升结肠横结肠恶性肿瘤的护理个案

升结肠横结肠恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，退休工人，因“反复腹痛伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2025年3月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日约半斤白酒，已戒酒3年。家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现上腹部及脐周隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，可忍受，无放射痛，与饮食、体位无明显关系。同时出现排便习惯改变，由原来的每日1次成形便变为每日2-3次稀糊状便，偶伴黏液，无便血、黑便，无里急后重感。当时未予重视，未进行特殊治疗。1周前患者腹痛症状加重，疼痛频率增加，呈持续性胀痛，程度较前明显加剧，影响夜间睡眠，排便次数增至每日4-5次，仍为稀糊状便，伴乏力、食欲减退，近1月体重下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部CT检查提示：升结肠及横结肠肠壁增厚，管腔狭窄，考虑恶性肿瘤可能，伴周围淋巴结肿大。门诊以“结肠占位性病变”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重60kg，体重x20.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠腔内未触及肿块，指套退出时无血染。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白112g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数235×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）28.6ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）85.3U/mL（正常参考值0-37U/mL），糖类抗原72-4（CA72-4）12.5U/mL（正常参考值0-6.9U/mL）。2.影像学检查：腹部CT（2025年3月14日，我院门诊）：升结肠起始部至横结肠中段肠壁不规则增厚，最厚处约1.8-，管腔狭窄，增强扫描可见明显强化，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大直径约1.2-；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧肾脏及肾上腺未见异常，腹腔及盆腔未见积液。胸部CT（2025年3月15日，我院）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影及大血管形态正常，双侧胸腔未见积液。3.内镜及病理检查：电子结肠镜（2025年3月17日，我院）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，升结肠起始部至横结肠中段可见一巨大不规则隆起型病变，表面黏膜粗糙、糜烂、溃疡形成，质脆，触之易出血，管腔狭窄，内镜无法通过。于病变处取6块组织送病理检查。病理诊断（病理号：2025-12345）：（升结肠横结肠）中分化腺癌，浸润至肠壁肌层，可见脉管癌栓，未见神经侵犯。免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67（约60%+），p53（+）。（五）病情评估与诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.升结肠横结肠中分化腺癌（T3N1M0，ⅢB期）；2.高血压病2级（很高危组）。患者目前存在的主要问题包括：持续性腹痛、排便习惯改变、乏力、食欲减退、体重下降，同时伴有焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果。营养状况评估：采用主观全面评定法（SGA），患者近1月体重下降约5kg，食欲减退，白蛋白38g/L，评为B级，存在轻度营养不良风险。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为6分，属于中度疼痛。心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS），得分为58分，属于轻度焦虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、排便次数增多有关。3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。4.知识缺乏：缺乏结肠恶性肿瘤术前准备、术后康复及化疗相关知识。5.有皮肤完整性受损的风险：与排便次数增多、粪便刺激肛周皮肤有关。6.潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、肠梗阻等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上，无营养不良加重表现。3.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握结肠恶性肿瘤术前准备、术后康复及化疗相关知识，能正确执行各项自我护理措施。5.患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损及感染发生。6.患者住院期间无出血、感染、吻合口瘘、肠梗阻等并发症发生，或并发症发生后能得到及时有效的处理。（三）护理计划制定原则以患者为中心，围绕患者的主要护理诊断，结合患者的病情特点、身体状况及心理状态，制定个体化的护理计划。护理措施应具有科学性、针对性和可行性，注重生理护理与心理护理相结合，术前护理与术后护理相结合，治疗护理与康复指导相结合。同时，加强与医生、营养师、心理咨询师等多学科团队的沟通与协作，为患者提供全面、优质的护理服务。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理遵医嘱给予患者口服止痛药，初始给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后密切观察患者疼痛缓解情况。患者用药后2小时疼痛NRS评分降至4分，效果不佳，遵医嘱调整为盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h。