芜湖市人民医院病历书写规范化操作考核

芜湖市人民医院病历书写规范化操作考核一、单选题（共10题，每题2分，共20分）1.病历书写的基本原则不包括以下哪项？A.及时性B.真实性C.完整性D.趣味性E.规范性2.以下哪项不属于病历书写的核心要素？A.患者基本信息B.病史采集C.体格检查D.个人生活爱好E.治疗计划3.医嘱单的书写要求，以下错误的是？A.医嘱应逐项开具B.需要时须注明“遵医嘱”C.麻醉药品医嘱需双人核对D.医嘱可以手写后由他人录入E.医嘱下达时间须与病历记录一致4.以下哪项不属于病程记录的内容？A.患者病情变化B.医疗处置情况C.与患者家属的沟通记录D.个人工作总结E.下级医师请示记录5.体温单的绘制要求，以下错误的是？A.体温曲线应连续、平滑B.体温符号须按规范绘制C.交接班记录可涂改D.体温波动需标注E.手术、特殊检查需注明6.护理记录单的书写要求，以下错误的是？A.记录时间须与实际操作时间一致B.护理措施须具体、可衡量C.可以使用缩写词但需标注解释D.护理记录可由非责任护士书写E.特殊病情变化需及时记录7.以下哪项不属于手术记录单的必备内容？A.手术时间B.手术名称C.患者主诉D.手术者及助手签名E.手术费用明细8.病例讨论记录的书写要求，以下错误的是？A.讨论时间须明确B.参会人员须签名C.讨论内容须围绕患者病情D.可以使用个人主观评价代替客观分析E.讨论结论需明确记录9.以下哪项不属于出院记录的必备内容？A.出院诊断B.治疗经过C.出院指导D.个人对患者的评价E.出院日期10.病历保管要求，以下错误的是？A.病历需按年度编号归档B.病历保存期限不少于30年C.病历不得涂改、伪造D.病历可外借供他人参考E.病历保管由医务科负责二、多选题（共5题，每题3分，共15分）1.病历书写的基本要求包括哪些？A.及时性B.完整性C.准确性D.规范性E.趣味性2.病程记录的书写内容主要包括哪些？A.患者病情变化B.医疗处置情况C.会诊记录D.与患者家属的沟通E.下级医师请示与答复3.医嘱单的书写要求，以下正确的是？A.医嘱应逐项开具，不得涂改B.麻醉药品医嘱需双人核对C.需要时须注明“遵医嘱”D.医嘱录入须与医生开具一致E.医嘱可以口头下达后补记4.体温单的绘制要求，以下正确的是？A.体温曲线应连续、平滑B.体温符号须按规范绘制C.手术、特殊检查需注明D.交接班记录可涂改E.体温波动需标注5.出院记录的书写要求，以下正确的是？A.出院诊断须明确B.治疗经过须简明扼要C.出院指导须具体D.可以使用个人主观评价代替客观分析E.出院日期须与实际出院时间一致三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.病历书写可以适当使用缩写词，但需在首次使用时注明。2.病程记录可以由实习医师独立书写，无需上级医师审核。3.医嘱单的书写须与实际执行时间一致，不得提前或滞后。4.体温单的绘制可以涂改，但须在涂改处签名并注明日期。5.手术记录单的书写须在手术结束后24小时内完成。6.病例讨论记录的书写须明确记录讨论结论及参会人员签名。7.出院记录的书写须在患者出院后立即完成。8.病历保管由科室负责人直接负责，无需医务科审核。9.护理记录单的书写须与实际护理操作时间一致，不得提前或滞后。10.病历书写可以适当使用个人主观评价，但须基于客观事实。四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述病程记录的书写要求。3.简述出院记录的书写要求。五、论述题（共2题，每题10分，共20分）1.结合芜湖市人民医院的实际情况，论述病历书写规范化的重要性。2.分析病历书写中常见的问题，并提出改进措施。答案与解析一、单选题答案与解析1.D.趣味性解析：病历书写的基本原则包括及时性、真实性、完整性、规范性和客观性，趣味性不属于其中。2.D.个人生活爱好解析：病历书写的核心要素包括患者基本信息、病史采集、体格检查和治疗计划，个人生活爱好不属于核心要素。3.D.医嘱可以手写后由他人录入解析：医嘱单的书写须由医生本人完成，不得手写后由他人录入，以避免差错。4.D.