男性，50岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）住院，处方左氧氟沙星0.5gqd，药师发现患者有肾功能不全（eGFR60mL/min/1.73m²），应建议调整为以下哪种剂量？A.左氧氟沙星0.25gqdB.左氧氟沙星0.5gq12hC.左氧氟沙星0.75gqdD.增加给药频率至bid7.患者女性，70岁，诊断为阿尔茨海默病，处方多奈哌齐5mgqd，用药1个月后出现夜间尿频，药师应建议如何调整？A.增加剂量至10mgqdB.减少剂量至2.5mgqdC.改为美金刚联合用药D.增加给药频率至bid8.患者男性，55岁，因骨转移性肺癌疼痛，处方盐酸羟考酮缓释片10mgq12h，患者自述“止痛效果不佳”，药师应建议以下哪种措施？A.增加剂量至20mgq12hB.改为吗啡缓释片C.加用非甾体抗炎药D.增加给药频率至q8h9.患者女性，38岁，因系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎，处方甲氨蝶呤10mgqw，患者自述“关节疼痛未缓解”，药师应建议如何处理？A.增加甲氨蝶呤剂量至20mgqwB.加用环磷酰胺C.检查血常规和肝功能D.改为柳氮磺吡啶10.患者男性，68岁，因前列腺癌行内分泌治疗，处方戈舍瑞林3.6mgimq4w，患者询问“为什么需要长期注射？”药师应解释以下哪种机制？A.直接杀伤癌细胞B.抑制促性腺激素分泌C.阻断雄激素受体D.降低前列腺特异性抗原（PSA）水平二、多选题（每题3分，共10题）1.患者女性，65岁，因心力衰竭处方呋塞米40mgqd，用药后出现低钾血症，药师应建议以下哪些措施？A.补充氯化钾B.减少呋塞米剂量C.联合使用螺内酯D.增加饮水频率2.患者男性，72岁，因骨质疏松症处方阿仑膦酸钠片70mgqw，患者忘记服药，药师应建议以下哪些处理方法？A.立即补服一片B.下次服药时加倍剂量C.延迟一周继续按原方案服药D.咨询医生是否需调整方案3.患者女性，40岁，因甲状腺功能亢进处方甲巯咪唑10mgbid，患者自述“心悸减轻但仍出汗”，药师应建议以下哪些检查？A.甲状腺激素水平（T3、T4）B.甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）C.心电图D.肝功能4.患者男性，58岁，因2型糖尿病合并肾病，处方胰岛素泵+二甲双胍，近期HbA1c控制不佳，药师应建议以下哪些原因分析？A.餐后高血糖B.胰岛素剂量不足C.肾功能下降导致药物清除减慢D.运动量不足5.患者女性，50岁，因抑郁症处方艾司西酞普兰10mgqd，用药2周后出现焦虑加重，药师应建议以下哪些处理？A.减少剂量至5mgqdB.联合使用苯二氮䓬类药物C.延长给药间隔D.检查药物相互作用（如合并饮酒）6.患者男性，65岁，因慢性肾衰竭（CKD4期）处方左旋多巴治疗帕金森病，患者自述“疗效下降”，药师应建议以下哪些原因分析？A.药物吸收不良B.肾功能下降导致药物清除减慢C.出现运动并发症D.需要调整剂量7.患者女性，45岁，因急性胰腺炎处方生长抑素类似物奥曲肽，药师应提醒以下哪些注意事项？A.可能导致胆汁淤积B.可能引起血糖波动C.需要监测肝功能D.应避免与阿片类药物合用8.患者男性，70岁，因脑卒中后遗症服用多种药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、华法林，药师发现INR波动较大，应建议以下哪些原因分析？A.饮食影响（如高维生素K摄入）B.药物相互作用（如抗酸药）C.肝功能下降D.患者依从性差9.患者女性，60岁，因类风湿关节炎处方甲氨蝶呤，用药后出现口腔溃疡，药师应建议以下哪些处理？A.减少甲氨蝶呤剂量B.联合使用叶酸C.局部使用溃疡贴D.延长给药间隔10.患者男性，55岁，因慢性阻塞性肺疾病处方茶碱类药物，药师应提醒以下哪些安全注意事项？A.监测血药浓度B.避免与西咪替丁合用C.注意消化道反应D.