癌性胸膜炎护理个案

癌性胸膜炎护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，62岁，退休教师，因“反复咳嗽、胸闷2月余，加重伴气促1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，伴活动后胸闷，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，夜间平卧时胸闷明显，需高枕卧位，偶有右侧胸痛，呈针刺样，深呼吸时加重，无发热、咯血。为求进一步诊治来院，门诊胸部CT提示“右肺下叶占位性病变，伴右侧大量胸腔积液”，以“胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者既往有高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲体健，子女均健康。（二）现病史与病情发展患者入院前2月出现干咳、活动后胸闷，未就诊。1周前胸闷加重，夜间不能平卧，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，自行服用“止咳糖浆”无效。入院当日门诊行胸部超声检查示：右侧胸腔可见深约8.5-液性暗区，透声差。行胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色浑浊胸水约300ml，送检胸水常规、生化及病理。胸水常规示：白细胞计数1200×10⁶/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，间皮细胞5%；胸水生化：总蛋白52g/L，白蛋白30g/L，乳酸脱氢酶350U/L，腺苷脱氨酶25U/L；胸水病理检查找到腺癌细胞。进一步行胸部增强CT示：右肺下叶见一大小约3.5-×4.0-软组织肿块，边界不清，可见毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，右侧胸膜广泛增厚，可见结节状突起，右侧胸腔大量积液，纵隔内未见明显肿大淋巴结。头颅MRI及腹部超声检查未见远处转移。结合病史、体征及辅助检查，诊断为“右肺腺癌IV期（T2bN0M1a，胸膜转移）伴癌性胸膜炎”。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇无发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社会评估患者得知自己患有肺癌晚期后，情绪低落，焦虑不安，常独自流泪，担心治疗效果及预后，害怕给家人增加负担。与家属沟通了解到，患者平时性格开朗，退休后积极参加社区活动，家庭关系和睦，子女均在本地工作，能给予较好的照顾和支持。但患者对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，认为癌症晚期无法治疗，产生绝望心理。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与右侧大量胸腔积液压迫肺组织，肺通气功能下降有关。2.疼痛与胸膜转移灶刺激、胸腔穿刺抽液术后创伤有关。3.焦虑与疾病诊断（肺癌晚期）、担心治疗效果及预后有关。4.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。5.有感染的危险与胸腔穿刺操作、机体抵抗力下降有关。6.知识缺乏与对癌性胸膜炎疾病知识、治疗方案及护理措施不了解有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员及家属沟通，积极配合治疗。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平维持在35g/L以上。5.患者住院期间无肺部感染、胸腔感染等并发症发生。6.患者及家属掌握癌性胸膜炎的疾病知识、治疗方案及自我护理要点。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理：①给予半坐卧位或端坐位，利于呼吸；②持续低流量吸氧，2-3L/min，监测血氧饱和度变化；③遵医嘱行胸腔穿刺引流术，观察引流液的颜色、性质和量；④监测呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度；⑤鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入。2.疼痛的护理：①评估疼痛程度，使用数字疼痛评分法（NRS）每日评估3次；②遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应；③指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛；④避免剧烈咳嗽、深呼吸等加重疼痛的因素。3.焦虑的护理：①主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持；②向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗成功案例，增强治疗信心；③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。4.营养失调的护理：①评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；②给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；③少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；④遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等；⑤每周监测体重、血清白蛋白水平。5.有感染危险的护理：①严格执行无菌操作，尤其是胸腔穿刺引流术前后；②保持胸腔引流管通畅，定期更换引流袋，观察引流口有无红肿、渗液；③监测体温变化，每日测体温4次；④鼓励患者多饮水，保持口腔清洁；⑤遵医嘱使用抗生素预防感染。6.知识缺乏的护理：①采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍癌性胸膜炎的病因、临床表现、治疗方法及预后；②指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应；③讲解胸腔穿刺引流术的目的、过程及注意事项；④指导患者自我护理要点，如休息、饮食、活动等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（3月10日-3月12日）患者入院时呼吸困难明显，呼吸24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。