个人工作总结解析：病程记录的内容包括患者病情变化、医疗处置情况、会诊记录、与患者家属的沟通记录和下级医师请示记录，个人工作总结不属于其中。5.C.交接班记录可涂改解析：体温单的绘制要求交接班记录不得涂改，须保持清晰、完整。6.D.护理记录可由非责任护士书写解析：护理记录单的书写须由责任护士完成，以确保护理记录的准确性和及时性。7.E.手术费用明细解析：手术记录单的必备内容包括手术时间、手术名称、患者主诉、手术者及助手签名，手术费用明细不属于其中。8.D.可以使用个人主观评价代替客观分析解析：病例讨论记录的书写须基于客观分析，不得使用个人主观评价代替。9.D.个人对患者的评价解析：出院记录的必备内容包括出院诊断、治疗经过、出院指导和出院日期，个人对患者的评价不属于其中。10.D.病历可外借供他人参考解析：病历保管须严格，不得外借供他人参考，以保护患者隐私。二、多选题答案与解析1.A.及时性、B.完整性、C.准确性、D.规范性解析：病历书写的基本要求包括及时性、完整性、准确性和规范性，趣味性不属于其中。2.A.患者病情变化、B.医疗处置情况、C.会诊记录、D.与患者家属的沟通、E.下级医师请示与答复解析：病程记录的书写内容涵盖患者病情变化、医疗处置情况、会诊记录、与患者家属的沟通和下级医师请示与答复。3.A.医嘱应逐项开具、B.麻醉药品医嘱需双人核对、C.需要时须注明“遵医嘱”、D.医嘱录入须与医生开具一致解析：医嘱单的书写要求包括逐项开具、麻醉药品医嘱需双人核对、注明“遵医嘱”和录入须与医生开具一致，不得口头下达后补记。4.A.体温曲线应连续、平滑、B.体温符号须按规范绘制、C.手术、特殊检查需注明、E.体温波动需标注解析：体温单的绘制要求包括体温曲线连续平滑、体温符号规范、手术或特殊检查需注明和体温波动需标注，交接班记录不得涂改。5.A.出院诊断须明确、B.治疗经过须简明扼要、C.出院指导须具体、E.出院日期须与实际出院时间一致解析：出院记录的书写要求包括出院诊断明确、治疗经过简明扼要、出院指导具体和出院日期与实际出院时间一致，不得使用个人主观评价代替客观分析。三、判断题答案与解析1.正确解析：病历书写可以适当使用缩写词，但需在首次使用时注明。2.错误解析：病程记录须由上级医师审核，实习医师书写的病程记录需经上级医师修改签字。3.正确解析：医嘱单的书写须与实际执行时间一致，不得提前或滞后。4.错误解析：体温单的绘制不得涂改，如需修改须划掉后重新书写并签名。5.正确解析：手术记录单的书写须在手术结束后24小时内完成。6.正确解析：病例讨论记录的书写须明确记录讨论结论及参会人员签名。7.正确解析：出院记录的书写须在患者出院后立即完成。8.错误解析：病历保管由医务科负责，科室负责人需配合管理。9.正确解析：护理记录单的书写须与实际护理操作时间一致，不得提前或滞后。10.错误解析：病历书写须基于客观事实，不得使用个人主观评价。四、简答题答案与解析1.简述病历书写的基本原则解析：病历书写的基本原则包括及时性、真实性、完整性、规范性和客观性。及时性要求记录须在事件发生后立即完成；真实性要求记录须基于客观事实；完整性要求记录须涵盖所有必要信息；规范性要求记录须符合医院规定；客观性要求记录须避免主观评价。2.简述病程记录的书写要求解析：病程记录的书写要求包括：记录时间须与实际操作时间一致；记录内容须围绕患者病情变化、医疗处置情况、会诊记录、与患者家属的沟通和下级医师请示与答复；记录须具体、可衡量；特殊病情变化需及时记录；须由上级医师审核签字。3.简述出院记录的书写要求解析：出院记录的书写要求包括：出院诊断须明确；治疗经过须简明扼要；出院指导须具体；出院日期须与实际出院时间一致；须由经治医师签名。五、论述题答案与解析1.结合芜湖市人民医院的实际情况，论述病历书写规范化的重要性解析：病历书写规范化是医疗质量管理的基础，对于芜湖市人民医院而言尤为重要。首先，规范化书写可提高病历的准确性和完整性，减少医疗差错，保障患者安全。其次，规范化书写便于上级医师掌握患者病情，提高诊疗效率。此外，规范化书写可满足医院管理和医保审核的要求，避免因病历问题导致的纠纷。最后，规范化书写有助于提升医院的医疗水平，增强患者信任。2.分析病历书写中常见的