声门上水肿的护理个案

声门上水肿的护理个案声门上水肿是耳鼻喉科常见的危急重症之一，多由感染、过敏、创伤等因素引发，因声门上区组织疏松，水肿易迅速x导致气道梗阻，严重时可危及患者生命。本文通过对1例急性喉炎继发声门上水肿患者的护理过程进行详细阐述，总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“咽痛伴声音嘶哑3天，加重伴呼吸困难1小时”于2025年8月15日19:30急诊入院。患者既往体健，无药物过敏史，无慢性疾病史，否认烟酒不良嗜好，职业为办公室职员。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时加重，伴声音嘶哑，无发热、咳嗽、咳痰等症状。自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g，每日3次）治疗2天，症状无明显缓解。1小时前患者突然感觉咽痛加剧，伴咽部异物感，随后出现呼吸困难，呈吸气性呼吸困难，伴有喉鸣音，无胸痛、咯血，遂紧急前往我院急诊就诊。急诊查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（自然空气下）。急诊喉镜检查示：喉黏膜弥漫性充血肿胀，声门上区（包括会厌、杓会厌襞）明显水肿，呈“球形”改变，声门裂变小，约3mm×5mm，声带运动尚可。急诊以“急性喉炎伴声门上水肿”收入耳鼻喉科病房。（三）入院评估1.生命体征评估：体温37.9℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min下）。患者呼吸急促，呈吸气性呼吸困难，吸气时可见“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），伴有喉鸣音。2.专科评估：患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容。咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体无肿大。间接喉镜下可见会厌舌面及喉面弥漫性充血水肿，杓会厌襞肿胀，声门上区空间明显狭窄，声门暴露欠佳，声带轻度充血，运动对称，闭合尚可。吞咽困难，饮水时出现呛咳。声音嘶哑明显，说话费力。3.实验室检查评估：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白140g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/mL。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1mmol/L。4.影像学检查评估：颈部CT平扫示：喉腔声门上区软组织增厚，密度均匀，未见明显占位性病变，喉腔狭窄，气道通畅尚可，颈部淋巴结无肿大，甲状腺未见异常。5.心理社会评估：患者因突然出现呼吸困难，担心病情严重程度，表现为焦虑、紧张，对治疗和预后存在担忧。家属陪伴在旁，情绪同样紧张，积极配合医护人员治疗。（四）病情严重程度判断根据患者的临床表现及检查结果，参照急性喉梗阻分度标准，该患者属于Ⅱ度喉梗阻：安静时亦有轻度吸气性呼吸困难、喉鸣及“三凹征”，活动后加重，但神志清楚，生命体征相对稳定。声门上水肿程度较重，若不及时干预，可能迅速x为Ⅲ度甚至Ⅳ度喉梗阻，危及生命。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有窒息的危险：与声门上水肿导致气道狭窄有关。2.急性疼痛：与喉黏膜充血肿胀有关。3.体温过高：与喉部感染有关。4.焦虑：与呼吸困难、担心病情预后有关。5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.有营养失调的风险：低于机体需要量，与吞咽困难、进食减少有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，气道通畅，无窒息发生，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者咽痛症状减轻或消失，疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法，NRS）。3.患者体温恢复至正常范围（36.3℃-37.2℃）。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗要点及自我护理方法。6.患者营养状况维持良好，无体重明显下降，水电解质平衡。（三）护理重点与优先级1.首要护理重点：保持气道通畅，预防窒息。声门上水肿x迅速，气道梗阻是最主要的死亡风险，因此需将气道管理放在首位，密切观察呼吸情况，做好紧急气管切开的准备。2.次要护理重点：控制感染、缓解疼痛、降低体温，改善患者舒适度；同时关注患者心理状态，提供心理支持，保证营养摄入。三、护理过程与干预措施（一）气道管理护理1.密切观察呼吸情况：将患者安置在单人病房，保持病室安静、空气流通，温度控制在22℃-24℃，湿度50%-60%。给予持续鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，密切监测血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次生命体征及呼吸情况。