用药期间加强观察药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕、便秘等，患者未出现明显不良反应。同时，采用非药物止痛方法，如放松训练、深呼吸指导、听舒缓音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、疼痛性质、持续时间及止痛效果，及时调整止痛方案。经过3天的护理干预，患者疼痛NRS评分稳定在2-3分。2.营养支持护理与营养师共同评估患者营养状况，制定个性化的营养支持方案。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤、蛋羹、果汁等，少食多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml。同时，遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）50gpotid，用温开水冲调后服用，以补充营养。密切观察患者进食情况及有无腹胀、腹泻等不适，患者进食后无明显不适。定期监测患者体重、血常规、血生化等指标，评估营养支持效果。经过1周的营养支持，患者体重增至61.5kg，血红蛋白升至118g/L，白蛋白升至39.5g/L，营养状况有所改善。3.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因。向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案（包括手术方式、术后恢复过程及化疗的必要性）及预后情况，用通俗易懂的语言解答患者及家属的疑问，消除其认知误区。介绍科室成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。请心理咨询师进行会诊，对患者进行专业的心理疏导。经过护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能积极配合各项检查与治疗。4.肠道准备护理术前3天开始进行肠道准备，遵医嘱给予患者口服甲硝唑片0.4gpotid，庆大霉素注射液8万Upotid，以抑制肠道细菌。同时，给予低渣饮食，避免食用粗纤维食物。术前2天改为流质饮食，术前1天下午14:00开始口服聚乙二醇电解质散溶液进行肠道清洁，首次服用1000ml，以后每30分钟服用500ml，直至排出大便为清水样。密切观察患者排便情况及有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不良反应，患者在服用过程中出现轻微腹胀，给予腹部按摩、适当走动后缓解，顺利完成肠道清洁，排出大便为清水样。术前晚22:00后禁食禁水，术前留置胃管及导尿管。5.术前健康教育与准备向患者及家属讲解术前各项准备的目的、方法及注意事项，如禁食禁水、留置胃管及导尿管的配合要点等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染，具体方法为：取坐位或半卧位，双手放在腹部，用鼻深吸气，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气，同时收缩腹部肌肉，反复练习；有效咳嗽时，先深呼吸3-4次，在最后一次深呼吸后屏气2-3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。指导患者进行床上翻身、四肢活动训练，预防术后压疮及深静脉血栓形成。术前完善各项检查，确保手术安全。（二）术后护理1.生命体征监测患者于2025年3月22日在全麻下行“腹腔镜辅助升结肠横结肠癌根治术”，手术历时2.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房，带回胃管、导尿管、腹腔引流管各1根。术后给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时监测1次，4小时后改为每2小时监测1次。患者术后体温波动在36.5-37.8℃，脉搏75-90次/分，呼吸18-22次/分，血压125-140/75-85mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，及时发现异常情况并报告医生处理。2.引流管护理妥善固定胃管、导尿管、腹腔引流管，标明各引流管的名称、留置日期，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。胃管引流液术后当天为墨绿色胃液，量约300ml，术后第2天逐渐转为淡黄色，量逐渐减少，术后第4天拔除胃管。导尿管引流液为淡黄色清亮液体，每日尿量约1500-2000ml，术后第3天拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿潴留。腹腔引流管术后当天引流液为淡红色血性液体，量约200ml，术后第2天转为淡血性液体，量约100ml，术后第3天转为淡黄色清亮液体，量约50ml，术后第5天拔除腹腔引流管。在引流管护理过程中，严格执行无菌操作，更换引流袋时戴无菌手套，防止感染。3.切口护理观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛等感染迹象。术后切口敷料保持清洁干燥，若有渗血、渗液及时更换。遵医嘱给予切口换药，术后第1天换药时见切口敷料干燥，无渗血渗液，切口边缘整齐，无红肿。术后第3天再次换药，切口愈合良好，无异常。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止切口裂开。4.疼痛护理术后患者因手术创伤出现切口疼痛，采用NRS评分法评估疼痛程度，术后6小时疼痛评分为7分。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），药物为盐酸吗啡注射液50mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。密切观察患者疼痛缓解情况及镇痛药物不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒等。患者使用PCIA后疼痛评分逐渐降至3分以下，未出现明显不良反应。术后第2天停用PCIA，改为口服盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h，术后第4天改为布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，术后第6天疼痛基本缓解，停用止痛药。5.