立即给予半坐卧位，持续低流量吸氧2L/min，血氧饱和度升至95%。遵医嘱完善相关检查，如血常规、生化、肿瘤标志物、胸部CT等。3月11日上午行胸腔穿刺引流术，术前向患者及家属详细解释手术目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪。术中密切观察患者生命体征，患者出现轻微头晕、恶心，立即停止操作，让患者平卧休息，片刻后症状缓解，继续完成操作，共引流淡黄色浑浊胸水800ml，术毕压迫穿刺点5分钟，用无菌纱布覆盖，固定好引流管，连接引流袋。术后监测生命体征平稳，呼吸20次/分，血氧饱和度96%。患者主诉右侧胸痛，NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至3分。心理护理方面，患者情绪低落，不愿与人交流。责任护士主动与患者谈心，耐心倾听其内心感受，向其介绍科室医护人员的技术水平及治疗成功案例，告知患者虽然疾病处于晚期，但通过积极治疗可以缓解症状、提高生活质量。家属也表示会全力支持患者治疗，患者情绪逐渐稳定，开始主动询问治疗相关问题。营养护理方面，患者食欲差，每日进食量约300g。责任护士与营养师共同制定饮食计划，给予清淡易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等，少食多餐。遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸250ml，每日1次。（二）治疗期间护理干预（3月13日-3月25日）3月13日胸水病理结果回报找到腺癌细胞，明确诊断后，医生制定化疗方案：培美曲塞联合顺铂化疗，同时给予胸腔内注射顺铂40mg控制胸水。3月14日开始第一次化疗，化疗前遵医嘱给予地塞米松、苯海拉明预防过敏反应，给予格拉司琼预防恶心呕吐。化疗过程中患者出现轻微恶心，无呕吐，给予心理安慰，告知其为药物常见反应，鼓励患者少量多次饮水。胸腔引流管护理方面，每日更换引流袋，观察引流液颜色、性质和量。3月13日引流液约200ml，淡黄色浑浊；3月14日引流液约150ml，颜色较前变浅；3月15日引流液约100ml，遵医嘱夹闭引流管，观察24小时无不适，3月16日拔除胸腔引流管，拔管后观察穿刺点无红肿、渗液。疼痛护理方面，患者化疗期间仍有右侧胸痛，NRS评分2-3分，遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊口服，疼痛控制良好。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法，进一步缓解疼痛。营养护理方面，患者化疗后食欲有所改善，每日进食量约500g。责任护士指导患者进食高热量、高蛋白饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、瘦肉汤等，每日加餐2次，如牛奶、水果。3月20日复查血清白蛋白32g/L，较入院时（29g/L）有所升高，体重52.5kg，较入院时增加0.5kg。感染预防方面，每日监测体温36.5-37.2℃，无发热。保持口腔清洁，每日协助患者漱口3次。胸腔穿刺引流口愈合良好，无感染迹象。知识宣教方面，向患者及家属详细介绍化疗药物的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者化疗期间可能出现脱发、乏力等，让其做好心理准备。指导患者正确服用降压药，监测血压变化，患者血压控制在130-135/80-85mmHg。（三）病情稳定期护理干预（3月26日-4月5日）患者第一次化疗结束后，病情稳定，呼吸困难症状明显缓解，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。右侧胸痛基本消失，NRS评分0-1分。精神状态良好，能主动参与病房活动，与其他患者交流。营养护理方面，患者食欲良好，每日进食量约700g，体重53.5kg，血清白蛋白35g/L，达到护理目标。责任护士鼓励患者继续保持良好的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜水果，保证营养均衡。活动指导方面，根据患者体力情况，制定活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、行走。每日协助患者活动2-3次，每次15-20分钟，避免过度劳累。心理护理方面，患者情绪乐观，主动向医护人员反馈病情变化，对治疗充满信心。家属也对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心照顾。出院指导准备方面，向患者及家属介绍出院后的注意事项，如休息、饮食、活动、用药、复查等。告知患者出院后每周复查血常规、肝肾功能，每2周复查胸部超声，观察胸水情况，4周后返院进行第二次化疗。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期26天的精心护理，患者的护理目标基本达成。呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在16-18次/分，血氧饱和度稳定在95%以上；疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下；焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理；营养状况改善，体重增加1.5kg，血清白蛋白升至35g/L；住院期间无感染等并发症发生；患者及家属掌握了癌性胸膜炎的疾病知识、治疗方案及自我护理要点，为出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度和广度不足：虽然向患者及家属进行了疾病知识和护理措施的宣教，但对于化疗期间的自我观察要点、常见不良反应的应对方法等讲解不够详细，导致患者在出现轻微乏力、脱发时仍有担忧。2.疼痛评估的频次和准确性有待提高：在患者化疗初期，由于工作繁忙，对疼痛的评估频次未达到每日3次，偶尔出现评估延迟的情况，可能影响疼痛护理的及时性。3.营养护理的个性化程度不够：虽然制定了饮食计划，但未能根据患者的口味和饮食习惯及时调整，导致患者在入院初期食欲改善不明显。（三）改进措施与展望1.加强健康教育的针对性和系统性：制定详细的健康教育计划，分阶段、分主题向患者及家属进行宣教，包括疾病知识、治疗方案、药物不良反应应对、自我护理技巧等。采用问答式、示范式等多种教学方法，提高患者及家属的学习兴趣和掌握程度。建立健康教育当案，定期评估患者的知识掌握情况，及时补充宣教内容。2.规范疼痛评估流程：将疼痛评估纳入日常护理工作的重点内容，严格按照每日3次的频次进行评估，对于疼痛评分≥4分的患者，增加评估频次至每2小时1次。使用标准化的疼痛评估工具，确保评估结果的准确性，及时根据评估结果调整止痛方案。3.优化营养护理方案：在制定饮食计划时，充分考虑患