观察患者有无呼吸困难加重、“三凹征”明显、喉鸣音增强、血氧饱和度下降等情况。若患者出现呼吸频率＞30次/分、血氧饱和度＜90%、意识改变等，立即报告医生，做好紧急气管切开准备。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，头偏向一侧，以减轻喉部水肿对气道的压迫，改善通气。避免患者平卧，防止舌根后坠进一步阻塞气道。3.保持呼吸道湿润：遵医嘱给予超声雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20mL+布地奈德混悬液2mg+庆大霉素8万U，每次15-20分钟，每日4次。雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，以保证药物充分到达喉部黏膜。雾化后协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔感染。4.严格控制活动量：告知患者绝对卧床休息，减少活动，避免情绪激动和剧烈咳嗽，防止加重喉部水肿。必要时遵医嘱给予镇咳药物（如右美沙芬），避免剧烈咳嗽导致气道压力增高，加重水肿或引发喉痉挛。5.紧急抢救准备：在患者床旁备好气管切开包、喉镜、气管插管、吸引器、呼吸机等急救设备及药品，确保设备性能良好，药品在有效期内。医护人员熟练掌握气管切开及气管插管操作流程，以便在紧急情况下能迅速开展抢救。（二）感染控制护理1.遵医嘱合理使用抗生素：根据患者病情及血常规检查结果，遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，每日1次。输液过程中密切观察患者有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，一旦出现立即停止输液，报告医生进行处理。2.口腔护理：由于患者吞咽困难，口腔分泌物易残留，增加口腔感染风险。每日给予口腔护理2次，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈及舌面，保持口腔清洁湿润。指导患者在能配合的情况下，每日用温盐水漱口3-4次。3.环境管理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病房地面、床头柜、床栏等进行擦拭消毒，减少环境中的病原菌。限制探视人员，避免交叉感染。（三）疼痛与体温护理1.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者咽痛程度，记录疼痛评分。当患者疼痛评分＞4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时给予*局部冷敷，用冰袋（外包毛巾）敷于颈部前方，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻喉部黏膜充血水肿，缓解疼痛。指导患者多饮水，避免食用辛辣、刺激性食物，减少对喉部的刺激。2.体温护理：每4小时测量一次体温，观察体温变化趋势。当患者体温＞38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富部位），每次擦拭时间15-20分钟。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以促进散热和毒素排出。及时更换汗湿的衣物和床单，保持患者皮肤干燥舒适。（四）心理护理1.沟通与倾听：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予充分的理解和共情。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后情况，告知患者经过及时有效的治疗，声门上水肿通常可以治愈，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。2.提供支持与安慰：在护理过程中，给予患者关心和照顾，操作时动作轻柔、准确，增加患者的安全感。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。当患者出现呼吸困难加重时，医护人员保持冷静，迅速采取有效的干预措施，避免因医护人员的紧张情绪影响患者。3.分散注意力：在患者病情允许的情况下，指导患者进行一些放松训练，如深呼吸、缓慢呼气等，或让患者听一些舒缓的音乐，分散注意力，缓解焦虑情绪。（五）营养与饮食护理1.饮食指导：根据患者吞咽困难的程度，给予流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、藕粉、烂面条等，食物温度宜温凉，避免过烫或过凉刺激喉部黏膜。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免快速进食或进食时说话，防止发生呛咳。2.营养评估：每日评估患者的进食量，观察患者有无体重下降、乏力等营养不足的表现。定期监测血常规、电解质等指标，了解患者的营养状况和水电解质平衡情况。3.营养支持：若患者吞咽困难严重，进食量明显减少，无法满足机体营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，以保证患者的能量和营养摄入，维持水电解质平衡。（六）病情观察与记录1.