饮食护理术后禁食禁水，待胃肠功能恢复、肛门排气后开始进食。术后第4天患者肛门排气，拔除胃管，给予少量温开水口服，观察有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适。患者无不适，术后第5天给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日4-5次。术后第6天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，逐渐增加食量。术后第8天改为软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等，少食多餐，避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物。密切观察患者进食后的反应，患者进食后无腹胀、腹泻等不适，食欲逐渐恢复。6.活动护理术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓形成、肺部感染等并发症。术后6小时协助患者取半卧位，在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节，按摩下肢肌肉。术后第1天协助患者在床上坐起，床边站立，逐渐在病房内行走，初始行走距离为10-20米，每日2-3次，逐渐增加行走距离和时间。术后第3天患者能自行在病房内行走50-100米，术后第5天能在病区内行走200-300米。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、心慌等不适，如有异常及时停止活动并休息。7.并发症的观察与护理（1）出血：密切观察患者生命体征、切口敷料、引流液颜色性质量及有无呕血、黑便等情况。术后当天腹腔引流液为淡红色血性液体，量约200ml，之后逐渐减少，颜色变淡，未出现活动性出血迹象。（2）感染：监测患者体温变化，观察切口、肺部、泌尿系统有无感染迹象。术后患者体温波动在36.5-37.8℃，考虑为术后吸收热，遵医嘱给予物理降温，体温逐渐恢复正常。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，协助排痰，预防肺部感染。保持导尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，预防泌尿系统感染。（3）吻合口瘘：密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液异常等情况。术后患者未出现剧烈腹痛、高热等症状，腹腔引流液逐渐减少，颜色清亮，未发生吻合口瘘。（4）肠梗阻：观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。术后患者胃肠功能恢复良好，肛门排气排便正常，未发生肠梗阻。（三）化疗期间护理患者术后病理提示为升结肠横结肠中分化腺癌，浸润至肠壁肌层，可见脉管癌栓，伴周围淋巴结转移（2/12），分期为T3N1M0，ⅢB期。术后恢复良好，于2025年4月10日开始行术后辅助化疗，化疗方案为XELOX方案（ka培他滨+奥沙利铂）。1.化疗前护理化疗前向患者及家属详细讲解化疗方案、化疗药物的作用、常见不良反应及应对措施，消除患者的恐惧心理，取得患者的配合。完善血常规、肝肾功能、心电图等检查，确保患者身体状况符合化疗要求。准备好化疗所需的药物及急救物品，如止吐药、抗过敏药等。2.化疗药物输注护理奥沙利铂为细胞毒性药物，输注时严格遵守操作规程，选择粗直、弹性好的静脉进行穿刺，采用静脉留置针或PICC置管，避免药物外渗。输注过程中密切观察患者有无*局部疼痛、肿胀、皮肤颜色改变等药物外渗迹象，如有异常立即停止输注，给予*局部冷敷、封闭等处理。ka培他滨为口服化疗药物，指导患者正确服用方法，于餐后30分钟服用，整片吞服，避免咀嚼或掰开。3.化疗不良反应的观察与护理（1）恶心呕吐：为化疗常见不良反应，遵医嘱化疗前30分钟给予盐酸昂丹司琼注射液8mgiv，化疗后继续给予盐酸昂丹司琼片4mgpobid，连用3天。患者化疗期间出现轻微恶心，无呕吐，给予清淡易消化饮食，少食多餐，症状逐渐缓解。（2）骨髓抑制：定期监测血常规，观察患者有无乏力、头晕、面色苍白、出血等症状。化疗后第7天复查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，血红蛋白115g/L，血小板计数200×10⁹/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液75μgihqd，连用3天。化疗后第10天复查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，恢复正常。（3）神经毒性：奥沙利铂可引起周围神经毒性，表现为手足麻木、感觉异常等。指导患者注意保暖，避免接触冷水、冷物，穿宽松保暖的衣物，戴手套、袜子。化疗期间患者出现轻微手足麻木，给予维生素B12注射液0.5mgimqd，症状逐渐减轻。（4）腹泻：ka培他滨可引起腹泻，密切观察患者排便情况，如出现腹泻及时报告医生。患者化疗期间未出现明显腹泻。（5）口腔黏膜炎：观察患者口腔黏膜有无红肿、溃疡、疼痛等情况，指导患者保持口腔清洁，饭后用温开水漱口，使用软毛牙刷刷牙。患者未出现口腔黏膜炎。4.营养支持与心理护理化疗期间患者可能出现食欲减退、恶心等症状，影响营养摄入。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，根据患者口味调整饮食种类，鼓励患者少食多餐。对于食欲明显减退的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。同时，加强心理护理，关心患者的感受，鼓励患者积极面对化疗不良反应，增强战胜疾病的信心。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.疼痛管理个体化：根据患者的疼痛评分及时调整止痛方案，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.肠道准备充分：严格按照肠道准备流程进行护理，患者肠道清洁效果良好，为手术的顺利进行提供了保障。3.并发症预防到位：术后密切观察患者病情变化，加强引流管护理、切口护理、活动护理等，有效预防了出血、感染、吻合口瘘、肠梗阻等并发症的发生。4.多学科协作良好：与医生、营养师、心理咨询师等多学科团队密切沟通协作，为患者提供了全面、优质的护理服务，促进了患者的康复。（二）护理过程中存在的不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对化疗