避免吸烟三、简答题（每题5分，共5题）1.患者男性，68岁，因心力衰竭处方螺内酯25mgqd，药师发现患者同时服用阿司匹林和依那普利，应如何评估药物相互作用风险并建议处理措施？2.患者女性，40岁，因妊娠期糖尿病处方胰岛素治疗，药师应如何指导患者进行血糖监测和胰岛素调整？3.患者男性，75岁，因多重耐药菌感染处方替加环素，药师应如何评估患者的肾功能并建议剂量调整？4.患者女性，50岁，因骨质疏松症处方双膦酸盐类药物，药师应如何告知患者用药期间的注意事项（如食管刺激风险）？5.患者男性，60岁，因慢性肾病合并贫血处方促红细胞生成素（EPO），药师应如何监测疗效和安全性？四、案例分析题（每题15分，共2题）1.病例：患者女性，65岁，因高血压合并2型糖尿病长期服用以下药物：-氨氯地平5mgqd-二甲双胍500mgbid-阿司匹林100mgqd近1个月出现咳嗽、乏力，检查发现血常规示中性粒细胞减少（1.8×10⁹/L），肝功能示ALT升高（85U/L）。药师初步分析可能原因并建议如何调整用药方案？2.病例：患者男性，70岁，因阿尔茨海默病处方多奈哌齐5mgqd，用药1个月后出现夜间尿频、体重下降，药师应如何评估并建议处理方案？答案与解析一、单选题答案与解析1.B解析：患者存在肾功能不全，二甲双胍需根据肾功能调整剂量，而氨氯地平在高剂量时可能增加肾功能损害风险。2.A解析：美罗培南可能诱导艰难梭菌过度生长，万古霉素是治疗艰难梭菌感染的首选药物。3.D解析：非格司亭用于促进血小板生成，非升白针；地塞米松用于抗炎；知柏地黄丸为中药；重组人粒细胞集落刺激因子用于升白细胞。4.B解析：阿托伐他汀的远期获益在于稳定斑块、降低心血管事件风险，而非仅降低胆固醇。5.D解析：拉贝洛尔对胎儿相对安全，但需监测胎儿心脏功能。6.A解析：左氧氟沙星在高剂量时可能加重肾功能损害，应减少剂量。7.B解析：多奈哌齐常见夜间尿频副作用，可考虑减量或更换药物。8.C解析：骨转移性肺癌疼痛需联合非甾体抗炎药增强镇痛效果。9.C解析：需先检查血常规和肝功能排除药物不良反应。10.B解析：戈舍瑞林通过抑制促性腺激素分泌来降低雄激素水平，抑制肿瘤生长。二、多选题答案与解析1.A、B、C解析：低钾血症需补充氯化钾、减少利尿剂剂量、联合保钾利尿剂。2.A、D解析：忘记服药应立即补服，但下次仍按原方案，无需加倍剂量。3.A、B、C解析：需监测甲状腺激素、自身抗体和心电图评估治疗效果。4.A、B、C解析：餐后高血糖、胰岛素剂量不足、肾功能下降均可能导致HbA1c控制不佳。5.A、D解析：可减少剂量或检查药物相互作用（如饮酒）。6.B、C、D解析：肾功能下降、运动并发症、剂量不足均可能导致疗效下降。7.A、B、C解析：奥曲肽可能引起胆汁淤积、血糖波动、肝功能异常。8.A、B、C解析：饮食、药物相互作用、肝功能均影响华法林稳定性。9.A、B、C解析：可减少剂量、联合叶酸、局部治疗溃疡。10.A、B、C、D解析：茶碱类药物需监测血药浓度、避免药物相互作用、注意消化道反应和吸烟影响。三、简答题答案与解析1.答案：-阿司匹林可能增加螺内酯的电解质紊乱风险（如高钾血症），依那普利可能加剧肾功能损害。建议：监测电解质和肾功能，必要时调整螺内酯剂量或更换利尿剂。2.答案：-指导患者每日监测空腹血糖和餐后2小时血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，避免低血糖，定期复查HbA1c。3.答案：-替加环素需根据肾功能调整剂量，eGFR<30mL/min/1.73m²时需减量，需监测肌酐和氨基转移酶。4.答案：-告知患者避免平卧服药，服药后30分钟内不躺下，多饮水，定期检查食管黏膜。5.答案：-监测血红蛋白、网织红细胞计数，评估EPO剂量是否合适，监测血压和液体平衡。四、案例分析题答案与解析1.答案：-初步分析：-中性粒细胞减少可能由阿司匹林（药物诱导）、二甲双胍（罕见）、氨氯地平（罕见）引起；-ALT升高可能由二甲双胍（肝毒性）、氨氯地平（罕见）引起。-建议：-停用阿司