密切观察病情变化：除监测生命体征、呼吸情况外，还需观察患者咽痛、声音嘶哑的程度变化，吞咽功能恢复情况，以及有无咳嗽、咳痰、咯血等症状。观察患者的意识状态、精神状况，及时发现病情变化。2.实验室及影像学检查监测：遵医嘱及时复查血常规、CRP、PCT等炎症指标，了解感染控制情况。根据患者病情恢复情况，复查喉镜检查，观察声门上水肿的消退情况。记录检查结果，与入院时进行对比，评估治疗效果。3.护理记录：严格按照护理文书书写规范，及时、准确、客观地记录患者的病情变化、护理措施及效果。包括生命体征、血氧饱和度、疼痛评分、体温变化、进食情况、治疗执行情况、患者的主诉及反应等。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解声门上水肿的常见病因、临床表现、治疗方法及潜在风险，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者受凉、劳累、辛辣饮食、烟酒刺激等是诱发因素，指导患者在日常生活中注意避免。2.用药指导：向患者及家属说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。告知患者口服抗生素需完成疗程，即使症状缓解也不可提前停药，以防止感染复发或产生耐药性。3.自我护理指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。饮食宜清淡、易消化，多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，避免食用辛辣、刺激性食物。保持口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口。避免大声说话或长时间用嗓，让声带得到充分休息。4.出院指导：告知患者出院后若出现咽痛、声音嘶哑加重、呼吸困难等症状，应立即前往医院就诊，不可延误病情。指导患者定期复查喉镜，了解喉部黏膜恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理效果评价经过5天的积极治疗和精心护理，患者病情得到明显改善。具体表现为：1.气道通畅：患者呼吸困难症状完全缓解，“三凹征”消失，喉鸣音消失，呼吸平稳，呼吸频率维持在18-20次/分，血氧饱和度持续在98%-100%（自然空气下）。出院前喉镜检查示：声门上区水肿明显消退，会厌及杓会厌襞充血肿胀减轻，声门裂恢复正常大小（约8mm×10mm）。2.疼痛缓解：患者咽痛症状消失，疼痛评分持续为0分。3.体温正常：入院后第3天患者体温恢复至正常范围，后续未再出现发热。4.焦虑缓解：患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病预后充满信心。5.知识掌握：患者及家属能准确说出疾病的病因、治疗方法及自我护理要点，掌握了用药注意事项。6.营养良好：患者吞咽功能恢复正常，进食量逐渐增加，能正常进食普食，体重无明显变化，水电解质平衡。患者于2025年8月20日治愈出院，出院时无明显不适症状。（二）护理过程中的亮点1.气道管理及时到位：入院后立即将气道管理作为首要护理重点，密切观察呼吸及血氧饱和度变化，做好紧急抢救准备，为患者的安全提供了有力保障。超声雾化吸入治疗能有效减轻喉部水肿，缓解气道梗阻症状，护理过程中严格按照医嘱执行雾化治疗，并指导患者正确配合，确保了治疗效果。2.疼痛与体温护理个性化：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分结果及时给予药物止痛和*局部冷敷，有效缓解了患者的咽痛症状。体温监测及时，物理降温和药物降温措施得当，患者体温迅速恢复正常。3.心理护理贴心周到：充分关注患者的心理状态，通过沟通、倾听、提供支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。家属的积极参与也为患者的康复提供了良好的情感支持。4.健康宣教全面细致：从疾病知识、用药指导、自我护理到出院指导，健康宣教内容全面，方式通俗易懂，患者及家属能够较好地掌握相关知识，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（三）护理过程中存在的不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然密切监测了呼吸和血氧饱和度，但对患者吞咽困难的程度评估不够细致，未能及时发现患者饮水时呛咳的频率和程度变化，直至入院后第二天才根据患者主诉调整了饮食方案。2.急救设备的检查与演练不够频繁：虽然在患者床旁备好了解救设备，但在护理过程中，对急救设备的性能检查仅在入院时进行了一次，未做到每日定期检查。同时，科室内部针对声门上水肿患者的急救演练频率较低，医护人员之间的配合默契度有待进一步提高。3.营养评估的客观性不足：在对患者进行营养评估时，主要依靠患者的主观进食量描述和体重变化，缺乏更客观的评估指标，如血清白蛋白、前白蛋白等，可能导致对患者营养状况的评估不够准确。4.健康宣教的方式较为单一：健康宣教主要以口头讲解为主，缺乏图文资料或视频等更直观的宣教方式，可能导致部分知识患者及家属理解和记忆不够深刻。（四）护理改进措施1.加强病情观察的细致性：制定声门上水肿患者病情观察记录表，除记录生命体征、呼吸情况外，增加吞咽困难程度、呛咳频率、声音嘶哑程度等评估项目，每小